Лечение мегауретера - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Лечение мегауретера только оперативное. Тактику и объем вмешательства определяют, исходя из формы мегауретера, степени выраженности патологического процесса и срока поступления больных. Мы рекомендуем выполнять органосохраняющие операции и только в том случае, если почка не функционирует, производим нефрэктомию.
Для оперативного лечения мегауретера предложено большое количество операций. Мы приводим классификацию Beffex (1965), в которой представлены четкие сведения о выборе способа операции в зависимости от причины, приведшей к образованию мегауретера.
Автор все операции делит на 4 группы: 1 — уретероцистонеостомия с образованием внутрипузырного сосочка- 2 — уретеронеоцистостомия с подслизистым туннелем- 3 — удлинение интрамурального отдела мочеточника с сохранением устья- 4 — удлинение интрамурального отдела мочеточника посредством перемещения или пластики устья пораженного мочеточника.
При юкставезикальном и интрамуральном препятствии с успехом используют операции с трансвезикальной пересадкой мочеточников (Puigvert, 1956- Boeminghaus, 1957).
Техника операции Пигвера. Нижнесрединным разрезом от лобка до пупка внебрюшинно обнажают мочевой пузырь и вскрывают его. С помощью электроножа циркулярным разрезом рассекают все слои мочевого пузыря вокруг устья суженного мочеточника. Последний подтягивают в мочевой пузырь до начала расширения. Суженную часть мочеточника ампутируют, а расширенную после продольного рассечения фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря по методу Лайна. Образовавшуюся рану мочевого пузыря вокруг вновь сформированного устья расширенного мочеточника ушивают отдельными кетгутовыми швами. Boeminghaus после резекции суженной части мочеточника фиксирует оставшийся в верхнем углу раны так, чтобы его конец свободно выступал в просвет мочевого пузыря.
В тех случаях, когда сужение распространяется на юкставезикальный отдел мочеточника, с успехом может быть применена операция пересадки мочеточника с экстратрансвезикальным доступом. Фиксацию мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря производят по Риккеру, Пигверту и Пейне (рис. 20).
В последнее время при гидроуретере, вызванном пузырно-мочеточниковым рефлюксом, мы с успехом производили трансвезикальную пересадку мочеточника (Н. Л. Кущ, 1971).
Рис. 20. Внутрипузырная фиксация мочеточников (схема):
а - по Риккеру- б — по Пигверту- в — по Пейне.
Техника операции. Дугообразным надлобковым разрезом обнажаем мочевой пузырь. На переднюю стенку накладываем две шелковые держалки и между ними вскрываем мочевой пузырь. Накладываем две шелковые держалки на расширенное устье мочеточника. Циркулярным разрезом вокруг устья мочеточника рассекаем слизистую оболочку. Частично тупым, частично острым путем мобилизуем дистальный отрезок мочеточника и подтягиваем его в мочевой пузырь на 2,5—3,5 см (рис. 21). Тупым путем, интрамускулярно образовываем туннель протяженностью 1,5—3 см от места физиологического расположения устья мочеточника вниз к льетодиевому треугольнику. Через вновь сформированный туннель проводим мобилизованный отрезок мочеточника и фиксируем устье его к слизистой оболочке мочевого пузыря на новом месте (рис. 22).
Рис. 21. Мобилизация мочеточника (схема).
Дефект слизистой оболочки на месте ранее располагавшегося устья ушиваем тремя- двумя кетгутовыми швами (рис. 23).
Рис. 23. Расположение устьев по окончании операции (схема).
Рис. 22. Проведение мочеточника через вновь образованный туннель (схема).
Мы полагаем, что данную методику с успехом можно применять как при гидроуретере, вызванном пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так и при сужении интрамурального отдела мочеточника без резкой эктазии вышележащих отрезков его. Мы прооперировали таким образом 37 больных с мегауретером, вызванным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. После операции у всех больных рефлюкс исчез.
По сравнению с другими методиками предложенная нами более физиологична в силу того, что физиологическая дорожка мочи остается непрерывной. Опасность сужения анастомоза и возобновления рефлюкса не больше, чем при других туннельных имплантациях.
