Клиническое течение - хирургия рака пищевода
Особенности клинического течения рака пищевода зависят от локализации опухоли на различных уровнях пищевода, расположения опухоли на стенках его, стадии поражения. Соседство различных органов, сосудов, нервов, плевральных листков с местом возникновения опухоли также отражается на клиническом течении рака пищевода.
Опухоль пищевода может возникнуть как первичное образование и как злокачественное превращение ранее уже имевшегося в пищеводе доброкачественного патологического процесса. В последнем случае речь будет идти о малишизации. В этом случае появлению рака предшествует комплекс клинических проявлений другого заболевания пищевода. Момент малигнизации доброкачественного процесса в пищеводе неуловим, однако нарастание симптомов заболевания, ухудшение общего состояния больного всегда должно настораживать клинициста, указывая на возможность начала злокачественного превращения имевшегося ранее доброкачественного процесса. В этом случае возникает необходимость неотложного проведения рентгенологического и других методов специального исследования пищевода. Таким образом, у больных этой группы клиническому проявлению рака пищевода предшествует ряд предвестников.
У второй группы больных клиническое течение характеризуется появлением общих симптомов, указывающих на начало тяжелого заболевания (медленная анемизация, понижение примитивных эмоций, снижение, а иногда извращение аппетита, потеря веса, «беспричинный» субфебрилитет). Направленные поиски часто долгое время не могут выявить истинную причину заболевания, пока, наконец, не появляется хотя бы один специфический симптом заболевания пищевода. В начальных стадиях это чаще всего лишь нерезко выраженная дисфагия.
Проявление дисфагии также носит своеобразный характер. Вначале больные отмечают лишь икоту после приема плохо прожеванной пищи. Икота быстро прекращается, и последующие пищевые массы проходят через пищевод свободно. Наблюдается икота почти ежедневно. Позднее появляется симптом дисфагии в виде выраженной задержки пищевого комка, для прохождения которого требуется сделать глоток жидкости. Затем больной уже систематически запивает плотную пищу водой. В конце концов наступает выраженная дисфагия, и чаще всего только тогда больной подвергается рентгенологическому исследованию, выявляющему опухоль пищевода.
В третью группу входят больные со скрытым клиническим течением ранних форм рака пищевода, так называемых немых форм. У этих больных в первых двух стадиях рака не только невозможно выявить достоверные симптомы, но не возникает даже оснований заподозрить рак. Симптомы, которые могут обратить на себя внимание, появляются слишком поздно, и тогда диагноз ставится уже в стадии процесса, исключающей возможность радикального вмешательства, либо это уже симптомы поражения соседних органов или метастазов рака. К этой группе клинического течения рака пищевода следует отнести тех больных, у которых внезапно выявляются, например, симптомы пищеводно-бронхиального свища или вирховский метастаз в надключичной области, или, наконец, симптомы сдавления органов средостения и при рентгенологическом исследовании обнаруживается опухоль средостения (круглый пакет метастазов рака пищевода в средостение). Могут иметь место различного вида вариации появления метастазов рака в различных органах и тканях. Нередко метастазы вначале могут расцениваться как первичный рак, пока при детальном обследовании не будет выявлена истинная первичная его локализация — пищевод.
Формы рака без выраженной симптоматики поражения пищевода чаще всего имеют место при небольших опухолях, располагающихся на одной из стенок пищевода. Отсутствие симптомов дисфагии нередко зависит и от того, что опухолевый процесс распространяется по одной из стенок пищевода. Одновременно с ростом по периферии опухоль в центре распадается, просвет пищевода остается несуженным и пассаж пищи по нему происходит беспрепятственно.
При опухолях больших размеров, имеющих по окружности перифокальные процессы, наблюдается другой вариант клинического течения. Это перемежающиеся кратковременные приступы дисфагии, сопровождающиеся длительным периодом ее отсутствия. Иногда ремиссии между приступами дисфагии длятся до 6 ме.сяцев и больной основательно забывает о расстройстве акта глотания. Лишь повторный пароксизм дисфагии приводит его к врачу. В подобных случаях рентгенологическое исследование выявляет большую распадающуюся опухоль. Радикальное хирургическое лечение оказывается (Невыполнимым. Если радикальная операция все же удается, длительность жизни больных не превышает 6—9 месяцев и фактически является почти равной длительности жизни больных, у которых хирург вместо радикальной операции ограничивается превентивной гастростомой.
