Хирургическая анатомия пищевода - хирургия рака пищевода

В клинической практике хирургам часто приходится сталкиваться с больными, когда взаимоотношения пищевода с окружающими его органами отличаются от того, как они изложены в руководствах по нормальной и топографической анатомии.
Указанное обстоятельство зависит от ряда причин: вариабельности расположения пищевода в норме в различных возрастных группах у мужчин и женщин, вариантов строения и расположения соприкасающихся с пищеводом органов, изменении подвижности и отклонения пищевода от нормального положения при поражении раком различных его отделов, прорастания рака в соседние органы и ткани, перифокальных процессов и вовлечения в них соседних органов — реакции их на раковую опухоль, различных вариаций локализации опухоли, а также стадии поражения раком.
Мы ставим перед собой скромную задачу — изложить кратко нормальные варианты и наиболее частые отклонения в топографии пищевода и окружающих его органах и тканях при раке.
Длина пищевода очень вариабельна не только у различных индивидуумов, но и у одного и того же человека при разных обстоятельствах и положении тела. Это зависит от степени сокращения пищевода. На высоте вдоха, когда диафрагма опускается, пищевод удлиняется, при высоко поднятой диафрагме — укорачивается. Та же картина имеет место, если человек разгибается и запрокидывает голову назад.
Этим объясняется, что данные о локализации опухоли, полученные при рентгенологическом исследовании, очень часто не совпадают с данными, полученными при эзофагоскопии или во время оперативного вмешательства. Расхождения особенно велики, когда рентгенолог проецирует опухоль относительно того или иного грудного позвонка. При эзофагоскопии, особенно выполняемой под наркозом, когда больной лежит на спине, голова его свисает вниз, когда введены релаксанты, расслаблена диафрагма, взаимоотношения пищевода с грудными позвонками совершенно другие, чем при рентгенологическом исследовании. При операции Торека—Добромыслова, когда пищевод отсекают у места перехода его слизистой оболочки в слизистую желудка, а затем извлекают из грудной полости на шею, размеры его не превышают 15 см вместо обычных 25 см.
Расположение пищевода также подвержено значительным изменениям. Началом его является так называемый рот пищевода, который переходит в шейный отдел. Располагаясь между телами позвонков и трахеей, пищевод отклоняется в левую сторону и на 1—2 см выходит за левую границу стенки трахеи, образуя бороздку, в которой помещается возвратный нерв. При раковой опухоли шейного отдела пищевода, расположенной на задней или правой его стенке, пищевод перетягивается вправо, к середине, и при подходе слева его трудно обнаружить. Во время вмешательства легко травмируется возвратный нерв, так как он бывает прикрыт задне-боковой поверхностью трахеи.
Установить точно место перехода шейного отдела пищевода в грудной невозможно. Нормальная анатомическая граница его — VII шейный позвонок, по указанным выше соображениям, понятие неточное. Это обстоятельство нередко вызывает затруднения у хирурга при выборе доступа в случае поражения раком верхнегрудного отдела пищевода. Более надежным ориентиром может служить левый плевральный купол. Этот вопрос окончательно не изучен. Войдя в грудную полость, пищевод отклоняется вправо, что делает доступ к нему справа значительно проще, чем слева.
Наиболее сложные взаимоотношения по ходу пищевода возникают на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи. Здесь имеет место естественное сужение пищевода, вызванное давлением на него дуги аорты и левого бронха. Это так называемое физиологическое сужение может быть особенно выраженным и даже вызывать дисфагию при отсутствии органического поражения пищевода у больных, у которых в этом месте от аорты отходит дополнительный сосуд. Кроме того, в этой части пищевод особенно часто смещен, чрезмерно сужен или искривлен вследствие опухоли одного из главных бронхов, метастаза из нее в область бифуркации трахеи, а также при доброкачественных и злокачественных опухолях средостения и аневризме аорты.
При исследованиях, посвященных хирургической анатомии аорты и ее основных ветвей, М. М. Павлова (1965) установила несколько вариантов высоты расположения дуги аорты, возможных аномальных вариантов отхождения от нее основных артериальных стволов. Сама аорта может быть удвоена, утроена и т. п. При кифосколиозе М. М. Павлова обнаружила у трупа «высокое» по отношению к краю яремной вырезки грудины залегание верхней полуокружности дуги аорты, сонноплече-головного ствола и плече-головной (безымянной) вены. У 34 из 364 исследованных трупов дуга аорты залегала выше уровня яремной вырезки грудины и у 25— на уровне последней.
Подобные же варианты имеют место при отхождении подключичных артерий. Наибольший интерес представляет прохождение правой подключичной артерии. Поворот на правую сторону она делает между позвоночником и пищеводом, реже — между трахеей и пищеводом. При этом она может сдавливать трахею или пищевод. Подобные аномалии не всегда характеризуются клинической картиной сдавления, но иногда у больных могут внезапно появляться дисфагия и стридор. У некоторых лиц с аномалией подключичной артерии клиническая картина сдавления пищевода или трахеи может проявиться лишь с возрастом, в результате склеротических или аневризматических изменений в сосудах (М. М. Павлова).
По выходе из-под дуги аорты пищевод постепенно с правой стороны смещается влево, проходит впереди грудной аорты и, отклоняясь в нижнегрудном отделе несколько влево, входит в пищеводное отверстие диафрагмы впереди и влево от аорты.
Здесь встречается сравнительно мало естественных вариантов, точнее, они менее значительны для хирурга. Отклонения и искривления этой части пищевода возникают, как правило, при митральном стенозе, опухолях средостения, перикардите, у больных с кифозом и кифосколиозом. Эти заболевания легко диагностируются при рентгенологическом исследовании. Здесь же можно встретиться с врожденным укорочением пищевода, при котором верхний отдел желудка с рождения расположен над диафрагмой, различными видами диафрагмальных грыж и, наконец, выпадением слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.
Диафрагмальный отрезок пищевода (pars diaphragmatica) принято выделять с того места, где медиастинальная плевра заворачивается на диафрагму и пищевод входит в так называемую пищеводную щель (hiatus oesophageus). Последняя образуется мышечными ножками диафрагмы, взаимно переплетающими свои волокна. Пищеводное отверстие, располагаясь между правым и левым плевральными синусами, в большинстве случаев наружными краями прилежит к ним. Медиальный край правого плеврального синуса соответствует срединной линии позвоночника. Левый плевральный синус проходит по левому краю позвоночника, примыкая к чревной части пищеводного отверстия, и находится немного выше верхнего уровня аортального отверстия. Затем он отклоняется влево соответственно середине XII ребра.