В арсенал оперативных способов лечения пузырномочеточникового рефлюкса, сопровождающегося гидроуретером, в последние годы прочно вошел метод Gregoir (1964). Суть операции заключается в погружении предварительно мобилизованного мочеточника в стенку мочевого пузыря. Производят мобилизацию терминального отдела мочеточника из задней стенки мочевого пузыря. От места впадения мочеточника по направлению к верхушке на протяжении 3 см рассекают детрузор до слизистой оболочки. В образованный раневой канал укладывают расширенный мочеточник. Над ним отдельными кетгутовыми швами сшивают стенку мочевого пузыря.
В клинической практике нередко используют методику Politano — Leadbetter (рис. 24). Эта операция заключается в удлинении интрамурального отдела мочеточника за счет косого расположения реимплантированного мочеточника.
Рис. 24. Схема операции Politano — Leadbetter.
При оперативном лечении мегауретера с успехом может быть применена методика, разработанная Bishoff (рис. 25). Суть ее в продольно-поперечной резекции нижней трети мочеточника с сохранением интрамуральной зоны.
В 1973 г. Н. Л. Кущ несколько видоизменил операцию продольной резекции мочеточника. Автор предлагает мобилизовать мочеточник на всем протяжении (от лоханки до мочевого пузыря) с сохранением его брыжейки. Измерив расстояние от лоханки к мочевому пузырю, выкраиваем лоскут (производим продольно-поперечную резекцию мочеточника — противобрыжеечной части его и незначительного участка брыжеечной зоны, не повреждая брыжейку, рис. 26,а), который по длине и диаметру соответствовал бы возрастной норме. После удаления выкроенного из мочеточника лоскута накладываем однорядные узловые кетгутовые швы на поперечную линию разреза мочеточника (восстанавливая непрерывность мочеточника по протяжению, рис. 26, б), а затем на продольную. Ушивание мочеточника осуществляем на катетере. Сформированный мочеточник реимплантируем или по методу Politano — Leadbetter, или по трансвезикальной интрамускулярной методике (рис. 26, в). В том случае, если надо удалить большую часть или весь мочеточник, используют выключенную петлю тонкой кишки (рис. 27). Способы соединения лоханки с тонкокишечным трансплантатом и мочевым пузырем могут быть самыми различными. Мы отдаем предпочтение наложению анастомоза между лоханкой и тонкокишечным трансплантатом конец в конец, а между мочевым пузырем и илеотрансплантатом — конец в бок.
Рис. 25. Схема операции Bishoff.
Из 97 больных, страдающих мегауретером, 48 произведено 85 операций, из них 49 пластических. Исходя из нейрогенной теории патогенеза мегауретера, 13 больным выполнен неоуретероцистоанастомоз с резекцией предпузырного отдела мочеточника. У 11 больных резецированный мочеточник пересажен в мочевой пузырь субмукозно.
Рис. 26. Модификации операции Bishoff.
Рис. 27. Схема операции замещения мочеточника петлей тонкой кишки.
Наблюдение этих больных в динамике показало, что почти у половины из них (6 оперированных) не получено желаемого эффекта — расширение мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс не исчезли. Из 2 больных с мегауретером удвоенной почки, которым произведен уретеро-уретероанастомоз с резекцией и субмукозной пересадкой мочеточников в мочевой пузырь, у одного не устранено расширение мочеточника и отмечалась задержка пассажа мочи справа. Ребенок подвергнут повторному оперативному вмешательству через 5 лет — удалению почки. 2 детей с удвоенной почкой выздоровели после резекции мегауретера и расширенного атрезированного добавочного мочеточника удвоенной почки. Стойкий клинический эффект, прослеженный в течение 5 лет, получен после резекции верхнего полюса удвоенной ночки и расширенного эктопированного мочеточника. У 2 детей произведен неоуретеропиелоцистоанастомоз с субмукозной пересадкой обоих мочеточников. У 1 больного с двусторонним мегауретером создан анастомоз между расширенной до огромных размеров лоханкой и мочевым пузырем. Однако успеха эта операция не принесла, и ребенок неоднократно подвергался повторным оперативным вмешательствам. Безуспешным было помещение расширенных атоничных мочеточников в туннель, сделанный у 2 больных из стенки сигмовидной кишки, с резекцией и субмукозиой пересадкой их в мочевой пузырь — перистальтика мочеточника не улучшилась, и больные прооперированы повторно.
В тех случаях, когда причиной гидроуретера или пузырно-мочеточникового рефлюкса является наличие супра- или инфравезикального препятствия, первый этап оперативного лечения заключался в устранении этого препятствия. У одного больного произведена резекция интрамурального отдела мочеточника, у двух других — удаление клапана задней уретры с последующей антирефлюксной операцией, у четвертого — рассечение контрактуры шейки мочевого пузыря. Этот больной в связи с присоединением вторичного пиелонефрита и почечной недостаточности умер.
