Операция торека—добромыслова - хирургия рака пищевода

Операция Торека—Добромыслова с отсроченным восстановлением пищеводаНепосредственные результаты резекции пищевода при раке его с одномоментным наложением внутригрудных анастомозов с одним из органов брюшной полости, к сожалению, не всегда дают удовлетворение. Летальность при этих операциях, особенно при высоких локализациях рака, по литературным данным и нашим наблюдениям,, колеблется между 35 и 45%, несмотря на напряженную работу хирургов всех стран и создание новых методик, наложения одномоментных пищеводных анастомозов.
Между тем операция экстирпации пищевода с образованием пищеводной стомы под ключицей и наложением гастростомы в практике тех же хирургов дает от 6 до 14% смертности (В. И. Попов, Sweet и др.). Однако эти: больные длительное время принуждены испытывать серьезные неудобства, связанные с отсутствием пищевода и наличием пищеводной и желудочной стом. Замещение пищевода тем или иным способом возможно у них лишь спустя 2 — 3 и более месяцев, когда воспалительные явления, вызванные внутримедиастинальным вмешательством, ликвидируются.
Тем не менее сравнительно небольшая смертность после операции Терека— Добромыслова стала причиной того, что многие отечественные и зарубежные авторы являются сторонниками двухмоментных операций при раке пищевода. Они не всегда учитывают, что при осложнениях с формированием нового пищевода создание его затягивается иногда на многие месяцы. Вследствие этого большое число больных, успешно перенесших операцию Торека—Добромыслова, умирают значительно1 раньше, чем удается создать новый пищевод. По Nakajama 30% больных, перенесших операцию Торека — Добромыслова, умирают до истечения 6 месяцев после операции.
Операции создания предгрудинного пищевода часто дают осложнения в виде высоких свищей, сужений, затруднений при прохождении густой пищи. Такие больные вынуждены принимать преимущественно протертую диетическую пищу. Кроме того, для больных сравнительно молодых или средних лет такие предгрудинные пищеводы антиэстетичны. Особенно это касается женщин. Нередко встречаются больные, которые согласие на операцию обусловливают созданием одномоментного внутригрудного пищевода. Создание загрудинного пищевода по Еремееву, хотя и является более прогрессивным, чем формирование предгрудинного пищевода, требует наложения анастомоза на шее, что при узкой грудной аппертуре не всегда удается. Кроме того, для замещения пищевода приходится выкраивать орган большей длины, чем обычно, а это увеличивает риск некроза верхнего отдела трансплантата и связано с реальной опасностью возникновения гнойного медиастинита.

Рис 62. Кожная надстройка для соединения пищеводной и желудочной стомы по Гаврилиу (схема),
Первым материалом, который стал использоваться для создания «пищепровода» поело резекции пищевода, была к ож а. Она была применена впервые Mikulicz (1884) для соединения фарингеальной и пищеводной стом. Bircher в 1894 г. использовал кожную трубку, выкроенную по всей длине передней грудной стенки. В дальнейшем метод Бирхера применялся многими хирургами при стенозах пищевода, главным образом на почве его ожогов.
Классическим методом создания кожного предгрудинного пищевода всеми хирургами признается метод Брайцева. Мы применяли его у больных первой серии, перенесших резекцию пищевода по Тореку—Добромыслову. У одной больной, оперированной нами в 1945 г. по поводу рака пищевода, такой пищевод удалось закончить и подключить к верхнему отделу желудка, помещенному под кожу на уровне левого соска. После нескольких мелких корригирующих кожных операций «иищепровод» удачно функционировал в течение 15 лет. Спустя 15 лет больная вновь поступила в нашу клинику по поводу затруднений в прохождении пищи. Рентгенологически выявлена опухоль внутри кожного «пищепровода». При операции вылущена опухоль, оказавшаяся атеромой. Больная жива до настоящего времени. У других больных такого эффекта мы не получили и поэтому перешли на предгрудинную пластику тонкой кишкой, используя кожную пластику только для надстроек и пластических лоскутных закрытий в случае свищей, образующихся на месте анастомоза тонкой кишки с пищеводом.