Таким образом, по отношению к пищеводному отверстию левый плевральный синус располагается значительно ниже правого, поэтому при выделении диафрагмального отрезка пищевода во время операции может возникать опасность повреждения левого плеврального синуса (В. А. Безматерных).
В верхней части диафрагмального отдела пищевода в мышечной его оболочке имеется несколько круговых мышечных волокон, образующих подобие сфинктера. В нижней части этих волокон нет, мышечные пучки ножек диафрагмы имеют отдельные волокна, переходящие на пищевод и образующие как бы сетку на передней его поверхности. Таким образом, истинного мышечного сфинктера пищевод у места впадения в желудок не имеет. Роль его выполняют достаточно мощные мышечные пучки ножек диафрагмы.
По данным В. А. Безматерных (1960), формирование пищеводного отверстия диафрагмы происходит преимущественно за счет правой медиальной ножки, реже — за счет обеих и еще реже — при помощи только левой медиальной ножки. Правая медиальная ножка на 10—15 мм длиннее левой.
По выходе из диафрагмального канала пищевод покрыт брюшиной. Брюшинный покров как бы «одевает» брюшной отдел пищевода и желудка, за исключением участков по большой и малой кривизне и маленького участка слева от места впадения пищевода в желудок. Здесь стенка пищевода вступает в прямой контакт с мышечными волокнами пищеводного отверстия диафрагмы. В нормальном состоянии брюшная часть пищевода поддерживается в постоянном положении брюшиной, покрывающей желудок и брюшной отдел пищевода.
В области пищеводного отверстия диафрагмы имеется плотная пластинка (связка Морозова), прочно соединяющая пищевод с мышечными волокнами диафрагмы, прикрепляющаяся к нижней поверхности диафрагмы. Диафрагмо-пищеводные связки являются образованием, поддерживающим кардию в нормальном положении. Эти связки прикреплены к нижне-задним углам плевральных синусов, а сзади к аорте. Они бывают различной длины, что обусловливает и длину брюшного отдела пищевода. Последняя колеблется от 2 до 4 см. Однако, это не истинная длина пищевода (это всегда следует помнить), а длина связок. Достаточно пересечь эти связки, пересечь оба идущих по брюшному отделу пищевода блуждающих нерва, также поддерживающих этот отдел пищевода, как его длина увеличивается на 7 см. Если же вызвать релаксацию диафрагмы и произвести пальцевое расширение диафрагмального кольца, то брюшной отдел пищевода еще более удлиняется, что в ряде случаев позволяет беспрепятственно наложить внутрибрюшной эзофагогастро- или эзофагоеюноанастомоз. Если требуется еще более широкое операционное поле, можно произвести рассечение ножек диафрагмы по Савиных.

