Предоперационная подготовка больных - хирургия рака пищевода

Предоперационная подготовка больных раком пищевода
Лечение и уход. Как только больной раком пищевода поступает в хирургический стационар, он должен безотлагательно подвергнуться дообследованию и одновременно настойчивому лечению в плане предоперационной подготовки. К сожалению, часто приходится наблюдать,, что сначала проводят ряд исследований и, только когда выяснится возможность радикальной или паллиативной операции, начинают так называемую предоперационную подготовку. Отделять лечение больного раком пищевода до операции от обследования его не следует. Дооперационное лечение должно проводиться в едином быстрой ритме с диагностическими исследованиями в течение 10—12 дней с момента поступления больного в стационар.
Предоперационная подготовка, наблюдение во время операции и послеоперационное лечение должны быть единым комплексом методически проводимого настойчивого рационального мероприятия, индивидуального для каждого больного. Лечение должно начинаться со дня поступления больного и продолжаться вплоть до выписки. После этого больной поступает на учет онкологического кабинета, где не только проводятся регистрация и учет, но и продолжается лечение оперированных больных с учетом особенностей выработанного в. стационаре плана.
Если больной поступает истощенным, то следует, не откладывая, наложить гастростому или произвести реканализацию пищевода пластмассовым протезом.
Основная масса больных раком пищевода поступает в стационары в возрасте 50 лет и старше, а многие старше 60—70 лет. В основном это больные раком IIIа и IIIЬ стадий и значительно реже II стадии. Больные с явно выраженной IV стадией ракового процесса поступают только для наложения гастростомы. В этом возрасте люди нередко страдают различными сердечнососудистыми заболеваниями. В процессе подготовки к операции специальное лечение должно проводиться им по назначению интернистов. Назначается энергичная сердечная терапия, в которую входят: вливание 40% раствора глюкозы с препаратами строфанта, инъекции стрихнина. Некоторым больным по особым показаниям назначают препараты наперстянки, высокие дозы поливитаминов, вводимых, как правило, внутримышечно.Хирург должен требовать от интерниста назначения доз, действующих достаточно сильно и быстро, так как сроки подготовки к операции у больного раком ограничены. Желательно применять препараты кумулятивного действия в расчете на их влияние в момент операции и в течении послеоперационного периода. Это так называемая интенсивная терапия.
Особое внимание должно быть обращено на лечение больных сахарным диабетом. У таких больных к моменту операции компенсация должна быть по возможности полной, так как оперативное вмешательство вызывает ацидоз и ацетонурию даже у больных, не страдающих диабетом. Еще более реальна опасность послеоперационной декомпенсации у диабетиков.
Чем длительнее срок от начала заболевания раком пищевода, чем более запущен рак, тем выраженнее н арушение обмена. Патологические продукты обмена и раковые токсины влекут за собой вначале нерезко выраженные дистрофические изменения в паренхиматозных органах. В дальнейшем параллельно упущенному времени эти изменения нарастают. Особенно страдают печень и сердечная мышца. Е. В. Печатникова расценивает понижение альбуминовых фракций на 10% как выраженное изменение в печеночных клетках. Если же наблюдается падение их на 40—50% и более, то это резкое нарушение белкового обмена, близкое к катастрофе.
У таких больных необходимо поднять уровень альбуминов крови повторными внутривенными введениями белковых препаратов, а также повторными переливаниями крови. Если же белковые препараты и кровь не повышают уровня альбуминов крови, необходимо пересмотреть вопрос о целесообразности радикальной операции.
Анемизация у больных раком пищевода расценивается как результат длительного голодания или скрытого кровотечения, а также может свидетельствовать о наличии метастазов рака в печени. В случае же угнетения кроветворной и других систем организма продуктами жизнедеятельности раковой опухоли или токсинами при распаде опухоли возникает раковая кахексия, которую следует отличать от анемизации, при которой наблюдается исхудание с характерной клинической картиной, протекающей при сохранении нормальных или даже высоких цифрах гемоглобина и полиглобулии. Сгущение крови у этих больных, возникающее вследствие недостатка тканевых жидкостей, можно выявить посредством переливания крови. При кахексии уже на следующий день после переливания количество гемоглобина и эритроцитов имеет тенденцию к снижению, иногда значительному.