Для кожных надстроек у тех больных, у которых при предпрудинной пластике пищевода кишка или не дотягивается до пищеводной стомы, или же конец ее омертвевает я под ключицей образуются две стомы (пищеводная и кишечная), Gavriliu рекомендует брать лоскут кожи со спины, так чтобы у основания его остались бы неповрежденные шейные, надключичные и верхние лопаточные сосуды. Лоскут берется достаточной длины, чтобы им можно было свободно манипулировать при укрытии дефектов (рис. 62).
В отдельных случаях Gavriliu использовал для формирования предгрудинного пищевода два кожных лоскута на ножке — с передней стенки левой половины живота и со спины, из левой лопаточной области (рис. 63).
Мы неоднократно применяли для формирования искусственного пищевода филатовский кожный стебель. Однако формирование и подвод филатовекого стебля на переднюю грудную стенку занимают длительное время, что не имеет решающего значения при доброкачественных заболеваниях пищевода, но неприемлемо при раке, когда средний срок жизни больного после радикальной операции ограничен и требует скорейшего создания «пищепровода».
Предгрудинное перемещение желудка для анастомоза его с концом резецированного пищевода впервые осуществил Kummell в 1921 г. Позднее эту операцию производили А. Н. Бакулев (1934), Л. А. Полянцев (1951), А. А. Русанов (1959) и др.
Мы в первых сериях операций резекции пищевода но поводу рака по Тореку — Добромыслову поднимали желудок предгру дивно до уровня соска. Только у одного больного мы переместили весь желудок антеторакально и наложили анастомоз с концом пищевода. Через месяц больной умер от позднего частичного некроза стенки желудка с возникновением гнойного перитонита.
Японский хирург Nakajama имеет, по-видимому, наиболее значительный опыт предгрудинного перемещения желудка и анастомозирования его с концом пищевода,, выведенным после резекции последнего на переднюю грудную стенку ниже ключицы. В 1963 г. он сообщил о. 398 подобных операциях.
Nakajama проводит операцию в три этана. На первом этапе производят мобилизацию желудка и накладывают гастростому. На втором этапе (через 2 недели) ИЗ правостороннего доступа (выполняют резекцию пищевода. Через 6 месяцев формируют антеторакальный эзофагогастроанастомоз.

Рис. 63. Создание предгрудинного пищевода из кожи двумя трубчатыми лоскутами по Гаврилиу (схема).

Ю. Е. Березою и Е. В. Потемкина в 196,1 г. опубликовали данные о 20 оперированных таким образом больных, причем они несколько видоизменили методику, применяемую Nakajama, и осуществляют операцию одномоментно. Первый этап авторы проводят типично по Тореку из правостороннего доступа. Рану грудной клетки зашивают с оставлением дренажа. Вторым этапом производят лапаротомию и полную мобилизацию желудка с учетом необходимости дотянуть его верхний полюс до угла нижней челюсти. Копьевидными расширителями Юдина проделывают под кожей груди тоннель, в который для остановки кровотечения на 10 минут вводят большие марлевые тампоны, туго заполняя ими тоннель. В это время производят третий этап — шейную медиастинотомию и через рану на шее извлекают пищевод наружу. Из подкожного тоннеля извлекают марлевые тампоны и, осторожно потягивая сверху за нитку, прикрепленную к желудку, ,а снизу помогая рукой, протаскивают желудок через тоннель и выводят дно его в рану на шее. После этого производят резекцию пищевода и формируют пищеводно-желудочное соустье. Дно желудка фиксируют к предгрудинной фасции или мышцам шеи, несколько выше уровня анастомоза. В шейную ращу вставляют на сутки «перчаточный» дренаж. В желудок вводят через нос тонкий зонд для откачивания содержимого в течение первых 2 — 3 суток.
Из 20 оперированных больных 10 погибли. По Nakajama, смертность при этих операциях составляет около 9%. Однако он растягивает операцию на 6 месяцев, производя ее многомоментно, в то время как Ю. Е. Березов оперировал больных одномоментно. Столь высокая смертность при одномоментных операциях неудивительна. У больных раком с нарушением белкового обмена, с алиментарной дистрофией мало шансов перенести сразу три сложных и травматичных этапа операции. По-видимому, практика Nakajama, экономно расходующего силы больных, рациональнее, поэтому результаты у него юо много раз лучше.