Стенки пищевода состоят из двух слоев: наружного — мышечного и внутреннего — слизистого.
Мышечный слой стенки пищевода в шейном отделе состоит из поперечнополосатых волокон, в грудном — из гладких. Продольные мышцы пищевода начинаются от сухожильной пластинки на задней поверхности перстневидного хряща тремя отдельными пучками, ниже соединяющимися и идущими до бифуркации трахеи. На этом протяжении остается непокрытым продольными мышечными волокнами треугольный участок задней стенки пищевода. Мышечная оболочка пищевода в нормальном состоянии не превышает в поперечнике 0,3—0.5 см. Однако при наличии нижележащих препятствий для прохождения пищевого комка она гипертрофируется и может достигать в поперечнике 1,0 см.

Снаружи пищевод одет соединительнотканным рыхлым покровом. Справа и слева этот прокров соединяется с глубокой шейной фасцией и прикрепляется с одной стороны к боковой поверхности гортани и трахеи, с другой — к клетчатке и внутригрудной фасции правой стороны аорты и правой полуокружности III грудного позвонка. Ниже дуги аорты боковые поверхности пищевода покрыты правой и левой медиастинальной плеврой, причем между стенкой пищевода и медиастинальной плеврой имеется рыхлый слой ареолярной клетчатки, в которой проходят мелкие сосудистые, нервные и лимфатические сплетения. Наличие этой рыхлой клетчатки позволяет свободно отделить пищевод от медиастинальной плевры как слева, так и справа, если они не вовлечены в злокачественный процесс или в перифокальное воспаление.
Соотношение плевральных заворотов и пищевода на разных его уровнях в прошлом особенно волновало хирургов, так как при выделении пищевода на противоположной стороне легко могла быть поранена медиастинальная плевра, что влекло за собой двусторонний пневмоторакс.
При операциях под местной анестезией это было опасным осложнением. В настоящее время, когда операции на пищеводе производятся под интратрахеальным наркозом с применением релаксантов и управляемо го дыхания, указанное осложнение не представляет существенной опасности, если только диагностировано вовремя.
Слизистая оболочка пищевода состоит из продольных складок, подвижна и легко растяжима. Рельеф ее с продольными складками хорошо виден при рентгенологическом исследовании. Отсутствие таких складок на каком-либо участке пищевода, перерыв их или звездообразное расположение указывают на наличие патологии в слизистой оболочке пищевода. Последняя содержит в своей толще слизистые железки, располагающиеся изолированно или группами: собственные железы пищевода — слизистые — располагаются в подслизистом слое, иногда даже под tunica mucosae и lamina propria слизистой. Эти железы часто являются исходными точками возникновения рака пищевода. Другая группа желез идентична с железами слизистой оболочки верхнего отдела желудка, залегает только в толще самой слизистой оболочки пищевода. Выводные протоки этих желез покрыты цилиндрическим эпителием и открываются на поверхности слизистой оболочки пищевода. Их расценивают как остатки первичного эндодермального эпителия. Как и идентичные им железы слизистой оболочки желудка, они могут подвергаться злокачественным изменениям.
В абдоминальном отделе пищевода между его стенкой и стенкой свода желудка имеется углубление, образующее острый угол — угол Гиса. Соответственно верхушке угла Гиса со стороны слизистой оболочки имеется складка, получившая название складки Губарева. Угол Гиса, кардиальная складка слизистой оболочки и заложенные под ней мышечные волокна получили название клапана Губарева (Н. Н. Каншин, Т. М. Моргашев).