Детальное изучение клинического течения рака пищевода указывает на значительные особенности как процесса развития опухоли, так и в показаниях к операции и возможности ее радикального выполнения у больных с различной локализацией рака.
Обычное принятое топографо-анатомами деление пищевода на три отдела (шейный, внутригрудной и абдоминальный) не может удовлетворить хирургов, активно оперирующих на пищеводе. В настоящее время внутригрудной отдел пищевода в практических целях следует делить на ряд сегментов. Наиболее выдержанная, уже упоминавшаяся нами схема была предложена в 1957 г. «а Международном конгрессе хирургов Resano (см. рис. 5). По этой схеме внутригрудной отдел пищевода делится на четыре сегмента.
Клиническая картина рака наддиафрагмальной части пищевода. Наддиафрагмальный сегмент пищевода — наиболее частая локализация рака, выявляемая, по данным индивидуальных и сборных статистик, у 60% больных раком пищевода. Однако обычно к этой локализации относят и рак наддиафрагмальной части пищевода, перешедший с верхнего отдела желудка, поскольку он имеет ту же клиническую картину, что и рак нижнего отдела пищевода, а методы хирургического лечения
Их однотипны. В то же время патогистологическая характеристика рака грудного отдела пищевода, распространившегося с желудка, отлична от характеристики истинного наддиафрагмального рака пищевода. Обычно это аденокарцинома, в то время как рак пищевода всегда плоскоклеточный. Если исключить из статистики рак кардии, перешедший на грудной отдел пищевода, то рак нижнего его отдела по отношению к другим локализациям рака пищевода составляет от 13,2% (Parker, Hanna, Postleistveit) до 30—38% (В. И. Казанский, П. С. Миронов, А. И. Рудерман).
Ведущим клиническим симптомом этой локализации рака является дисфагия. Желудочной фазы с диспепсическими явлениями и общими симптомами у этой группы больных не отмечается. Болезнь, по результатам опроса больных, как правило, начинается на фоне общего здоровья и трудоспособности с дисфагией в виде внезапного затруднения проглатывания твердой пищи, чаще чувства «подавливания». За короткое время (2— 8 месяцев) симптом достигает значительной степени. Нарастание дисфагии идет быстрее, чем при раке пищевода, перешедшем с желудка. Кроме того, для рака нижнегрудного отдела пищевода, перешедшего с желудка, характерен синдром «малых признаков», предшествующий дисфагии.
У последней группы больных заболевание обычно начинается с общих или желудочных симптомов. Фаза желудочных и общих симптомов бывает различной длительности (в среднем от 5 месяцев до 1 года). Однако имеется ряд больных с еще более продолжительным желудочным анамнезом. А. И. Савицкий выделяет две фазы развития клинической картины рака пищевода, перешедшего с желудка: фазу общих симптомов, когда процесс еще не перешел на пищевод, и фазу дисфагии, совпадающую с распространением процесса на пищевод (розетку кардии). По наблюдениям А. Н. Кабанова, заболеванию до его перехода на пищевод предшествовали: ахилический гастрит — в 36,4%, хроническая язва желудка — в 16,4%, полипоз желудка — в 3,3% случаев. У 71,1% больных заболевание началось с общих и диспепсических симптомов и лишь у 28,9% сразу же с дисфагии.
Продолжительность дисфагии до поступления в клинику у основной массы больных раком нижнего отдела пищевода колебалась от 3 месяцев до 1 года. У 77,6% этих больных зарегистрирована III или даже IV стадия рака пищевода. Это явилось причиной того, что радикальную операцию удалось произвести лишь у 45% больных данной группы. У многих больных операция сопровождалась удалением соседних органов или их резекцией, т. е. была расширенной.
Изменения картины красной крови у этой группы больных характеризуются наличием гипохромной анемии у 57,6%, У остальных больных этой группы анемии не отмечено. Анемизация не всегда указывает на техническую неоперабельность опухоли. В основном она обусловлена скрытым кровотечением, доказательством чего является положительная реакция на скрытую кровь в кале. Другой причиной анемизации является распад опухоли, вызывающий интоксикацию, что отражается на картине белой крови: имеют место увеличение палочкоядерных форм лейкоцитов, иногда умеренный лейкоцитоз или, наоборот, выраженная лейкопения. РОЭ, как правило, повышена. В тяжелых случаях рака при обширном распаде опухоли отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз.