Для лечения анемизации больных раком пищевода, помимо высококалорийного питания протертой и жидкой пищей, используются повторные переливания средних доз свежеконсервированной крови. Если имеется возможность, желательно проводить прямые переливания крови. Наличие выраженной кахексии и не поддающаяся лечению анемизация, за редкими исключениями, являются противопоказанием к радикальной операции.
Нарушение внешнего дыхания (параметров его) отягощает течение операции и наркоза. Исправить эти нарушения за короткий период подготовки больного к операции, конечно, невозможно. Однако знание их, учет состояния каждого легкого в отдельности (раздельная бронхоспирометрия) позволяют правильно определить объем операции и имеют решающее значение для выбора правоили левостороннего доступа к пищеводу. Подробнее мы остановимся на этом при изложении вопросов обезболивания.
В течение первого периода освоения и внедрения в практику хирургии рака пищевода, когда операции проводились нами под местным обезболиванием, мы, как правило, накладывали повторный пневмоторакс на стороне предполагаемого оперативного разреза.
Это делалось с целью «приучить больного» к внезапному вхождению воздуха в полость плевры и связанному с этим коллапсу легкого и смещению средостения. Одновременно мы опасались массивного «удара» по многочисленным иервным аппаратам висцеральной и париетальной плевры, что вызывало шок, или, как охарактеризовал его С. И. Спасокукоцкий, «медиастинальный синдром». Однако, несмотря на предварительный пневмоторакс, у некоторых больных во время операции все же возникал шок, борьба с которым была сложна. У некоторых больных из-за обширных сращений не удавалось наложить пневмоторакс. Эти больные оперировались без предварительного пневмоторакса, но операцию переносили удовлетворительно. Тем не менее, по данным В. А. Аграненко, полученным при изучении оперированных нами больных раком пищевода, компенсация дыхания и сердечно-сосудистая деятельность при предварительном наложении пневмоторакса протекают более благоприятно. Предварительное наложение пневмоторакса может помочь прогнозу компенсаторных возможностей дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а иногда дает основание отказаться от операции чресплевральным доступом
По мнению Е. А. Печатниковой, «наложение пневмоторакса перед операцией может в какой-то степени заменить метод раздельной бронхоспирометрии при обязательном биохимическом контроле за насыщением крови кислородом».
Общегигиеническая подготовка больного к операции при раке пищевода включает санацию полости рта. Должны быть удалены гнилые корни, запломбированы кариозные зубы, язык хорошо очищен от налетов, язвочек. Следует осмотреть миндалины и удалить из них гнойные пробки, а если необходимо, то произвести тонзиллэктомию по показаниям. Больные должны 2 раза в день тщательно чистить зубы антисептическими пастами и полоскать рот раствором борной кислоты (одна чайная ложка борной кислоты на стакан горячей воды). Эти мероприятия позволяют уменьшить поступление патогенной флоры полости рта к месту анастомоза как в момент самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
П олость пищевода, особенно при раке, сопровождающемся затруднением прохождения пищи, богата патогенной флорой. С целью уменьшить контагиозность ее с анастомозом как в момент операции, так и в пер-
1 В настоящее время предоперационный пневмоторакс подавляющим большинством хирургов не применяется (Ред.).
вые дни после нее, когда еще не образовался грануляционный защитный вал, с момента поступления больного в стационар следует ежедневно промывать пищевод одним из антисептических растворов. Н. Н. Приоров рекомендовал для этой цели раствор синтомицина 1:1000. Мы пользуемся щелочными растворами, а при эксфолиативном эзофагите розовым раствором марганцовокислого калия. Промывание надо произвести и перед тем, как взять больного на операционный стол.
Что касается подготовки кожи больного, то используются общепринятые в хирургии приемы. Необходимо тщательно очистить кожу, особенно на месте предполагаемого разреза: ликвидировать часто имеющиеся у истощенных больных мелкие фурункулы, петехии, расчесы, лишаи или другие заболевания кожи.