А. А. Русанов (1962) выполнил 30 операций антеторакальной пластики желудком после резекции пищевода по поводу рака. Он, так же как Ю. Е. Березов, пришел к заключению о нецелесообразности дальнейшего использования ее в хирургии рака пищевода. Однако мы считаем, что нельзя не учитывать опыт и хорошие результаты таких операций.
Преимуществом пластики пищевода желудком или трубкой из него сравнительно с другими методами замещения резецированного пищевода является то, что при нем сохраняется желудочное пищеварение. Это очень важно для последующей жизни больных, перенесших операцию.
Пластика пищевода тонкой кишкой. Wullstein в 1904 г. первым предложил использовать тонкую кишку для антеторакальной пластики пищевода. Вскоре Тавель (щит. но Э. Н. Ванцяну) произвел эту операцию при облитерации пищевода после ожога. Оба хирурга не мобилизовали кишку с пересечением сосудов брыжейки, вследствие чего трансплантат получился коротким. Только Roux в 1907 г., перевязав несколько сосудов брыжейки, смог мобилизовать участок тонкой кишки такой длины, что свободно довел его верхний конец до шеи. В том же году П. А. Герцен осуществил на больном предгрудинное проведение мобилизованного отрезка тонкой мишки для создания искусственного пищевода.
Позднее появились сообщения Tuffier (I907, 1908), А. А. Альхаузена (1916) и др. об операциях мобилизации тонкой кишки с проведением ее антеторакально до шеи. Тем не менее в 1934 г. Ochner и Owens нашли в литературе лишь 13 подобных сообщений об эзофагоеюнопластике, у 6 больных закончившейся летально. Когда в 1944 г. С. С. Юдин опубликовал свои наблюдения о 74 больных с непроходимостью пищевода от рубцов вследствие химических ожогов, которым была произведена антеторакальная эзофагоеюнопластика, это произвело большое впечатление на хирургов разных стран. У 16 больных топкая кишка была анастомозирована с глоткой. Отличный результат получен у 11 больных.
В 1947 г. Longmajer сообщил о создании питающей ножки тонкокишечного трансплантата путем анастомозирования мезентериальной артерии тонкой кишки с внутренней грудинной артерией. В последующие годы С. С. Юдин и сотрудники, Б. А. Петров, Д. А. Арапов, П. И. Андросов, Г. Р. Хундадзе и др. детально разработали методику антеторакальной эзофагоеюнопластики и внесли в нее много нового. Отмечая большие заслуги коллектива Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, метод замещения пищевода тонкой кишкой при его непроходимости все хирурги справедливо называют методом Ру — Герцена — Юдина. Только с 1928 по 1959 г. в институте эта операция была выполнена у 800 больных, летальность составила лишь 2%.
(Вполне естественно, что после первых же успехов резекции пищевода при раке его по методу Торека—Добромыслова возник вопрос о замещении пищевода. Как известно, больная, которую оперировал Thorek, всю последующую жизнь питалась через широкую резиновую трубку, одним концом вставленную в пищеводную стому, а вторым в гастростому. Конечно, ни хирурга, ни больного не может удовлетворить такой исход.
Мы сделали несколько попыток образовать кожный предлрудинный пищевод по методу Брайцева, но быстро от него отказались и перешли на создание предгрудинного пищевода из тонкой кишки по методу Ру — Герцена— Юдина, который к тому времени широко применялся при непроходимости пищевода доброкачественной природы. Но и этот метод не удовлетворил нас, так как довести предтрудияно и подкожно тонкую кишку на достаточную высоту нам удавалось редко. Часто возникали некрозы верхнего отрезка «кишки, а изредка полный некроз кишки, хотя при перевязке брыжейки тонкой кишки мы детально соблюдали требование сохранности достаточного кровообращения. Приходилась прибегать к дополнительным операциям, кожным надставкам, закрытию свищей, а иногда к полному удалению тонкой кишки из подкожного тоннеля.