Считаем необходимым несколько подробней остановиться на интестинальной пластике мочеточников. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились оптимистические высказывания об этом методе лечения врожденных мегауретеров.
В 1965 г. мы (Н. Л. Кущ и соавт.) писали о положительных результатах лечения мегауретера при использовании интестинальной пластики. Наши данные были основаны на наблюдениях прооперированных детей в течение сравнительно короткого промежутка времени (от 1 мес до 2,5 года). Однако при изучении отдаленных результатов в течение 3—6 лет после операции оказалось, что ни у одного из оперированных больных не нормализовался пассаж мочи по мочевым путям. Более того, пересаженная петля кишки увеличилась в размерах (как в диаметре, так и в длину) и явилась огромным дополнительным резервуаром для скопления мочи. Эти больные обречены на повторные оперативные вмешательства.
Больной Б., 16 лет, поступил в клинику 11 /V 1971 г. с жалобами на редкие безболезненные мочеиспускания малыми порциями, отсутствие позывов на мочеиспускание, общую слабость. Болен с рождения. Впервые обследован в клинике в 1960 г., выявлены двусторонний мегауретер, мегацистис, двусторонний гидронефроз, вторичный хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность. В 1960 г. произведена левосторонняя нефропиелостомия. В 1961 г. наложен анастомоз между расширенной до больших размеров левой лоханкой и мочевым пузырем. В 1965 г. произведена резекция мегауретера слева. В течение всего времени болезни состояние ребенка оставалось средней тяжести, периодически наступали обострения хронического пиелонефрита, нарастала почечная недостаточность (остаточный азот крови доходил до 160 мг%, относительная плотность мочи оставалась в пределах 1001 — 1005). Ввиду безуспешности ранее предпринятых оперативных вмешательств решено произвести левостороннюю пиелоилеоцистопластику, которая выполнена в 1967 г. с одновременным ушиванием нефростомы слева. В первые месяцы после илеопластики был самостоятельный акт мочеиспускания, остаточный азот сыворотки крови в пределах нормы, общее состояние улучшилось. Выписан домой для амбулаторного лечения.
Через 1 год поступил в клинику в состоянии уремии (остаточный азот крови 150 мг%, остаточной мочи до 2,5 л). В результате проведенной массивной дезинтоксикационной терапии состояние ребенка улучшилось, остаточный азот крови снизился до 40—50 мг%, а количество остаточной мочи — до 200—500 мл. Относительная плотность мочи колебалась в пределах 1001—1008. Впервые отмечено снижение слуха. При очередном урологическом обследовании выявлено резкое снижение функции правой почки (выделение индиго- кармина справа на 25-й минуте отсутствовало), снижена функция левой почки. В состоянии средней тяжести выписан для амбулаторного лечения. До 1970 г. периодически поступал в клинику в состоянии предуремии, уремии, из которой с трудом удавалось вывести интенсивной терапией. На цистограмме, произведенной в 1970 г., через 3 года после илеопластики, выявлено резкое расширение и удлинение илеотрансплантата, который является резервуаром для скопления мочи в количестве до 2 л. Решено выполнить резекцию трансплантата. В качестве подготовительного этапа к операции в 1970 г. больному наложена правосторонняя разгрузочная нефростома. Правая почка представлена мешкообразным образованием размером 16X18X20 см. Толщина паренхимы 0,3—0,2 см. Послеоперационный период протекал с обострением хронического пиелонефрита, почечной недостаточностью в фазе декомпенсации. Огромными усилиями удалось вывести больного из этого состояния, 24/02 1971 г. произведена продольная и поперечная резекция тонкокишечного трансплантата с наложением левосторонней нефростомы. Послеоперационное течение относительно гладкое. 18/VI 1971 г. произведена резекция правой лоханки, продольная и поперечная резекция правого мочеточника, наложен неоуретеропиелоцистоанастомоз. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали явления хронической почечной недостаточности, и 3/VIII 1971 г. больной умер.
У остальных детей, которым произведена илеопластика, в настоящее время с большим трудом удается компенсировать хроническую почечную недостаточность. Только 1 больная выздоровела после удаления левой почки и пересаженной петли тонкой кишки (правая почка и мочеточник не поражены).