Рис. 1. Артериальное кровоснабжение пищевода.
1 — a. oesophagica propria superior- 2—a. oesophagica propria interior-
3—ramus ex a. intercostalis V- 4 — a. gastrica sinistra- 5 — a. phrenica abdominalis sinistra.
Рис. 1. Артериальное кровоснабжение пищевода.
I — a. oesophagica propria superior- 2 — a. oesophagica propria interior-
3 — ramus ex a. intercostalis V- 4 —a. gastrica sinistra- 5 —a. phrenica abdominalis sinistra.
Кровоснабжение пищевода обеспечивается несколькими источниками, причем питающие его артерии образуют между собой хорошо развитую сеть анастомозов (рис. 1).
Шейная часть пищевода получает кровоснабжение от нескольких пищеводных артерий, отходящих от нижней щитовидной ветви подключичной артерии, или непосредственно от подключичной артерии, или от поперечной артерии шеи и верхних межреберных артерий.
Грудная часть пищевода получает кровь от аорты и нижних межреберных сосудов, посылающих к пищеводу несколько артериальных веточек (от 2 до 9).
Брюшная часть пищевода снабжается кровью от левой желудочной и нижней правой диафрагмальнои артерий. Исследования В. А. Безматерных показали, что отношения между правой и левой нижними диафрагмальными артериями у человека весьма различны. Правая диафрагмальная артерия отходит от аорты почти под прямым углом и имеет преимущественное ветвление в направлении правого края отверстия нижней полой вены. Левая же диафрагмальная артерия проходит у выхода из аорты, как правило, в виде крупного ствола. Нижние диафрагмальные артерии располагаются поверхностно спереди медиальных ножек диафрагмы, не в толще мышц, а непосредственно под брюшиной. Основной ствол правой диафрагмальной артерии находится от пищеводного отверстия почти в 3 раза дальше, чем ствол левой диафрагмальной артерии, поэтому при операциях на нижних отделах пищевода рекомендуется предварительно перевязывать левую нижнюю диафрагмальную артерию.

