Инструментальные методы исследования - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Цистоскопия.
Этот метод исследования у детей стал возможным благодаря развитию медицинской аппаратуры. Впервые цистоскоп был сконструирован в 1877 г. Nitze.
В нашей стране цистоскоп для детей старшего возраста сконструирован в 1935 г., а с 1954 г. начат серийный выпуск цистоскопов для детей, дающих возможность осмотреть полость мочевого пузыря даже у годовалого мальчика.
Цистоскопия является одним из самых распространенных и важных методов исследования у детей. Показания к ней очень широки. Ее применяют при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и верхних мочевых путей, для диагностики различных заболеваний мочевого пузыря (цистит, опухоль, дивертикул, уретероцеле и др.), определения выделительной способности почек (хромоцистоскопия), для раздельной катетеризации почек при соответствующих показаниях.
Техника выполнения цистоскопии у девочек не представляет затруднений. У мальчиков она заключается в следующем. Ребенка укладывают на урологическое кресло на спину с согнутыми под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и разведенными нижними конечностями. У детей раннего возраста исследование выполняют под наркозом, а у более старших детей — под местной анестезией 5% раствором новокаина. В последнем случае через меатус в уретру вводят шприцем 5—7 мл 5% раствора новокаина и зажимают наружное отверстие мочеиспускательного канала на 4—5 мин. Исследующий располагается слева от больного. После обработки антисептическим раствором головки полового члена и меатуса правой рукой вводят клюв цистоскопа, обращенный книзу, в уретру, а левой рукой натягивают половой член на ствол цистоскопа. Клюв последнего продвигают до луковичной части уретры, после чего перемещают половой член к средней линии живота, осторожно продвигая цистоскоп глубже. Затем отводят половой член с цистоскопом вниз к мошонке. При этом цистоскоп огибает лонное сочленение и при дальнейшем осторожном продвижении проникает в просвет мочевого пузыря. Об этом судят по свободному поворачиванию цистоскопа в стороны. Малейшее усилие при введении цистоскопа в мочевой пузырь недопустимо из-за возможности травмирования уретры. При появлении крови из уретры исследование необходимо прекратить. Далее извлекают оптику или открывают кран при пользовании ирригационным цистоскопом и определяют количество остаточной мочи (перед исследованием ребенок должен самостоятельно помочиться). Затем подсоединяют двухходовой кран и заполняют мочевой пузырь теплым раствором протаргола или риванола в разведении 1 : 10 000 с учетом физиологической емкости мочевого пузыря или до появления позыва на мочеиспускание у старших детей. Убирают кран, вводят оптику и включают цистоскоп в электрическую сеть через специальный трансформатор.
Осмотр начинают с передне-верхней стенки мочевого пузыря, где расположен блестящий пузырек воздуха, переходя последовательно на правую, левую, заднюю стенки и шейку мочевого пузыря. Заднюю стенку с устьями мочеточников осматривают особенно тщательно. При наличии мегауретера или пузырно-мочеточникового рефлюкса устья мочеточников могут зиять, располагаться латеральнее или выше типичного места. При полном удвоении почки часто определяются два устья на одной стороне.
Путем осмотра можно диагностировать дивертикул мочевого пузыря, конкремент, инородное тело, опухоль, уретероцеле, различные формы цистита и другие патологические состояния. После этого обращают внимание на перистальтику устьев мочеточников. При наличии патологии верхних мочевых путей из устьев иногда выделяется моча с примесью хлопьев или гноя. Для определения выделительной функции почек и проходимости мочеточников внутривенно вводят 0,4% раствор индиго- кармина и учитывают интенсивность струи индигокармина, появляющегося вместе с мочой из устьев мочеточников через 4—6 мин после введения. В случае нарушения выделительной способности почек, атонии мочеточников или наличия препятствия для оттока мочи на пораженной стороне индигокармин выделяется с опозданием, менее интенсивной струей, а иногда и вовсе отсутствует. Следует помнить, что наркоз, особенно фторатановый, удлиняет время появления индигокармина из устьев. По окончании исследования мочевой пузырь опорожняют и извлекают цистоскоп в обратной последовательности.
Цистоскопия противопоказана при острых уретритах, орхитах, эпидидимитах, микроцисте, наличии препятствия в уретре.
Уретроскопия заключается в осмотре слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Она стала возможной с созданием уретроскопа. Однако из-за несовершенства конструкций уретроскопов и недостаточного количестве их этот метод пока еще широко не применяется при обследовании детей младшего возраста и особенно мальчиков. Показанием к выполнению уретроскопии является наличие обструкции шейки мочевого пузыря и начального отдела уретры.
