Пищевод
Пищевод – полый, гибкий, трубчатый орган, соединяющий глотку с желудком. Его верхняя граница находится на уровне нижнего края перстневидного хряща (тела VI шейного позвонка), а нижняя соответствует месту перехода в желудок, т. е. уровню Х-ХІІ грудных позвонков.
В пищеводе различают четыре отдела (сегмента): глоточно-пищеводный, шейный, грудной и брюшной (абдоминальный).
Глоточно-пищеводный отдел является зоной перехода глотки в шейный сегмент пищевода. Задняя его поверхность выстлана плотной фиброзной тканью. В этом участке хорошо выраженные мышцы глотки, направляющиеся сверху вниз и в стороны от средней липни, а также более тонкие мышцы пищевода, идущие снизу вверх и в стороны, формируют ромбовидную площадку. Ее пересекает перстневидно-глоточная мышца, в результате чего на задней стенке глотки образуются два треугольника: Ланнье-Геккермана (между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей) и Лемера-Киллиана (между перстневидно-глоточной мышцей и мышцей пищевода). Последние являются слабыми зонами пищеводно-глоточного перехода: местом повреждения пищевода при фиброгастроскопии, локализации ценкеровского дивертикула.
Шейный отдел имеет длину 5-6 см. Эта часть пищевода подвижна, в ее окружности находится большое количество клетчатки, соединяющейся с рыхлой соединительной тканью заглоточного пространства вверху и верхнего средостения внизу.
Верхней границей грудного отдела пищевода является нижний края 1 грудного позвонка, нижней – диафрагмальное отверстие (уровень X- ХII грудных позвонков). Грудной отдел подразделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю части. Длина верхней части – 5 см, средней – 5-7 см, нижней 6- 7 см.
Брюшной отдел пищевода начинается от диафрагмального отверстия и заканчивается в месте его соединения с желудком. Он имеет длину 1-2 см.
Видео: Анатомия Пищевод Oesophagus
Пищевод лежит позади трахеи, кпереди от позвоночника. окружен рыхлой соединительной-тканью с проходящими в ней лимфатическими и кровеносными сосудами, блуждающими нервами и симпатическим стволом.
В глоточно-пищеводной части пищевод лежит по средней линии, в шейной – отклоняется левее средней линии, выступая из-под трахеи. Нижнегрудной отдел пищевода вновь отклоняется влево, кпереди, огибая спереди аорту. Брюшной сегмент пишевода лежит левее и кпереди от аорты.
Видео: Пищевод Баррета, опреация. Отзыв пациента Константина Пучкова
Неодинаковое анатомическое расположение пищевода служит обоснованием дач использования определенных доступов к его сегментам: левостороннего – к шейному, правостороннего трансплеврального – к среднегрудному, левостороннего трансплеврального – к нижнегрудному.
Для практических целей крайне важно знать соотношение пищевода с медиастинальной плеврой. В средней части грудного отдела пищевод контактирует с правой медиастинальной плеврой над корнем легкого на небольшой площади. Ниже корня легкого плевра покрывает как правую, так и заднюю стенку пищевода, формируя карман между позвоночником и пищеводом. В нижней трети пищевода левая медиастинальная плевра покрывает его переднебоковую стенку.
В пищеводе имеются четыре физиологических сужения: 1) перстневидно-глоточное (рот пищевода, рот Киллиана) – расположено на уровне VI грудного позвонка. В его образовании участвуют нижний сжиматель глотки и перстневидный хрящ- 2) аортальное – находится на уровне VI грудного позвонке. Оно возникает в результате пересечения пищевода с дугой аорты- 3) бронхиальное – лежит в пределах V-VI грудных позвонков и образуется в результате давления левого главного бронха на пищевод- 4) диафрагмальное – соответствует уровню Х-ХІІ грудных позвонков и обусловлено прохождением пищевода через диафрагмальное кольцо.
Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и наружной. Слизистая оболочка образована 4 слоями: эпителием, собственной пластинкой слизистой оболочки, мышечной пластинкой слизистой оболочки, подслизистой основой. Эпителий пищевода и наддиафрагмальной части многослойный, плоский, не ороговевающий. Он напоминает эпителий слизистой ротовой полости. Ниже диафрагмы эпителий слизистой оболочки пищевода резко в виде зубчатой линии переходит в цилиндрический эпителий, который, как и эпителий желудка, содержит большое количество слизистых клеток и желез. Железы пищеводе представлены собственными железами (глубокими), расположенными в подслизистой основе на. протяжении всего пищевода, и кардиальными железами (поверхностными), залегающими в собственной пластинке слизистой оболочки на двух уровнях пищевода : на уровне перстневидного хряща и в месте перехода пищевода в желудок. Секреторные клетки собственных желез пищевода продуцируют слизь и частично серозный секрет. Кардиальные железы по структуре и функции напоминают кардиальные железы желудка.