Рис. 2. Артерии пищевода. Схема Гаврилиу.
Артерии, подходя к пищеводу, делятся обычно на восходящие и нисходящие ветви, которые проникают затем в толщу его стенки и дают начало артериям первого, второго и третьего порядка (рис. 2). Эти артерии, анастомозируя друг с другом, образуют крупнопетлистую сеть, расположенную в мышечном и подслизистом слоях. В мышечном слое артериальная крупнопетлистая сеть находится в прослойке соединительной ткани между циркулярными и продольными мышцами. От сосудов крупнопетлистого внутримышечного сплетения кровеносных сосудов отходят более мелкие артерии, образующие нежные мелкопетлистые сети продольного и циркулярного мышечных слоев. Кровеносные сосуды подслизистого слоя пищевода расположены в два этажа. Крупнопетлистое сплетение артериальных сосудов лежит в глубине подслизистого слоя и является источником для образования мелкопетлистой подслизистой сети. От последней отходят сосуды четвертого порядка, которые прободают muscilaris mucosae и проникают в собственный слой слизистой оболочки, образуя подэпителиальную капиллярную сеть (Г. К. Борейшо).
Вены пищевода сопровождают соответствующие артерии. Венозная сеть слизистого и подслизистого слоя пищевода более развита, чем сеть, локализующаяся в мышечных слоях. Она имеет иную по сравнению с артериями структуру. Количество вен значительно больше, чем артерий. В стенке пищевода имеются ряд плоскостных венозных сетей и венозное подслизистое сплетение. Подслизистое венозное сплетение пищевода переходит в подслизистое сплетение желудка.
Венозный отток крови происходит через вены: нижние щитовидные, перикардные, задние медиастинальные, межреберные, диафрагмальные, непарную (v. azygos), полунепарную (v. hemiazygos). Венозный отток от нижнего диафрагмального и абдоминального отделов пищевода и из мышц диафрагмы осуществляется за счет нижней диафрагмальной вены. Эта вена, сопровождая артерию, очень четко вырисовывается после рассечения печеночно-диафрагмальной связки и мобилизации левой доли печени. Как только обнажит ся нижний край сухожильного центра диафрагмы, по его краю отчетливо вырисовывается нижняя диафрагмальная вена. Это одиночный крупный ствол, идущий слева направо. Аномалии встречаются нередко. Иногда вместо одного ствола имеются два, три и между ними артерия. Встречаются различные варианты ее впадения.
Например, у некоторых больных нижняя диафрагмальная вена, идя вначале одним стволом, не впадала в полую вену, а терялась в паренхиме левой доли печени или скрывалась в средостении.
Венозная кровь из брюшного отдела пищевода направляется или в v. coronaria ventriculi, затем в воротную вену, или же непосредственно в воротную вену. При застое в портальной системе (цирроз печени, тромбоз воротной вены) образуется коллатеральный путь из портальной системы к непарной вене (Б. Г. Герцберг). В нижнем отделе пищевода нередко наблюдается варикозное расширение вен (при циррозах печени, пороках сердца, раке желудка или печени).
Самые незначительные повреждения могут вызвать смертельные кровотечения из варикозных расширений вен в просвет пищевода и в полость желудка. Варикозные расширения вен пищевода могут быть также и врожденными.
Лимфатическая сеть стенок пищевода, по материалам исследований Г. К. Борейшо, состоит из капилляров слизистой, подслизистой и мышечной оболочек пищевода. Имеются подслизистое и внутримышечное сплетения. Третье сплетение лимфатических сосудов расположено на поверхности пищевода в толще адвентиции. Оно встречается лишь в 21 % случаев.
Строение лимфатической сети стенок пищевода неоднотипно в разных отделах пищевода. В шейном отделе пищевода капилляры, лимфатические сосуды и сплетения образуют густую сеть. В грудном отделе как петли, так и капилляры становятся длиннее и шире. Расстояние между соседними лимфатическими сосудами увеличивается. В диафрагмальном отделе пищевода лимфатические капилляры и сосуды располагаются более тесно. На месте перехода лимфатической капиллярной сети и сплетения пищевода в подслизистый слой желудка петли становятся округлой и полигональной формы.
В лимфатические сосуды подслизистого слоя вливаются сосуды мышечной оболочки, так что подслизистое лимфатическое сплетение собирает лимфу от слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, являясь коллектором оттока лимфы из пищевода. Следует различать лимфатическую сеть циркулярного и продольного мышечных слоев и межмышечную сеть, расположенную в соединительнотканной прослойке между продольными и циркулярными мышечными слоями пищевода. Лимфатические капилляры располагаются между пучками в соединительнотканных прослойках и никогда не заходят внутрь пучков мышечных волокон (Г. К. Борейшо). Глубокая сеть заложена в толще слизистой оболочки и переходит в верхнем отделе пищевода в лимфатическую сеть слизистой оболочки глотки, а внизу—в сеть кардиального отдела желудка, представляя единое целое. Сеть подслизистого слоя также не изолирована, а многими анастомозами соединена с лимфатической сетью слизистого слоя. Лимфоток из пищевода идет по этой сложной сети. Из верхнего отдела пищевода лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, а из грудного — в систему лим фатических узлов трахеи, бронхов и средостения (рис. 3). Особенно большое количество лимфатических узлов в заднем средостении (рис. 4). Брюшная и ближайшая к диафрагме часть пищевода имеет лимфатический отток в лимфатические узлы желудка, расположенные главным образом под диафрагмой и по малой кривизне желудка. Вся лимфатическая система пищевода имеет анастомозы с сосудамижелудка и парааортальной внут рибрюшной лимфатической сетью. В запущенных случаях рака внутригрудного отдела пищевода это ведет к возникновению у некоторых больных не ТОЛЬКО вирховских, но шницлеровских метастазов.

