Причины запоздалой диагностики - хирургия рака пищевода
Наиболее частые причины запоздалой диагностики
Современная медицина располагает различными методами обследования, применение которых у больных с подозрением на рак пищевода может обеспечить своевременную квалифицированную диагностику. Имеется возможность ставить диагноз не только своевременно, но и в ранних фазах болезни, что очень важно.
В настоящее время удовлетворительное решение вопроса диагностики рака пищевода в раннем периоде тормозится не столько сложностью современных диагностических методов обследования больных, сколько недостаточным опытом врачей и недостаточной оснащенностью практических учреждений современными аппаратами, позволяющими при использовании рациональных методик обеспечить точную диагностику на всех этапах контакта больного с врачом.
Вопрос о ранней диагностике рака пищевода стоит особенно остро в последнее десятилетие и в настоящее время превратился почти в самостоятельную проблему.
Показав, что современные методы диагностики рака пищевода дают вполне реальную возможность ранней диагностики, позволительно поставить вопрос о причинах большого количества больных с запоздалым диагнозом рака пищевода. Принято утверждать, что основными причинами запущенности рака внутренних органов являются:
- Поздняя обращаемость больных, небрежно относящихся к своему здоровью. Многие больные обращаются к врачу только тогда, когда симптомы рака становятся совершенно ясными.
- Длительное скрытое течение рака пищевода, недостаточность его симптоматики.
- Недостаточная онкологическая настороженность врачей общеполиклинической сети.
Все три положения при современном уровне диагностических возможностей рака внутренних органов не могут быть приняты всерьез. Необходимо критически подойти к оценке этих постулатов.
Первое утверждение заведомо преувеличено. Тщательное изучение анамнеза больных, поступающих в клинику, внимательный просмотр поликлинических карт свидетельствуют, что больные обращаются к врачам поликлиник с ранними стадиями рака пищевода или даже в стадии предрака. В этот период жалобы обычно неопределенны и не имеют специфических черт. Поверхностный осмотр больных в условиях поликлиники ведет к чрезмерно поспешному отрицанию наличия подозрения на рак. Это с удовольствием воспринимается больными, надолго их успокаивает. Ведь большинство врачей полагают, что обычное поликлиническое рентгенологическое обследование больных на рак пищевода достаточно для диагностики и является исчерпывающим. Заключение заносится в поликлиническую историю болезни и в какой-то степени оправдывает пассивность врача.
Второе положение о якобы скрытом течении рака внутренних органов в первых двух его стадиях также неоправдано. При тщательном опросе больных и повторном изучении анамнеза можно установить «мягкие» симптомы, правильная оценка которых дает возможность заподозрить рак и подвергнуть больных тщательному изучению, применив современные методики диагностики рака пищевода.
Третье положение — о недостаточной онкологической настороженности врачей — также требует пересмотра. Хотя пропаганда онкологической настороженности ведется более 20 лет, результаты ее мало удовлетворительны. Настороженность хороша и эффективна только тогда, когда у лечащих врачей поликлиник (в основном интернистов, так как первый врач, к которому приходит заболевший,— это, как правило, интернист) будут необходимые знания в области онкологии. К сожалению, основная масса врачей со студенческих лет плохо подготовлена по общей и частной онкологии, т. е. налицо недостаточная онкологическая квалификация врачей. При первых симптомах болезни пищевода врачи думают о доброкачественном заболевании, чаще всего воспалительном, и только через некоторый срок, иногда длительный, «вспоминают» о возможности злокачественного заболевания. Для того же, чтобы из массы больных своевременно выявить лиц со злокачественными заболеваниями первых стадий, построение диагноза следует начинать с авторитетного исключения во всех клинически неясных случаях злокачественного заболевания и лишь затем приступать к поискам доброкачественных и воспалительных заболеваний.
Методическая ошибка построения диагноза от доброкачественного к злокачественному усугубляется недостаточными онкологическими знаниями. Если же вначале исключить злокачественные заболевания, го врач обращается к квалифицированным специалистам или соответствующим руководствам, тем расширяет свои знания в онкологии и дифференциальной диагностике. Такой подход повлечет за собой более частую постановку диагноза рака в первых стадиях заболевания.
Значительное количество более или менее сложных диагностических методик, использование которых возможно при построении диагноза рака пищевода, ставит на очередь вопрос об индивидуализированном применении тех или иных из них для установления рака при подозрении на него в каждом конкретном случае. Следует разделять методы диагностики по принципу необходимости их применения на разных стадиях рака пищевода.
Достаточно детальное и полное исследование больного должно производиться при первом же подозрении на рак пищевода, а также на предрак. Однако настороженность не должна быть беспредметной. В основе его должно лежать тщательное изучение анамнеза обратившихся к врачу больных. Собирание и изучение анамнеза при сложных и еще неясных заболеваниях — это большое искусство, в котором врач должен всегда совершенствоваться. Правильно собранный анамнез требует трех основных качеств: знания, терпения и мышления.
Знание как общей, так и частной онкологии должно приобретаться со студенческих лет и совершенствоваться в течение всей практической деятельности врача путем накопления личного опыта, общения с другими специалистами на заседаниях и конференциях, изучения фундаментальной и периодической литературы.
Опыт хирургического лечения рака пищевода и верхнего отдела желудка с переходом на пищевод показывает, что радикальное хирургическое лечение избавляет больных от рака и дает им длительную жизнь лишь при одном непременном условии: раковая опухоль должна быть радикально оперирована тогда, когда еще нет не только явных метастазов, но и «запыленности» барьеров раковыми клетками, массивного прорастания опухоли в окружающие органы и ткани.
В начальных периодах возникновения опухоли пищевода симптоматика скудна, а современные методы исследования не всегда применяются вовремя, поскольку в это время жалобы обычно «беспорядочные», неясные, и врач невольно думает о доброкачественном заболевании. Даже наличие пока еще мягких форм дисфагии врач нередко стремится объяснить спазмом, назначает антиспазматическое лечение, дающее у большинства больных преходящий эффект, но надолго отодвигающее возможность ранней диагностики.
В анамнезе следует терпеливо искать первичные, пока еще «мягкие» симптомы. Часто больные недостаточно ориентируются в своих ощущениях, не наблюдают за собой, беспорядочно излагают анамнез. В таких случаях следует терпеливо анализировать весь комплекс жалоб, иногда через 1—2 дня вновь вернуться к анамнезу, и тогда больной более систематично изложит историю своего заболевания. В течение всего периода обследования больного в процессе осмысливания диагноза надо постоянно возвращаться к анамнезу, особенно у тех больных, у которых диагноз неясен. В процессе врачебного мышления это часто дает возможность наиболее точно провести дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными заболеваниями пищевода. Старое положение о том, что правильно собранный анамнез наполовину обеспечивает правильный диагноз, применимо и к раку пищевода.