В последние годы в связи с участившимися послеоперационными эмболиями легочной артерии проведен ряд исследований, касающихся предтромботических состояний, при выраженных нарушениях белкового и водносолевого обмена, особенно отчетливо выраженных у больных раком пищевода (С. И. Бабичев, Е. А. Печатникова, И. Д. Чудновский, С. Е. Юфит, М. Д. Лапин, В. М. Панченко, и др.). Перед операцией в течение всего послеоперационного периода, начиная с первого же дня, необходимо проводить комплексное исследование как свертывающей, так и антисвертывающей систем с определением толерантности плазмы больного к гепарину, содержания фибриногена и фибринолитической активности крови. Е. А. Хватова и Г. А. Мартынкин наиболее важным критерием для решения вопроса о предтромботическом состоянии больных считают уровень фибриногена. Протромбиновый индекс, по их мнению, не показателен для суждения о состоянии свертывающей системы крови. Показатели коагулограммы надо изучать совместно с реакцией на тромботест.
Если имеются нарушения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, то совместно с интернистом и реаниматологом проводится соответствующая терапия как до, так и после операции.
Борьба с истощением и нарушением водносолевого баланса у больных раком пищевода в предоперационном периоде проводится с первого же дня поступления больного в стационар. Такие больные, как правило, поступают в той или иной степени истощения, 172 обусловленного не только самим фактом нарушения проходимости пищи, но и связанного с пониженной усвояемостью пищи, ухудшающейся по мере роста рака. Некоторые больные поступают на вид полными или даже с некоторой степенью ожирения. Это не должно дезориентировать врача, и больному своевременно следует назначить высококалорийное питание.
Задача эта легко выполнима, если проходимость пищи нарушена нерезко. Общая калорийность пищи должна составлять не менее 3500 калорий в сутки. Следует учитывать желание самого больного. В набор продуктов обязательно должно входить достаточное количество белков в виде мяса, свежей рыбы, яиц, сливок, сливочного масла, кефира, простокваши, творога со сметаной, а также овощные или фруктовые соки и протертые пюре, овощи. Сахара дается от 100 до 150 г в сутки. Полезны мясные или рыбные бульоны. Сухари даются размоченными в бульоне.
Ю. Е. Березов предостерегает от подсаливания пищи. Он считает допустимым подсаливание пищи только у тех больных, у которых содержание натрия в сыворотке крови ниже нормы. Он приводит также мнение Mayer, что -недостаточность в организме витамина С отрицательно сказывается на заживлении анастомоза и может стать причиной несостоятельности швов. С целью уменьшения дефицита этого витамина больным раком пищевода надо давать не менее 125—150 мг аскорбиновой кислоты ежесуточно. Назначают также комплекс витаминов В и витамин К.
Говоря о значении нормального водного баланса у больных раком пищевода, Ю. Е. Березов ссылается на указание Crile, что «вода должна даваться больному во всех стадиях болезни. За водным балансом надо начинать следить как можно раньше. Вода должна даваться любым путем: через рот, прямую кишку, подкожно, в сосуды в количестве 2000—4000 мл каждые 24 часа до выздоровления». Ю. Е. Березов добавляет, что введения 0,95% растворов поваренной соли он избегает, а пользуется капельными клизмами из 0,5—1 % раствора глюкозы или просто кипяченой воды. Он особенно предупреждает о необходимости избегать внутривенных капельных инфузий, так как они могут вызвать тромбофлебит, который затянет предоперационную подготовку.
Значительно труднее решается задача борьбы с истощением и обезвоженностью у больных с полным нарушением проходимости пищевода. У таких больных Ю. Е. Березов находит нужным не откладывать операцию. Он также против наложения гастростомы, так как у истощенных больных швы плохо срастаются: возникает нагноение или даже перитонит, и после наложения гастростомы большинство больных погибают. Операция в первые же дни после поступления с кормлением больного в момент ее по Спасокукоцкому иногда может быть даже радикальной, а если ее невозможно выполнить, то паллиативной, обеспечивающей питание больного. В табл. 5 указаны основные мероприятия, проводимые в иашей клинике при подготовке больного раком пищевода к операции.
Таблица 5
Схема предоперационной подготовки больных раком пищевода