Эти неудачи, которые постигали и других хирургов, потребовали изменения ряда существенных технических деталей операции еюногастростомии — добавочной мобилизации брыжейки тонкой кишки (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе), помещения кишки в открытом канале (П. Д. Колченогое), повторной мобилизации выведенной под кожу кишки (Д. А. Арапов, Б. А. Петров), тренировки тонкой кишки путем предварительной перевязки сосудов брыжейки (Н. М. Амосов, А. А. Шалимов). П. И. Андросов и соавторы предложили проводить тонкую кишку через переднее или заднее средостение или через плевральную полость, чтобы сократить длину необходимого тоннеля (П. И. Андросов, Н. И. Еремеев, Б. А. Петров, Б. С. Розанов, А. Г. Савиных, И. Г. Скворцов и др.). Была сделана попытка создать дополнительное питание пересаживаемой тонкой кишки путем наложения соустья с внутренней грудинной артерией (П. И. Андросов, Longmajer). Следует заметить, что П. И. Андросов, впервые в СССР осуществивший такой сосудистый анастомоз, после защиты диссертации больше не сообщал в печати о его применении.
Давая оценку этим предложениям, следует учесть, что все они увеличивают риск для больного, удачно перенесшего первый этап операции. Кроме того, остается опасность TpOMi6o3a конечных сосудов трансплантата, что является основной причиной частичных некрозов конца или одного из участков кишки. По данным С. С. Юдина, при сужениях пищевода доброкачественной природы это осложнение тонкокишечной пластики при замещении пищевода встречается у 10% больных. Для правильного выкраивания тонкокишечного трансплантата большое значение имеют анатомические особенности строения брыжеечных артерий.
Существует несколько вариантов чередования аркад и радиарных сосудов в брыжейке тонкой кишки. Одни из них благоприятствуют надежному кровообращению в мобилизационном участке тонкой кишки, другие, наоборот, ухудшают его кровоснабжение, препятствуя благоприятному исходу операции. И. В. Пшеничников, который изучил этот вопрос на трупах, утверждает, что для того, чтобы достигнуть шейного отдела пищевода при антеторакальном или ретростернальном расположении кишки, требуется, чтобы длина трансплантата была не менее 35 — 50 см, что может быть достигнуто за счет пересечения 3 или 4 брыжеечных артерий. В то же время помещение тонкой кишки в заднем средостении требует длины трансплантата 23 — 28 см, для чего достаточно пересечения 2 — 3 брыжеечных артерий.
В. И. Попов и В. И. Филин провели тонкокишечную пластику у 16 больных. Довести тонкую кишку до шейной части пищевода удалось только у 4 из них. У 7 больных кишка не достигала II ребра, а у 5 других развился некроз тонкокишечного трансплантата и пришлось применить дополнительную кожную пластику.
Тем не менее П. И. Андросов расценивает этот метод как лучший, поскольку при его применении в течение 2 недель у большинства больных удается создать новый функционирующий тонкокишечный пищевод. Все еще наблюдающиеся неудачи зависят, по его мнению, от ряда причин, из которых главные: недостаточная длина мобилизованного участка тонкой кишки, невыгодное строение сосудистой сети брыжейки или тромбоз брыжеечных сосудов трансплантата с последующим некрозом стенки кишки.
В настоящее время общепринято после перевязки брыжеечных артерий внимательно изучать состояние кровообращения в трансплантате. Сразу же после перевязки и рассечения сосудов появляются цианоз и бурная перистальтика отрезка кишки, где имеется недостаточность кровообращения. Степень того и другого явления различна, поэтому необходимо, положив кишку, понаблюдать за скоростью прекращения необычной перистальтики и исчезновения цианоза. Если в течение нескольких минут цианоз и бурная перистальтика не прекращаются, сомнительный участок следует отсечь, не надеясь на то, что в дальнейшем кровообращение восстановится.

1 Наиболее надежным методом оценки состояния кровообращения трансплантата является, по-видимому, флюорометрия (Ред.).