Среди больных раком нижней трети пищевода нередко встречаются больные, у которых при высоком цветном показателе гемоглобин крови составляет 80% и более, РОЭ нормальная или изредка повышенная. У этой группы больных, как правило, в кале не отмечается признаков скрытого кровотечения. Опухолевый процесс у них обычно кольцеобразно охватывает пищевод, явления дисфагии возникают рано, а следовательно, больные поступают в клинику в сравнительно ранней стадии рака. Анемия и интоксикация в этой стадии еще не успевают развиться, а затруднение проглатывания даже жидкой пищи сопровождается сгущением крови.
В клиническом течении рака пищевода этой локализации надо обращать внимание на два симптома. Первый — это высокое протромбиновое время, иногда сопровождающееся возникновением тромбофлебита. Фибриноген крови увеличен. Иногда тромбофлебит является первым симптомом болезни, косвенно указывающим на наличие у больного рака неясной локализации. В дальнейшем появляются симптомы рака нижней трети пищевода. Вторым обращающим на себя внимание симптомом может быть гипопротеинемия, которая весьма ухудшает прогноз и свидетельствует о запущенном раке нижней трети пищевода.
Видео: Лечение рака пищевода. Клинический случай.
При анализе гипопротеинемии выявляется нарушение взаимоотношений альбуминов и глобулинов. Чем больше нарушено это соотношение, тем больше оснований говорить о запущенном раке пищевода, тем хуже прогноз, даже если удается произвести радикальную операцию. Такие больные обычно гибнут в ближайшие дни или в течение 2—3 месяцев после радикальной операции. Попытки восстановить нормальное содержание белка крови безуспешны или эффект бывает незначительным. Переливание крови, сухой плазмы, различных белковых препаратов только на короткий срок позволяет выровнять уровень белка в сыворотке крови больного, но затем он опять быстро снижается до исходных цифр.Аппетит у больных раком нижнего отдела пищевода длительно сохраняется. По-видимому, это находится в прямой связи с составом желудочного сока. Ахилия у этой группы больных наблюдается редко. Обычно имеет место только некоторое снижение секреции желудочного сока, тем более выраженное, чем дальше зашел рак. В запущенных случаях, особенно рака кардии, перешедшего на грудной отдел пищевода, ахилия отмечается значительно чаще.
Нарушение аппетита, нарастающее затруднение в прохождении пищи по пищеводу ведет к падению веса больных, нарастающему исхуданию. С лица исчезает румянец, затем кожа становится бледно-серой с оливковым оттенком. Чем дальше прогрессирует рак, тем более усиливается худоба- глаза западают, блеск их меркнет, кожа шеи обвисает, на лице появляются складки, придающие выражению скорбный вид.
У этой группы больных особенно часто встречается синдром сердечных болей, похожих по характеру на стенокардию рефлекторного типа. По данным А. Г. Савиных, при раке кардии он отмечен у 28,8% больных. Еще более часто этот симптом имеет место при раке нижней трети пищевода и раке наддиафрагмального отдела, перешедшем с кардии Симптом приступообразных болей в сердце то большей, то меньшей интенсивности является более ранним, чем дисфагия. При выраженных болях в области сердца больные первые месяцы обычно трактуются как сердечные и лечатся у интернистов. Только у тех больных, у которых симптом стенокардических болей появляется одновременно с дисфагией или последняя сравнительно быстро присоединяется к болям в сердце, проводится своевременное обследование.
Это ставит перед нами задачу обязательного обследования пищевода и кардиального отдела желудка у всех больных с диагнозом стенокардии, особенно у тех из них, у которых данные электрокардиографии не выявили достаточно четких изменений в сердечной мышце. Сколько человек окажутся больны раком пищевода, сказать трудно. Однако несомненно именно в этой группе удается обнаружить больных с ранними стадиями рака нижнегрудного отдела пищевода, что может обеспечить больший успех хирургического радикального лечения.
