Клиника и диагностика гидронефроза - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Видео: Дубров В И - Результаты применения лапароскопической пиелопластики при гидронефрозе у детей
Независимо от причины, вызвавшей гидронефроз, клиническая картина его однотипна.
Врожденный гидронефроз у детей раннего возраста длительное время протекает бессимптомно. По мере прогрессирования заболевания и особенно в случае присоединения инфекции клиническая картина становится яркой и многосимптомной. Аномалия развития пельвиоуретеральной зоны может проявиться и острой почечной коликой. Дети при этом жалуются на внезапно появившуюся резкую боль в животе, тошноту, рвоту, учащенное мочеиспускание. Иногда заболевание принимают за острый аппендицит, кишечную непроходимость, перитонит и т. д.
Больной Р., 6 лет, поступил в клинику детской хирургии по поводу острой боли в животе. Диагноз при поступлении: острый живот, заворот кишечника, опухоль брюшной полости.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Живот асимметричный за счет опухолевидного образования, расположенного в области лобка, размером 8X9 см. Во время пальпации органов брюшной полости под масочным наркозом выявлено опухолевидное, подвижное, легко смещаемое до эпигастральной области образование округлой формы, диаметром до 7 см. Спустя 1,5 ч после пальпации опухолевидное образование перестало определяться. Ребенок провел ночь спокойно. Утром боль больше локализовалась в правой подвздошной области. Нельзя было полностью исключить диагноз острого аппендицита, и ребенок был прооперирован. Во время операции обнаружены увеличенные лимфатические узлы брыжейки тонкого кишечника. Произведена аппендэктомия, биопсия лимфатического узла. Послеоперационный период протекал гладко, опухолевидных образований в брюшной полости не определялось. На 7-е сутки в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой. К вечеру появилась приступообразная боль в животе, и ребенок был доставлен в клинику вновь. При пальпации четко определялось опухолевидное образование размером до 8 см, легко достигаемое при пальцевом исследовании прямой кишки. При обследовании в моче выявлена микрогематурия. На экскреторной урограмме на фоне ретропневмоперитонеума на 6, 20, 60-й минутах видны эктопированная правая почка на уровне L4—S3, неполное удвоение левой почки, которая располагается обычно. Данные цистографии: мочевой пузырь с четкими контурами, неправильной формы- патологии со стороны шейки мочевого пузыря и уретры нет- пузырно-мочеточниковый рефлюкс отсутствует. Клинический диагноз: перемежающийся правосторонний гидронефроз блуждающей почки на почве аномалии пельвиоуретерального отдела мочеточника.
Произведена правосторонняя люмботомия. Во время операции обнаружено неполное удвоение правой почки и гидронефроз. Почка Представлена тонкостенным мешком с резко истонченной паренхимой, содержимым которого является моча с низкой относительной плотностью. Произведена нефруретерэктомия. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок выписан домой.
Чаще дети жалуются на приступообразную боль в животе и поясничной области, плохой аппетит, слабость, недомогание. Дети с врожденным гидронефрозом, особенно при двустороннем процессе, отстают в физическом развитии от своих сверстников.
На экскреторной урограмме (на фоне ретропневмоперитонеума) обнаруживают значительно расширенные лоханку и чашечки. При внутрипочечном расположении лоханки больше расширены чашечки. Мочеточник, как правило, не расширен и нередко плохо выполняется из-за наличия препятствия в пельвиоуретеральной зоне. В тех случаях, когда почка плохо выделяет контрастное вещество и отсутствует четкое изображение лоханок и чашечек, показана ретроградная пиелография. На ретроградной пиелограмме определяется сужение в пельвиоуретеральной зоне и резкое расширение лоханки и чашечек.
Если ретроградную пиелографию выполнить невозможно, производят антеградную чрескожную пиелографию. На антеградной пиелограмме, как правило, обнаруживают громадных размеров лоханку (кистозный мешок), выполненную контрастным веществом.
Учитывая, что во время антеградной пиелографии можно инфицировать паранефральную клетчатку, это исследование проводят в день операции.
Нередко гидронефроз, особенно закрытый, обнаруживают случайно при пальпации органов брюшной полости. Опухоль чаще всего имеет большие размеры, безболезненная, упругоэластической консистенции, баллотирует, с гладкой поверхностью.
У значительного числа больных гидронефроз проявляется так называемой бессимптомной пиурией. Поэтому случайно выявленная пиурия требует тщательного урологического обследования. Пиурия всегда указывает на наличие открытого гидронефроза. Периодически пальпируемое опухолевидное образование в сочетании с пиурией дает основание заподозрить перемежающийся гидронефроз.
Больная Е., 7 мес, поступила в соматическое отделение областной детской больницы по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии, рахита II степени, гипотрофии I степени, При обследовании в правой половине живота обнаружено опухолевидное образование, в связи с чем ребенок переведен в клинику детской хирургии.
Объективно: прощупывается опухолевидное образование размером 6X4 см, бугристое, без четких контуров, плотноэластической консистенции, ограниченно подвижное. Нижний полюс опухоли достигается пальцем при ректальном исследовании. Анализ мочи без изменений. В процессе наблюдения опухоль периодически изменялась в размере. На экскреторной урограмме методом насыщения на фоне ретропневмоперитонеума обнаружено некоторое смещение книзу левой почки, правая почка не контрастируется. Диагноз — правосторонний перемежающийся гидронефроз.
Произведена правосторонняя люмботомия. Во время операции обнаружено полное удвоение правой почки, мегауретер обоих мочеточников. Почка представлена тонкостенным мешком, содержащим первичную мочу. Произведена нефруретерэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело. После проведенной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось, и ребенок выписан домой.
Особые трудности представляет диагностика гидронефроза у детей первого года жизни.