Мышечная оболочка пищевода образована поперечнополосатыми и гладкими мышечными волокнами. Наибольшее количество поперечно-полосатых волокон содержится в нижнем отделе глотки и верхнем отделе пищевода. По направлении книзу количество поперечных волокон уменьшается, а гладких мышечных волокон увеличивается. В нижней трети пищевода единственным типом мышечных волокон являются гладкие мышечные волокна. Мышечные волокна формируют два мышечных слоя пищевода: циркулярный (внутренний) н продольный (наружный). Циркулярный слой расположен на всем протяжении, имеет наибольшую толщину у диафрагмы. Большинство авторов полагают, что именно в нижней трети грудной части пищевода располагается функциональным сфинктер пищевода (нижний сфинктер пищевода), до сих пор не обнаруженный анатомически. Продольные мышечные волокна начинаются от сухожильных пластинок на задней поверхности перстневидного хряща в виде трех отдельных пучков. Постепенно соединяясь, они утолщаются о дистальном отделе пищевода.
Наружная оболочка, за исключением участка перехода пищевода в желудок, представлена адвентицией. Брюшной сегмент пищевода имеет и серозную оболочку.
Кровоснабжение пищевода осуществляется сегментарно, что необходимо учитывать при выполнении операций на нем. Главным источником питания шейного отдела пищевода являются ветви нижней щитовидной артерии. В меньшей степени в кровоснабжения этого сегмента участвуют ветви глоточных артерий и непостоянные ветви от подключичной артерии (артерии Лушки). Приток крови к грудному отделу обеспечивается за Счет бронхиальных и межреберных артерий, аортальных пищеводных ветвей. Наиболее постоянной л крупной аортальной пищеводной ветвью является артерия Овеляха, отходящая от аорты на уровне VIII грудного позвонка. Брюшной отдел пищевода получает кровь из восходящей ветви левой желудочной артерии и желудочной ветви левой нижней диафрагмальной артерии. В стенке пищевода артерии образуют две сосудистые сети: на поверхности мышечного слоя и в подслизистом слое, откуда кровь поступает в слизистую и мышечную оболочки.
Следует иметь в виду, что мобилизация пищевода выше VIII грудного позвонка при перевязке левой желудочной артерии, а также отсечение пищевода с его мобилизацией и натяжением анастомоза приводят к значительному ухудшению кровоснабжения оставшейся части нижнего отдела пищевода с несостоятельностью сформированного соустья.
Венозный отток из лодслизистого и интрамурального венозных сплетений верхнего отдела пищевода идет через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в верхнюю полую вену. Из нижнего отдела пищевода венозная кровь оттекает в селезеночную и далее в воротную вены.
Лимфоотток от верхних двух третей пищевода направлен кверху, а от его нижней трети книзу. Для шейного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами есть верхние паратрахеальные лимфатические узлы и глубокие лимфатические узлы шеи. Отток лимфы от верхне- и средне- грудного отделов пищевода направлен в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается в грудной лимфатический проток, что объясняет более раннее появление вирховского метастаза по сравнению с метастазированием о регионарные лимфатические узлы. Кроме того, расположение крупных лимфатических сосудов непосредственно о подслизистом слое пищевода способствует внутриорганному метастазированию кверху по подслизистому слою, что необходимо учитывать при пересечении пищевода по верхней границе во время его резекции.
Иннервация пищевода обеспечивается главным образом блуждающими нервами, формирующими на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них о стенку пищевода отходят волокна, которые образуют интрамуральное нервное сплетение: межмышечное (ауэрбаховское) и под слизистое (мейсснерово). Симпатическая иннервация пищевода происходит через узлы пограничного и аортального сплетений, а также чревные нервы- в иннервации шейного отдела пищевода участвуют возвратные нервы грудного – ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнего – ветви чревного нерва.
Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Здесь располагаются физиологический кардиальный сфинктер и поперечная складка слизистой оболочки – клапан Губарева. Они пропускают пищу только в одном направлен ни: из пищевода в желудок, что обеспечивается прохождением через кардию пищевых масс под давлением 4 мм рт. ст. В случае повышения давления в области дна желудка до 80 мм рт. ст. возникает желудочно-пищеводный рефлюкс.
Угол, образованный левой стенкой пищевода и дном желудка, именуют углом Гиса.