Для оценки жизнеспособности выбранного трансплантата до перевязки и рассечения сосудов брыжейки можно временно пережать их мягкими зажимами, наблюдая за состоянием кишки. Если цианоз не исчезает, надо отказаться от попытки удлинения трансплантата. Мы лично не пользуемся этим приемом из тех соображений, что сосуды брыжейки тонкой кишки тонкостенны и интима их легко ранима, поэтому после снятия зажимов 1в сосуде может образоваться тромб. В послеоперационном периоде тромбоз может распространиться, в результате чего возникнет гангрена всего трансплантированного отрезка тонкой кишки.
Не следует рисковать и у больных, у которых тонкая кишка после ее изучения хирургом оказывается неудобной для трансплантации вследствие неудачного расположения аркад или недостаточной длины брыжейки. В этом случае надо отказаться от пластики тонкой кишкой, а использовать другую возможность замены пищевода (в частности, участок толстой кишки).
Heihzman полагает, что при пластике кишечником проблемой является не столько недостаток в артериальном притоке крови, сколько затруднения венозного от то к-а. Брыжеечные вены имеют еще более нежные стенки, чем артерии, поэтому при манипуляциях по перевязке сосудов стенки их страдают больше, чем стенки артерий, что приводит к венозному стазу в трансплантате. При даже небольшом натяжении тонкой кишки (происходит выпотевшие больших количеств геморрагической жидкости вследствие застоя крови. Эта жидкость скапливается в подкожном тоннеле и вследствие селективного давления на брыжейку и стенку кишки вызывает еще большее нарушение кровообращения. Если скапливающаяся в подкожном тоннеле жидкость но каким-либо причинам не будет быстро всасываться подкожной клетчаткой или не будет своевременно удалена, кишка может некротизироваться целиком или на отдельных участка».
Замещение пищевода толстой кишкой после резекции его по поводу рака впервые предпринято в 1911 г. Kelling и Vulliet.
Указанные авторы использовали в качестве трансплантата поперечноободочную кишку, резецировав ее от селезеночного до печеночного угла, сохранив брыжейку. Непрерывность толстой кишки была восстановлена конец в конец. Левый — селезеночный конец кишечной трубки был соединен анастомозом с передней стенкой желудка, а печеночный конец выведен под кожей на грудь, причем достиг лишь уровня соска. Через 25 дней была создана пищеводная стома и обе стомы соединены кожной трубкой. Через 15 дней больной умер. Vulliet в отличие от Kelling и Vulliet при аналогичной операции расположил кишку антиперистальтически.
В 1914 г. подобный же пищевод из толстой кишки с кожной надставкой, соединившей пищеводную стому с толстокишечной стомой па передней грудной стенке, создал Hekker и достиг успеха. В 1924 г. Roith успешно довел правую половину толстой кишки подкожно антеторакально до шейного отдела пищевода и добился выздоровления пациента с полным функциональным успехом. В 1934 г. Oschner и Owens сообщили о 20 толстокишечно-пищеводных пластиках с 4 летальными исходами. Ряд авторов описывают случаи замещения резецированного пищевода правой половиной толстой кишки, проводя ее загрудинно. Так, Iovid в 1953 г. создал искусственный пищевод из правой половины толстой кишки ребенку с атрезией пищевода. Frey в 1953 г. в эксперименте на собаках располагал правую половину толстой кишки внутриплеврально. Wutson, Gonder, Miller, Pack в 1956 г. сообщили о 7 операциях загрудинной пластики из правой половины толстой кишки у больных после ранее произведенной им резекции пищевода по поводу рака по Тореку — Добромыслову.
В 1953 г. П. И. Андросов «первые в СССР произвел антеторакальную пластику пищевода из правой половины толстой кишки у больной с резецированным по поводу рака пищеводом (рис. 64). В том же году Л. Е. Константинов продемонстрировал больного после антеторакальной пластики пищевода из поперечноободочной кишки, а В. И. Попов сделал доклад об образовании искусственного пищевода из левой половины толстой кишки, расположенной антиперистальтически. О размещении толетокишечного трансплантата загрудинно сообщил в 1955 г. Sherman. В Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосавского, по сообщению П. И. Андросова, в 1959 г. имелся значительный материал по пластике пищевода толстой кишкой (как правой, так и левой половиной), причем трансплантат располагали антеторакально, позади грудины или внутриплевларьно.
