Лечение гипоспадии - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей

Хирургическое лечение гипоспадии до настоящего времени остается сложной проблемой пластической хирургии и оперативной урологии.

Развитие детской хирургии в нашей стране и за рубежом позволяет с успехом решать эту важную проблему в раннем детском возрасте.
Известно, что Dieffenbach еще в 1837 г. делал первые попытки восстановления уретры при гипоспадии путем создания туннеля и дважды терпел неудачу.
Знаменитые хирурги А. Нелятон (1859), Джон Эриксен (1886), Н. Ф. Домбровский (1901) ввиду безнадежности создания нормального полового -члена и восстановления уретры при гипоспадии пришли к выводу, что больные с этой аномалией развития неизлечимы. Russel (цит. по Backus и De — Felice) считал, что детей, страдающих гипоспадией, разумно и гуманно было бы кастрировать.
Pauld Egin (цит. по Backus и De — Felice) предлагал даже ампутировать половой член на уровне дистопированного наружного отверстия уретры.
Французские хирурги Duplay (1877), Ombredanne (1912), Nove—Josserand (1898) своими работами опровергли взгляды о неизлечимости гипоспадии. Больше того, большинство предложенных операций при гипоспадии, по сути, являются модификациями или дополнениями к тем положениям, которые были выдвинуты Duplay, Ombredanne, Nove — Josserand. Идея Duplay в настоящее время используется большинством хирургов, и он по праву считается основоположником хирургического лечения гипоспадии.
Cronin, Guthrie, Herz (1965) справедливо указывают, что со времен Dieffenbach (1837) предложено уже около 150 различных методов лечения гипоспадии. В связи с этим мы останавливаемся только на тех методах, которые в какой-то степени могли бы быть применены в детской хирургической практике.
При лечении гипоспадии перед хирургом стоят две задачи: выпрямление полового члена и создание недостающего отрезка мочеиспускательного капала. Исключение составляет головчатая форма гипоспадии без искривления головки и без сужения наружного отверстия уретры. Если гипоспадия сопровождается сужением наружного отверстия мочеиспускательного капала, производят меатотомию, то есть рассечение уретры в области ее наружного отверстия.
Существуют различные варианты этой операции (Н. Е. Савченко, 1962- И. А. Королькова, 1965- Duhamel, 1957- Culp, 1959- Barcatet, Stephan, 1961). Наиболее распространена проксимальная меатотомия, которая заключается в продольном разрезе уретры в проксимальном направлении на 1—2 мм. Вывернутую слизистую оболочку уретры подшивают к краям разреза 3—4 кетгутовыми швами.

Методы первого этапа пластики.

При всех формах гипоспадии, которые сопровождаются резким искривлением головки или всего полового члена, производят тонкую пластическую операцию — выпрямление полового члена. Задачи, которые стоят перед хирургами на этом этапе, очень сложны. Сложность заключается в том, что хирург сталкивается с очень маленьким операционным объектом и должен сделать все необходимое для дальнейших пластических операций, предусматривающих создание недостающего отрезка уретры.
Сроки выполнения первого этапа пластики, по данным разных авторов, различны. Большинство авторов (С. Я. Долецкий, И. А. Королькова, 1963- Г. А. Гаджимирзаев, 1964- И. А. Королькова, 1965- Browne, 1949- Dodson, 1949- Cloutier, 1962, и др.) высказываются за раннее оперативное лечение — в 1—3 года.
Сторонников более позднего выполнения первого этапа в настоящее время становится все меньше. Мы считаем, что анатомо-физиологические особенности детского организма являются идеальным фоном для достижения успеха операции. Главными доводами в пользу ранних операций являются высокие репаративные способности детского организма, нежность рубцов и фиброзных тяжей на волярной поверхности полового члена.
Необратимые изменения в кавернозных телах, развивающиеся в зоне фиксированного изгиба полового члена, являются немаловажным обстоятельством, заставляющим решать вопрос в пользу ранних операций первого этапа. Поэтому мы считаем, что первый этап пластики следует производить в 2—3-летнем возрасте.
Выполнение первого этапа пластики полового члена преследует две задачи: 1) иссечение или пересечение рудиментарной уретры (фиброзного тяжа)- 2) закрытие дефекта нижней поверхности полового члена.
По данным Schaefer, Erbes (1950), первая попытка выпрямить половой член принадлежит Mettauer (1842), который пересек фиброзный тяж в поперечном направлении. Последователей такого метода устранения деформации полового члена осталось немного.
С развитием пластической хирургии и хирургической коррекции при гипоспадии в частности ученые пришли к заключению, что пересечения фиброзного тяжа совершенно недостаточно для полного выпрямления полового члена. Этот метод сейчас представляет лишь исторический интерес. Все современные исследователи считают обязательным иссечение фиброзного тяжа.
Обращает на себя внимание тот факт, что иссечение фиброзного тяжа все авторы производят одинаково. Закрытие же дефекта волярной поверхности полового члена они осуществляют по-разному. В зависимости от выполняемой кожной пластики операции можно разделить на следующие группы: 1) ушивание поперечного разреза в продольном направлении- 2) использование кожи крайней плоти- 3) использование кожи близлежащих тканей- 4) кожная пластика встречными треугольными лоскутами.
Первые три метода кожной пластики в нашей стране и за рубежом не нашли широкого применения. Их используют в исключительных случаях. Последний метод многие хирурги трактуют как метод выбора кожной пластики.
Метод кожной пластики встречными треугольными лоскутами применен Н. Е. Савченко (1962), Г. П. Кулаковым (1963), Г. А. Гаджимирзаевым (1964), И. А. Корольковой (1965), за рубежом — Young и Benjamin (1948), Havens и Black (1949), Cross (1953) и другими. Burian (1960) на основании большого личного опыта
(458 наблюдений) дал высокую оценку применению встречных треугольных лоскутов при выполнении первого этапа пластики полового члена.