Клиническое течение рака средней трети пищевода в основном имеет много общего с течением рака нижней его трети. У этой группы больных первым симптомом рака чаще всего бывает дисфагия или боль при глотании пищи. Общие симптомы заболевания раком внутренних органов проявляются не на I стадии рака пищевода, а лишь с ростом опухоли, в связи с кровотечениями, распадом и интоксикацией.
В начале заболевания дисфагия носит неопределенный характер, без выраженных проявлений «застревания» пищи. Чаще больные жалуются на неопределенные ощущения незначительного замедления прохождения пищи по пищеводу, имеющие тупой ноющий характер. Вскоре дисфагия и боли усиливаются. Иногда наступает острая атака дисфагии, заканчивающаяся «пищеводной» рвотой. В процессе роста опухоли и вовлечения в процесс соседних органов и тканей может меняться не только интенсивность, но и локализация болей. В частности, так называемые отраженные боли могут появляться и на правой, и на левой стороне грудной клетки.
При локализации опухоли в области бифуркации еще только при вовлечении в перифокальный процесс бронха появляется сухой кашель с тупыми болями в грудной клетке справа или слева в зависимости от того, какой бронх поражен. Мучительный приступообразный кашель, иногда с явлениями удушья, указывает на прорастание опухоли в бронх. Появление в мокроте элементов пищи указывает не только на прорастание опухоли в бронх, но и на распад ее с образованием пищеводно-бронхиального свища. Диагноз подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием.
Если опухоль среднего отдела пищевода располагается ниже бифуркации трахеи, поражая какую-либо одну стенку пищевода, то остается достаточное пространство для прохождения пищи- здоровая стенка пищевода при этом компенсаторно расширяется. У таких больных явления дисфагии, а также боль при прохождении пищи появляются поздно и нарастают медленно, а общее состояние долгое время остается вполне удовлетворительным. Очень часто при этой локализации рака наблюдавшаяся некоторое время дисфагия совершенно исчезает, а боль становится значительно меньше. Это плохой признак, свидетельствующий о распаде опухоли. Несмотря на восстановление проходимости пищи, общее состояние обычно ухудшается, отмечаются явления интоксикации, падение числа эритроцитов и гемоглобина. Содержание белка в сыворотке крови снижается до нижнего предела нормы или до степени умеренной гипопротеинемии. Падение гемоглобина объясняется оккультным кровотечением, легко определяемым при повторных исследованиях кала на скрытое кровотечение. Чем интенсивнее распад опухоли пищевода, тем большие изменения отмечаются в составе крови. Нарастает анемия, появляются патологические формы элементов крови. Наблюдается сдвиг формулы белой крови влево. РОЭ неуклонно ускоряется, иногда достигая высоких цифр. Имеет место выраженная гипопротеинемия с нарушением коэффициента альбуминов и глобулинов. Все эти симптомы указывают на наличие III, а чаще 4 стадии рака пищевода.
Несколько иное клиническое течение наблюдается при циркулярном расположении опухоли, кольцеобразно охватывающей просвет пищевода. Первым симптомом, как правило, является неожиданная атака дисфагии. Иногда она настолько неожиданна и резка, что сопровождается асфиксией, проходящей только тогда, когда пищевой комок извлекается обратно. Особенно резко выражена дисфагия у мужчин, когда, выпив несколько глотков вина, человек начинает жадно глотать плохо разжеванную закуску. После первой атаки наступает короткий промежуток благополучия. Больной, напуганный острой дисфагией, начинает хорошо разжевывать пищу, инстинктивно избегает твердой пищи, не глотает больших комков ее. Несмотря на эти предосторожности, наступает повторная атака дисфагии, а затем промежутки благополучия начинают укорачиваться. Дисфагия принимает постоянный характер, и больной вынужден запивать пищу водой, супом или молоком. Большинство больных только в этот период обращаются за врачебной помощью. При рентгенологическом исследовании устанавливается циркулярный рак средней трети пищевода большей или меньшей протяженности.