Рис. 3. Лимфотоки пищевода.
Иннервация пищевода осуществляется как парасимпатической, так и симпатической нервной системой. Парасимпатические волокна принадлежат блуждающим нервам. Источниками симпатической иннервации пищевода являются 1—4-й грудные симпатические узлы, сердечные и легочные ветви и веточки аортального сплетения. Установлено, что правые узлы иннервируют пищевод чаще и обильнее, а покровы сердца и легких реже, чем левые. Верхние и средние отделы пищевода иннервируются звездчатыми узлами. Звездчатый узел может соединяться с блуждающим нервом, с левыми легочными ветвями, а иногда с правыми сердечными и легочными ветвями, 2-м и 3-м грудными узлами. Парасимпатическая иннервация пищевода осуществляется от блуждающих нервов, причем главные стволы накладываются на пищевод: правый — на уровне IV—V, а левый — на уровне VI—VII грудного позвонка (В. Т. Серебров). Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются за счет правого блуждающего нерва и левого возвратного нерва. В среднем отделе пищевода главные стволы делятся на две основные ветви. Их разветвления образуют пищеводное сплетение, в которое входят и симпатические ветви. В нижнем отделе пищевода (диафрагмальном и абдоминальном) правый и левый блуждающие нервы теряют вид стволов и переходят в хорды, причем передние хорды тонки, а задняя может быть достаточно толстой — одиночной или же также рассыпного типа. Иннервация пищевода осуществляется пищеводными сплетениями, причем заднее пищеводное сплетение (plexus oesophageus posterior) образует правый блуждающий нерв, а переднее пищеводное сплетение (plexus oesophageus anterior) —левый блуждающий нерв. В грудном отделе пищевода главные нервные ветви идут по передней и задней стенкам пищевода. Симпатические волокна, сплетаясь с парасимпатическими, идут от главного ствола, грудных симпатических узлов и сосудистых сплетений. Между слоями мышц стенки пищевода находятся многочисленные микроскопически малые нервные ганглии.

Рис. 4. Лимфатические узлы заднего средостения
Hovelak обнаружил, что в симпатическом сплетении пищевода принимают участие ветви из солнечного сплетения, ганглиев, второй и третьей ветвей блуждающего нерва. Основные стволы блуждающих нервов, подходя к диафрагмальному отверстию, часто принимают рассыпной тип (хорды). В брюшном отделе пищевода чаще наблюдается рассыпной тип блуждающих нервов, хотя может встретиться и магистральный тип. Это имеет большое значение при низведении пищевода в брюшную полость. До той поры, пока не пересечены все стволики блуждающих нервов, абдоминальный отдел пищевода не будет иметь достаточной длины для свободного наложения анастомоза. С другой стороны, пересечение хорд блуждающих нервов, особенно рассыпного типа, должно производиться с большими предосторожностями, так как при этом могут возникнуть повреждения мышечного слоя пищевода, разминание его, образование в нем мелких гематом или повреждение веточек питающих его артерий. В конечном счете это вследствие краевого некроза места пересечения пищевода может быть одной из причин недостаточности швов пищеводного анастомоза.

