Сращенные почки - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Данный вид порока развития характеризуется наличием сращения между обеими почками. При этом изменяются расположение, форма и размеры органа. Установлено, что во время эмбрионального перемещения почек снизу вверх может не произойти их полного поворота, а полюсы могут срастись.
Рис. 7. Схема сращения почек:
а — S-образная, б — палочкообразная, в — L-образная, г — подковообразная почки.
Если почки срастаются между собой по всей медиальной поверхности, речь идет о галетообразной почке. В тех случаях, когда почки срастаются своими противоположными полюсами (верхний с нижним или нижний с верхним), наблюдается L-образная или S-образная почка. При сращении верхних или нижних полюсов образуется подковообразная почка (рис. 7).
Пороки сращения почек составляют 12% аномалий развития почек (Г. М. Маждраков, 1968, и др.). Подковообразная почка встречается наиболее часто. Причем сращение верхних полюсов наблюдается редко. Сращение же нижних полюсов отмечается в 90% всех наблюдений подковообразной ночки. По данным А. Я. Пытеля и Н. А. Лопаткина (1970), подковообразную почку обнаруживают 1 раз на 425 вскрытий. Чаще она состоит из симметричных, одинаковых размеров почек. В ряде случаев обе почки могут быть удвоены, тогда почка приобретает асимметричное строение. В подавляющем большинстве наблюдений перешеек подковообразной почки располагается впереди аорты и нижней полой вены. А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин считают, что перешеек подковообразной почки у 10% больных располагается позади аорты и нижней полой вены или между ними.
Спайки могут быть единичными и множественными. Нередко они захватывают лоханки и начальные отделы мочеточников. Вследствие указанных изменений нарушается нормальный отток мочи из подковообразной почки, что, безусловно, способствует присоединению инфекции и образованию камней.
Чаще всего подковообразная почка клинически проявляется лишь при развитии осложнений. Но иногда, оказывая давление на соседние органы, она может быть причиной боли в животе. Боль иногда сопровождается диспептическими и дизурическими расстройствами. Упорная, часто бессимптомная пиурия является частым признаком подковообразной почки.
При пальпации живота в области пупка или несколько ниже с обеих сторон от позвоночника определяется опухолевидное образование. Иногда по ходу позвоночника можно прощупать перешеек подковообразной почки. Если ребенок жалуется на неопределенную боль в области пупка, которая сочетается с пиурией и пальпируемым образованием по средней линии живота, надо думать о подковообразной почке.
В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная К., 14 лет, поступила в клинику детской хирургии 28/1 1972 г. с жалобами на боль в эпигастральной области, слабость, тошноту.
Болеет в течение 2 лет, когда впервые появилась боль в животе, сопровождающаяся неоднократной рвотой, и девочку с подозрением на болезнь Боткина госпитализировали в инфекционное отделение. Во время осмотра выявлена опухоль в эпигастральной области.
При поступлении в клинику анализ мочи без особенностей. Во время хромоцистоскопии выявлено снижение функции правой почки. Экскреторная урограмма: на 7-й и 15-й минутах на фоне ретропневмоперитонеума определяется четкое выполнение чашечно-лоханочной системы. Строение лоханок ветвистое.
Четко контурируется перешеек с нижним краем на уровне IV поясничного позвонка. Мочеточники контрастировали слабо. Диагноз: подковообразная почка. В связи с тем, что у больной наблюдается длительный болевой синдром, решено произвести операцию — разъединение перешейка подковообразной почки. Послеоперационный период протекал гладко. Девочка в удовлетворительном состоянии выписана домой. Боли прекратились па 6-й день послеоперационного периода.
Точный диагноз подковообразной почки можно поставить лишь на основании экскреторной урографии, а иногда и почечной ангиографии. На обзорной рентгенограмме четко видно смещение нижних полюсов почек. Особенно это заметно при ретропневмоперитонеуме. На экскреторной урограмме определяются смещенные к позвоночнику неправильной формы лоханки и мочеточники. На почечных ангиограммах выявляется множество извитых, различного диаметра артериальных сосудов.
Лечение больных с подковообразной почкой в основном консервативное. Оно направлено на устранение хронического вторичного воспалительного процесса. При выраженном болевом синдроме возникают показания к рассечению перешейка. Если в подковообразной почке образуется конкремент или развивается гидронефроз, показано удаление камня или геминефрэктомия. Операции на подковообразной почке связаны с большими техническими трудностями.
Техника операции. На стороне заболевания половины подковообразной почки производят широкую люмботомию по Федорову. Обнажают почку и производят тщательную ревизию перешейка (устанавливают расположение мочеточников, лоханок, выявляют аномально идущие сосуды). Сосуды, связанные с перешейком, по возможности лигируют и пересекают. В самом узком участке перешеек рассекают. Раневые поверхности, теперь уже нижних полюсов почек, ушивают узловатыми кетгутовыми швами. После рассечения перешейка почки смещаются латерально от позвоночника. К месту перешейка подводят тампон и полиэтиленовый микроирригатор для введения антибиотиков. Операционную рану ушивают 8-образными шелковыми швами до тампона. Фиксацию почек производят редко из-за натяжения почечных сосудов.
В случаях гетеролатеральной дистопии со смещением почек операции должны быть органосохраняющими и заключаться в ликвидации препятствия, мешающего нормальному оттоку мочи, удалении конкремента или нефростомии. Если при перекрестной дистопии почки не срослись, то эктопическую почку необходимо удалить.