В III стадии отмечаются потеря веса и исхудание. До этого, как правило, имеют место высокий процент гемоглобина и повышенное количество эритроцитоз. Аппетит обычно повышен, однако затруднения в прохождении пищевого комка вынуждают больных принимать только мягкую, а в дальнейшем жидкую пищу. Больные этой локализацией рака пищевода обычно помногу едят сырые яйца, сливочное масло, фруктовые и ягодные соки, молоко, сметану, сливки, протертые супы. Это выравнивает калорийный состав питания. Больные обычно сами вырабатывают себе диету и охотно ее придерживаются. Эта группа больных редко доживает до IV стадии рака. Те из них, кому не была произведена радикальная операция, погибают значительно раньше.
Темп развития опухоли среднего отдела пищевода находится в прямой зависимости от возраста. У молодых субъектов опухоль развивается быстро, у пожилых же, особенно после 60 лет, замедленно, так что даже при полном закрытии просвета пищевода больные, которым произведена гастростомия, живут от 6 месяцев до 17г лет. Обычно больные погибают от кахексии или кровотечения без образования метастазов. Именно эта группа больных создавала раньше ошибочное мнение, что рак пищевода редко дает метастазы.
Клиническое течение рака верхней трети грудного отдела пищевода. При раке верхнего отдела пищевода обычно первым симптомом заболевания является симптом глоточной недостаточности. Он обусловлен быстрым вовлечением в злокачественный процесс нервных сплетений глотки. Раздражение слизистой оболочки пищевым комком в норме вызывает гармоничное рефлекторное сокращение мышц мягкого неба и глотки, сопровождающееся одновременным сокращением верхнего сжимателя глотки. Сочетанные рефлекторные сокращения в момент проглатывания пищи отделяют носоглотку от средней части глотки, что делает невозможным забрасывание пищевых масс в носоглотку, носовые полости и евстахиевы трубы. Затем, также рефлекторным путем, наступает сокращение мышц, поднимающих подъязычную кость и гортань- надгортанник прижимается к корню языка, закрывая проглатываемой пище доступ в гортань. В дальнейшем акт глотания проходит незаметно, так как изоляция гортани завершается сокращением мышечного аппарата входа в гортань и мышц истинных голосовых связок. При раке верхнего отдела пищевода, вследствие поражения нервного аппарата глотки, хотя и незначительного в начале заболевания, этот сочетанно-гармоничный рефлекторный акт в той или другой степени нарушается. Это обусловливает возникновение симптома глоточной недостаточности, выраженность которого находится в прямой связи с объемом вовлечения в процесс нервного аппарата глотки или нервных стволов, иннервирующих глотку (Н. В. Усольцев).Вначале больные обычно не придают значения глоточной недостаточности, так как она носит эпизодический характер и на некоторый срок может исчезнуть. Больные охотно забывают о ней. Однако когда к глоточной недостаточности присоединяется боль или возникает приступ дисфагии, больные обращаются за врачебной помощью, чаще всего к отоларингологу. Между первым симптомом глоточной недостаточности при прохождении пищевых масс и моментом, когда больные обращаются к врачу, проходит более или менее продолжительное время, иногда 6—9 месяцев. А. И. Фельдман удлиняет этот срок до 1 года. И. Л. Тагер наблюдал больных раком верхнего отдела пищевода, у которых дисфагия продолжалась более 2 лет.
Дисфагия у больных раком верхней трети грудного отдела пищевода наступает рано, проявляется резко- выраженность ее с распространением процесса нарастает. При дисфагии больные не всегда могут точно указать место препятствия. При поражениях верхней трети пищевода, как и при других локализациях рака, дисфагия проявляется вначале при прохождении твердой пищи, но затем сравнительно быстро нарушается глотание также жидкой и мягкой пищи. Объясняется это тем, что чисто механическое препятствие — полное закрытие пищевода опухолью — наступает поздно- выраженность же дисфагии связана с перифокальной инфильтрацией стенок пищевода, а также сопутствующим опухоли спазмом. Как и при других локализациях рака, дисфагия, даже длительно существующая и достигшая большой силы, может исчезнуть вследствие распада опухоли или же ликвидации инфильтрации стенок пищевода и самопроизвольного по этой причине снятия спазма. Исчезновение дисфагии встречается чаще всего при распаде опухоли и является тяжелым прогностическим симптомом. Вследствие снятия спазма дисфагия прекращается значительно реже, так как раковая инфильтрация не имеет склонности к уменьшению, а, наоборот, прогрессирует.