Рис. 64. Перевязка брыжеечных артерий при мобилизации слепой и восходящей кишок (схема) (по О. К. Скобелкину).

Видео: Грудной желудок (пац.Б..) мобилизация. Thoracic stomach

В 1960 г. в институте произведена внутриплевральная пластина пищевода из толстой кишки 27 больным с 2 летальными исходами.
И. М. Матяшин пользовался только правой половиной толстой кишки. В дальнейшем эта операция с успехом стала применяться в вашей клинике, а также и клиниках, возглавляемых В. Н. Шамовым, П. А. Куприяновым, Б. А. Петровым, А. Н. Мачабели и др. На XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960) операция создания искусственного пищевода из толстой кишки признана одной из лучших.
Основываясь на исследованиях И. С. Мгалоблишвили, В. И. Попов и В. И. Филин (1962) рекомендуют использовать для замещения пищевода левую половину толстой ,кишки, однако отмечают при этом ряд неприятных проявлений, связанных с антилериетальтичеоким расположением искусственного пищевода: регургитацию, отрыжку, систематическое вздутие толстой кишки.
Ю. Е. Березов применил толстокишечную пластику у 61 больного, оперированного по поводу рака (пищевода. У 5 больных он расположил кишку загрудинно, у одного — внутриплеврально- у остальных больных кишка помещалась подкожно. Последний путь он расценивает как наиболее безопасный, поскольку недостаточность пящеводно-толетокишечного анастомоза при подкожном предгрудинном его расположении быстро диагностируется и борьба с этим осложнением бывает успешной. При загрудянном расположения трансплантата трудно сразу же диагностировать подобное осложнение. Через 1—2 дня развиваются распространенный медиастинит, сепсис и наступает смерть. У 2 больных он использовал попе речи оободочаую кишку, у 12—правую половину толстой кишки, а у остальных — левую.С. А. Гаджиев сообщил о 12 операциях замещения пищевода преимущественно левой половиной толстой кишки. У всех (больных представилось возможным образовать необходимой длины трансплантат для тотальной эзофагопластики и соединить его, не опасаясь нарушения кровообращения, непосредственно с шейным отделом пищевода или глоткой. Трансплантат помещался или антеторакалыно или же загрудинно.
И. С. Мгалоблишвили располагает отдаленными наблюдениями сроком до 6 лет после операции. Он установил, что искусственный пищевод из толстой кишки функционирует, как правило, хорошо- больные свободно принимают всякую пищу, не отмечают дисфагии, сохраняют вес, трудоспособны и довольны своим состоянием.
Загрудинное размещение кишечного трансплантата для замещения резецированного пищевода в нашей стране предложено Н. И. Еремеевым (1951), а в США— Robertson (1950). Оно сочетает в себе выгоды внеплеврального доступа с относительно хорошими косметическими результатами.
K сожалению, загрудинный путь имеет я существенные недостатки. Анастомоз при нем приходится накладывать на шее, а это требует трансплантата большей длины. Помимо опасности ранения одного из плевральных заворотов, что ведет к кровоизлиянию в плевру и поступлению туда воздуха, проведенная в переднее средостение кишка может сместиться в полость плевры, что может вызвать тяжелое осложнение вплоть до некроза стенки кишки. При узкой верхней грудной аппертуре тоннель в этом месте узок и верхний конец трансплантата с трудом помещается в нем — возникает сужение, а иногда и частичный некроз кишки с образованием пищеводно-кишечного свища на шее. У одной из оперированных больной мы резецировали с целью расширить верхнее отверстие грудной клетки часть верхнего отдела грудины, но и это мероприятие положения не исправило. Осложнения при загрудинном проведении кишечного трансплантата неоднократно описывались хирургами.