Техника исследования. Больного укладывают в такое же положение, как и для цистоскопии. Мочевой пузырь заполняют жидкостью. Уретроскоп вводят в мочевой пузырь или до уровня ощутимого препятствия. Затем последовательно осматривают слизистую оболочку шейки и уретры, медленно извлекая уретроскоп из уретры. В норме слизистая оболочка шейки более темная, чем мочевого пузыря и уретры, вследствие хорошо выраженной сосудистой сети, а при извлечении уретроскопа стенки шейки и уретры смыкаются. При осмотре в центре поля зрения видно крупное отверстие с радиально расходящимися от него продольными складками слизистой оболочки уретры. В случае контрактуры и склероза шейки просвет ее зияет. Клапан задней уретры определяется в виде полулунной складки, расположенной чаще на задней полуокружности. Можно выявить полип уретры, а при наличии стеноза определить его уровень.
С помощью уретроскопа можно выполнить фотоуретрографию. Для этого мы используем оптику с фотокамерой от фотолапароскопа. Уретроскопия противопоказана при острых уретритах, орхитах, сужении меатуса.
Цистометрия
Цистометрия дает возможность получить представление о состоянии сократительной способности детрузора мочевого пузыря. Она показана при различных видах дизурии, нейрогенном мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, обструкции на уровне шейки мочевого пузыря.
Техника исследования. Больного просят помочиться. После этого укладывают его на урологический стол в положении на спине. Через уретру в мочевой пузырь вводят резиновый катетер и определяют количество остаточной мочи. Катетер соединяют с расположенным на уровне мочевого пузыря цистометром, представляющим собой резервуар для жидкости и водный манометр. В мочевой пузырь вводят несколько порций жидкости по 20 мл. После введения каждой порции измеряют давление, особенно во время появления легкого позыва на акт мочеиспускания, императивного позыва и в момент мочеиспускания. Данные цистометрии изображают графически на миллиметровой бумаге. На горизонтальной оси отмечают количество введенной в мочевой пузырь жидкости, на вертикальной — давление в мочевом пузыре. Обычно сокращения детрузора наступают при внутрипузырном давлении 10—15 см вод. ст. Объем жидкости при этом равен физиологической емкости мочевого пузыря для данного возраста. При различных патологических состояниях эти показатели изменяются.
Цистометрия противопоказана при острых уретритах, острых циститах. Ее не следует проводить после инструментальных исследований уретры или мочевого пузыря, так как показатели могут быть недостоверны. Некоторые авторы считают, что более целесообразно проводить цистометрию путем надлобковой пункции мочевого пузыря с введением в его просвет тонкого катетера.
Урофлоуметрия
Урофлоуметрия является функциональным методом исследования динамики объемной скорости тока мочи. Высокая диагностическая ценность метода, сравнительная простота и физиологичность способствуют все более широкому внедрению его в практику урологии детского возраста.
Впервые скорость тока мочи определил Rehfisch в 1897 г., но только после создания урофлоурометров и микциографов (Holm, 1962- Gierup, 1970- Tammen, 1971, и др.) урофлоуметрия заняла одно из ведущих мест в комплексном урологическом обследовании. В нашей стране метод детально разработан В. М. Державиным с сотрудниками.
Урофлоуметрия показана при подозрении на наличие обструкции нижних мочевых путей, любых нарушениях акта мочеиспускания, длительном рецидивирующем течении хронического пиелонефрита, особенно без выраженных органических изменений мочевых путей.
Принцип метода заключается в графическом изображении динамики объемной скорости тока мочи. Для выполнения урофлоуметрии необходимы аппарат, в котором струя мочи преобразуется в поток воздуха, и регистрирующее устройство. С этой целью применяют банку
Боброва и пневмотахограф полиграфа РМ-150. В качестве регистрирующего механизма можно использовать кимограф. Перед исследованием банку Боброва заполняют жидкостью. К наружному концу длинной трубки подсоединяют воронку. Короткая трубка соединена с регистрирующим аппаратом. Больной мочится в воронку банки Боброва. Вытесненное из банки эквивалентное количество воздуха передается на пневмотахограф, и объемная скорость автоматически регистрируется на бумаге в виде кривой. В конце исследования определяют эффективную емкость мочеиспускания, соответствующую объему мочи, выделенному одномоментно во время акта мочеиспускания. В норме кривая урофлоурограммы вначале быстро повышается и, достигнув "пика мочеиспускания", медленно возвращается к нулевому уровню. Зная эффективную емкость мочеиспускания и время мочеиспускания, можно определить среднюю скорость тока мочи. Последняя регулируется функциональным диаметром шейки мочевого пузыря и уретры, который в свою очередь зависит от величины напряжения детрузора. В нормальных условиях переполнение мочевого пузыря жидкостью приводит к повышению тонуса детрузора, что способствует максимальному открытию шейки уретры (увеличению диаметра) и, следовательно, увеличению скорости том мочи.
Взаимоотношение объема и скорости тока мочи указывает на состояние тонуса детрузора и проходимость пузырно-уретрального сегмента. Однако наиболее точное представление о функциональном состоянии нижних мочевых путей дает сочетание урофлоуметрии с прямой цистометрией.
Таким образом, применение урофлоуметрии, особенно в комплексе с прямой цистометрией, способствует раннему выявлению функциональных нарушений нижних мочевых путей, когда органические изменения еще не выражены и рентгенологические методы исследования оказываются безуспешными.