Болевые ощущения при раке верхнего отдела пищевода являются почти постоянным симптомом. Они могут иметь место лишь при прохождении пищевых масс или же почти постоянно и усиливаются только при глотании. Отсутствие болей при раке верхнего отдела пищевода бывает редко. Боли, связанные с прохождением пищи, возникают на фоне глоточной недостаточности и дисфагии и создают мучительное состояние. Интенсивность такой комбинации заставляет больных иногда отказываться от приема не только твердой и мягкой пищи, но и воды. Скопление слюны в грушевидных ямках, неполное закрытие входа в гортань создают условия, при которых не только пища, но даже вода частично попадает в дыхательное горло, вызывая мучительный кашель, сопровождающийся явлениями асфиксии. Пережив такую атаку расстройства глотания, больные боятся есть и пить, быстро худеют, а некоторые начинают настаивать на гастростомии.
Симптом болей может появиться раньше расстройства акта глотания. В. Ю. Славянис описывает больных, у которых боль была ранним и первичным симптомом еще до появления глоточной недостаточности и дисфагии. Больные не всегда могут точно локализовать боли. Тем не менее локализация отраженных болей имеет некоторую закономерность (А. И. Фельдман).
При раке верхней трети грудного отдела пищевода боли (Появляются даже при попытке что-либо проглотить, ирградиируют в голову и шею, а иногда в область верхних грудных позвонков. Пища и жидкость тотчас же извергаются обратно — возникает своеобразная «глоточная» рвота без предшествующей тошноты. После извержения пищи больные продолжают испытывать неприятные, давящие ощущения, нередко вызывают рвоту искусственно. При этом выделяется небольшое количество слизи с неприятным запахом, иногда с примесью крови. За рвотными движениями наступает обильная саливация: больные лежат буквально залитые слюной, которой промокают полотенце и подушка.
В запущенных случаях рака верхнего отдела пищевода можно отметить интенсивный запах изо рта, нисколько не уменьшающийся при полоскании. Он является симптомом распадающейся опухоли. У этих больных выявляется и ряд вторичных симптомов, возникающих вследствие перехода рака на окружающие пищевод органы, сосуды и нервы.
При вовлечении в процесс одного из возвратных нервов появляется хрипота, однако другие нервные симптомы отсутствуют. При двустороннем же поражении возвратных нервов затруднено дыхание. Поражение (одного из возвратных нервов иногда является единственным изолированным симптомом рака пищевода, поэтому любой парез или паралич голосовых связок является показанием к исследованию пищевода. Вовлечение в раковый инфильтрат блуждающего нерва вызывает нарушение правильного ритма пульса. Поражение симпатического нерва проявляется в клинике синдромом Хорнера.
При больших размерах опухоли может иметь место сдавление трахеи, которое, как и прорастание трахеи раком, вызывает «лающий» кашель. При прорастании опухоли IB трахею вместе с мокротой могут выделяться кусочки пищи («результат образования пищеводно-трахеалыной фистулы). Поражение лимфатического аппарата при раке верхнего отдела пищевода происходит значительно раньше, чем при других его локализациях в пищеводе. Рано появляются вирховские (надключичные метастазы в лимфатические узлы, что свидетельствует о глубоком поражении лимфатического аппарата средостения.
При изъязвившейоя раковой опухоли верхней трети пищевода может возникать кровотечение через рот во время приема пищи или рвотных движениях. Однако объем выделяющейся крови обычно невелик. В основном это прожилки крови в рвотных массах или розовое окрашивание выделяющийся вместе со слюной слизистых масс. В случае прободения опухолью вен верхнего отдела трудной полости появляется выделение чистой крови, однако также обычно необильное, и прекращается самопроизвольно вследствие тромбирования вены. Труднее тромбируюггся эровирюваяные артерии. В этом случае могут наблюдаться интенсивные повторные кровотечения. Чем крупнее сосуд и больше в нем перфорационное отверстие, тем скорее кровотечение может закончиться смертью. При вскрытии умерших в бронхах находят обильное количество аспирированной крови.
Распад опухоли и прорыв ее в Средостение приводят к возникновению медиастинита, а так как больные часто заглатывают воздух, то одновременно может обнаруживаться и пнеамомедиастияум с распространением эмфиземы на шею и подкожную клетчатку (верхней половины туловища.