Несмотря на эти недостатки, загрудинное расположение кишечного трансплантата по Еремееву, несомненно, является прогрессивным методом. Для того чтобы избежать ранения плевры, следует расслаивать переднее средостение, направляя расширитель точно по задней стенке грудины. Здесь имеется достаточно большой и широкий слой жировой клетчатки, а плевра расположена на 2 — 3 см кзади от грудины и при отслаивании сравнительно легко отходит вместе с жировой клетчаткой. В нашей клинике мы не встречались с ранением плевры, однако узость верхней аппертуры грудной клетки отмечалась неоднократно. Мы считаем, что в подобных случаях хирург должен отказаться от загрудинного метода.
А. А. Шалимов для профилактики пневмоторакса при создании загрудинного тоннеля предлагает предварительно вызывать облитерацию плевральной полости путам введения в нее 60 мл воздуха и 2 мл взвеси белой глины. Этот метод не нов. В клинике С И Спасокукоцкого мы использовали его при операциях на легких. Для облитерации плевры в нее вдували стерильный тальк. Однако, применив его -больше чем у 100 больных, мы не всегда наблюдали сплошную облитерацию и, надеясь на нее, неожиданно встречались при операции с открытой плеврой и несколькими тяжистыми сращениями, которые не предотвращали образования пневмоторакса.
Ю. Е. Березов для свободного размещения в переднем средаотании кишечного трансплантата произвел у больных срединную стернотомию. Автор отмечает, что это не удлиняет операцию и позволяет сохранить целостность плевральных листков. Кроме того, стернотомия позволяет под контролем зрения свободно расположить трансплантат в загрудинном пространстве, не опасаясь сдавления или перекруга брыжейки, отчетливо контролируя питающие кишку сосуды. А. С. Лурье в отдаленные сроки после этой операции демонстрировал нам 2 больных с прекрасной функцией замещенного кишкой пищевода.
Длительность наблюдений за больными, перенесшими замещение пищевода кишкой, расположенной в переднем средостении после продольного рассечения грудины, невелика. Количество произведенных операций составляет однозначную цифру, поэтому окончательного суждения о достоинствах и недостатках (метода высказать нельзя. Следует отметить, что почти все операции произведены после удаления пищевода по Тореку — Добромыслову по поводу рака я лишь небольшая часть по поводу доброкачественных заболеваний при непроходимости пищи по пищеводу.
После доклада П. И. Андросова в Московском хирургическом обществе и опубликования им первой работы о замещении резецированного пищевода толстой кишкой мы начали применять его методику. Первые же операции показали полную (Возможность перемещения правой половины толстой кишки с отрезком подвздошной и совершенно свободного помещения кишки на шее. Кровообращение в толстой кишке, введенной предгрудинно под кожей, было сохранено. Тем не менее ни тогда, ни в дальнейшем мы не рискнули одномоментно наложить анастомоз между (пищеводом и отрезком подвздошной кишки, а осуществляли его через 2—3 недели, только тогда, когда была уверенность в полной жизнеспособности трансплантата и отсутствии нагноения. Это было вызвано желанием предупредить образование свищей на вместе анастомоза.
Считаем излишним приводить описание методики операции замещения пищевода правой половиной толстой кишки, так как применяемая нами я другими хирургами методика (ipnc. 65) почти идентична с подробно описанной Ю. iE. Березовым и М. С. Григорьевым
По сравнению с операцией замещения пищевода тонкой кишкой замещение его правой половиной толстой кишки с терминальным отделом подвздошной имеет ряд несомненных преимуществ. Хорошее кровоснабжение этого отдела кишечника позволяет свободно провести трансплантат до необходимого уровня на шее больного без того, чтобы возникло неприятное осложнение в виде
1 Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев. Хирургия пищевода. «Медицина», 1965, стр. 227. >
Рис. 65. Изоперистальтический предгрудинный искусственный пищевод из правой половины толстой кишки.

краевого некроза кишки с неизбежным «последующим нагноением и отторжением. Наличие баугиниевой заслонки предотвращает регургитацию желудочного содержимого я развитие септического эзофагата.
Нерешенным остается вопрос о -месте наложения соустья искусственного трансплантата с желудком. Наиболее физиологичным, с нашей точки зрения, является анастомоз на передней стенке желудка, в верхнем его отделе. При наложении гаетростомы необходимо учитывать, что в дальнейшем желудок придется включать в новый пищеводно-кишечный тракт.