Анатомическое деление пищевода предусматривает наличие в нем трех основных отделов: 1) шейного — отрезка пищевода от нижнего края перстневидного хряща до incisura jugularis (II грудной позвонок)- 2) грудного — от II до IX или X грудного позвонка, т. е. до места входа пищевода в диафрагмальное отверстие- 3) брюшного — от диафрагмального отверстия до входа пищевода в верхний отдел желудка.
Чисто анатомическая схема деления пищевода на три отдела не может удовлетворить клиницистов-хирургов, оперирующих по поводу рака пищевода. Уже в 1942 г. Churchill и Sweet в монографии «Чресплевральная резекция опухолей пищевода и желудка» предложили делить пищевод на четыре зоны: 1) шейный отдел пищевода- 2) от основания шеи до верхней поверхности дуги аорты- 3) от верхней поверхности дуги аорты до уровня нижней легочной вены- 4) весь остальной отдел пищевода, кардиальный и дно желудка.
На Международном конгрессе в Мексике в 1957 г. Resano, исходя из потребностей хирургии, предложил свою схему деления пищевода (рис. 5). С позиции выбора доступа к различным отделам пищевода, рационального подбора той или другой модификации окончания операции в нашей клинике хирурги много лет пользуются делением пищевода на сегменты.

1. й сегмент — шейный- нижняя его граница образуется горизонтальной линией, идущей от вырезки рукоятки грудины до I грудного позвонка, а латерально слева — куполом левой плевральной полости.

Рис. 5. Анатомо-топографическое деление пищевода на сегменты по Pesano.

1. й сегмент — супрааортальный — спускается вниз от нижней границы шейного сегмента до линии, проведенной от верхней границы дуги аорты на грудной отдел позвоночника.
2. й сегмент — позади- бифуркационный — от верхнего полюса дуги аорты до нижней поверхности ее дуги.
3. й сегмент — субаортальный — от нижней поверхности дуги аорты до границы нижней легочной вены.
4. йсегмент — наддиафрагмальный — от нижней границы нижней легочной вены до диафрагмального отверстия.
5. й сегмент — диафрагмальный, расположенный в диафрагмальном канале.
6. й сегмент — абдоминальный отрезок пищевода.

Как указывалось выше, проекция отдельных участков пищевода на грудные позвонки крайне вариабельна и неточна, даже когда это касается одного и того же больного. Она зависит не только от индивидуального строения позвоночника, но и от различных положений больного. Предлагаемое нами сегментарное деление пищевода с проекцией сегментарных границ на основные соседние органы и образования индивидуально значительно более точно.
Супрааортальный и бифуркационный сегменты пищевода лежат «а длинных мышцах шеи и на позвоночнике, от которых пищевод отделен рыхлой клетчаткой. Справа пищевод отделен от плеврального медиастинального листка непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. Спереди от пищевода лежат бифуркация трахеи, левая сонная артерия и дуга аорты. При расположении опухоли в этих сегментах пищевода опухоль обычно интимно прилежит к указанным органам. Для решения вопроса о прорастании их опухолью или только вовлечения их в перифокальный процесс при правостороннем чресплевральном операционном доступе необходимо сначала перевязать и пересечь непарную вену, а затем произвести гидравлическую препаровку опухоли пищевода от лежащих интимно рядом с ней органов. Только тогда можно составить суждение о действительной операбельности или неоперабельности раковой опухоли.