Не решен окончательно вопрос и о месте расположения искусственного пищевода (предгрудинно, загрудинно или внутриплеврально). В частности, П. И. Андросов (1961) предлагает плевро-жостальным путь, при котором кишка проводится через тоннель, созданный путем отслойки реберной плевры по среднеключичной линии как справа, так я слева.
Замещение пищевода левой половиной толстой кишки производилось нами в единичных случаях. Недостатком его является необходимость помещать трансплантат антипериетальтически, а отсутствие баутиниевой заслонки делает возможным возникновение [регургитации, сопровождающейся отрыжкой с каловым запахом вследствие стойкого заселения этого отрезка толстой кишки кишечной палочкой.
Если три мобилизации правой половины толстого кишечника с терминальным отделом подвздошной кишки при предварительном пережатии мягким зажимом подвздошно-толстокишечной артерии прекращается пульсация мелких артерий на подлежащем мобилизации участке кишки, приходится искать другие возможности для пластики.
Ассистент нашей клиники Л. Г. Харитонов в подобной ситуации выполнил у одной из [больных операцию замещения пищевода правой половиной паперечноободочной кишки и восходящей кишкой после отделения последней от слепой.
У больной, 3 недели назад успешно перенесшей резекцию пищевода по Тореку — Добромыслову по поводу рака, локализующегося: на задне-правой стенке пищевода на уровне бифуркации трахеи, сделан разрез по средней линии живота от мечевидного отростка вниз до пупка с обходом его справа и на 6—7 см ниже его. Произведена ревизия органов и лимфатических узлов брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии метастазов. При осмотре начального отрезка тонкой кишки выяснилось, что брыжейка его коротка из-за большого количества сращений. Произведено рассечение заднего листка брюшины справа вниз вдоль внутренней стенки восходящей толстой кишки. Обнажен артериальный ствол верхней ветви подвздошнотолстокишечной артерии. Выявлен неблагоприятный вариант кровоснабжения правой половины толстого кишечника- при временном пережатии артериального ствола возникает синюшность терминального отдела подвздошной кишки и купола слепой кишки.
При этих обстоятельствах, мобилизовав слепую и восходящую кишки, Л. Г. Харитонов пересек поперечно толстую кишку по условной линии перехода слепой кишки в восходящую, перевязал и пересек правые толстокишечную артерию и вену, затем пересек посредине поперечноободочную кишку, сохранив мезоколоп и питающие толстокишечный трансплантат сосуды. Трансплантат с ушитым приводящим концом размещен предгрудинно на 4—5 см выше пищеводной стомы. Отводящий конец трансплантата анастомозирован с передней поверхностью желудка. Затем наложен анастомоз конец в конец между оставшимся отрезком слепой кишки и поперечноободочной кишкой. Рана брюшной полости зашита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений, хотя приходилось опасаться возможного стаза в слепой кишке и связанной с этим недостаточностью швов кишечного анастомоза. Через неделю пищеводная стома была соединена конец в бок с трансплантатом.
Все сказанное о поисках наилучших методик замещения резецированного пищевода дает основание утверждать, что успехи в этом разделе хирургии пищевода далеко не адекватны усилиям, затраченным как на разработку этих методов в эксперименте, так и на применение их в клинике. Неудачи тем более обидны, если учесть, что первичную операцию — само удаление рака пищевода — большая часть больных переносит сравнительно хорошо.
По каким же путям пойдут поиски возможностей замещения пищевода? Если в настоящее время наилучшим как в смысле функциональных результатов, так и косметического эффекта является создание внутригрудного анастомоза пищевода с трубкой, выкроенной из желудка, то в дальнейшем, по-видимому, надо пытаться преодолеть барьер тканевой несовместимости и изыскать возможность гомопластики, используя трупный материал.
Аллопластика пищевода пока не дала удовлетворительных результатов. Тем не менее оставлять изыскание новых материалов не следует. В будущем, очевидно, откроются возможности создания пластических материалов, удовлетворяющих хирурга и больного.