Рис. 43. Виды гиперкоррекции.
Н. Е. Савченко модифицировал этот метод. Он рекомендует перемещать кожу крайней плоти и кожу мошонки на волярную поверхность полового члена.
Благодаря этой операции достигается перемещение значительно больших участков кожи, что не приводит к натяжению по линии швов и в дальнейшем создает хорошие условия для уретропластики.
Выпрямление полового члена при врожденном недоразвитии уретры связано с пересечением уретры ниже средней трети тела полового члена.
В случае выраженного недоразвития уретры считаем целесообразным иссекать ее до границ нормальной уретры.
Гиперкоррекция (рис. 43), то есть фиксация полового члена в особом положении, является как важным звеном послеоперационного периода, так и показателем отдаленного результата первого этапа пластики (рис. 44, 45).

Рис. 44. Непосредственный результат коррекции полового члена:
а — до операции- б — на 6-й день после операции.

Рис. 45. Отдаленные результаты коррекции полового члена.

Методы уретропластики.

Уретропластика является самым сложным и ответственным моментом в завершающем этапе лечения гипоспадии.
Многие авторы рекомендуют производить уретропластику в 5—7-летнем возрасте, чтобы ко времени поступления ребенка в школу закончить все этапы операции. Это дает возможность ребенку чувствовать себя полноценным.
Очень важным моментом при создании мочеиспускательного канала у детей является отсутствие эрекции — одной из основных причин послеоперационных осложнений (расхождение сопоставленных кожных лоскутов, уретральные свищи).

Что касается интервала между первым и вторым этапами хирургического лечения гипоспадии, то многие хирурги считают необходимым выждать 6 мес. (И. А. Королькова, 1965- Young, Benjamin, 1948- Browne, 1949- Johanson, Marshall, 1958, и др.), так как полное формирование рубцов в ране, особенно в условиях применения шовного материала, вызывающего инфильтративную реакцию тканей, заканчивается только через 5—6 мес.
Повторное вмешательство, усугубив еще не затихшие воспалительные явления, может вызвать ряд осложнений в виде нагноения раны, расхождения швов, образования свищей.
При выполнении уретропластики перед хирургом стоит трудная задача создания органа, отвечающего всем физиологическим требованиям.
Мы ограничимся изложением только тех способов уретропластики, которые получили определенное распространение и одобрение хирургов: 1) основанные на использовании местных тканей- 2) с использованием лоскутов на ножке- а) из местных тканей- б) из других частей тела- 3) свободной пересадки тканей- 4) создание уретры в области головки.

Наиболее широко применяют методы уретропластики, основанные на использовании местных тканей. Этот факт объясняется тем положением, что лечением гипоспадии все больше стали заниматься хирурги детского возраста, которые изыскивают пластический материал, рост которого был бы пропорционален росту органа. Что касается других методов восстановления уретры, то их применяют на уже полностью сформированном органе, то есть у взрослых пациентов.
Основоположник уретропластики при гипоспадии Duplay в 1874 г. впервые описал метод, основанный на использовании непосредственно кожи полового члена. С тех пор прошло много времени, а идею операции Duplay используют большинство хирургов всех стран. Это объясняется тем, что кожа полового члена является прекрасным пластическим материалом, она нежная, эластичная, обладает максимальной растяжимостью, хорошо кровоснабжается, не имеет волос на своей поверхности и не требует никакого перемещения.
Операция Duplay включала три этапа: 1) выпрямление полового члена- 2) формирование уретры до наружного отверстия мочеиспускательного канала- 3) соединение естественной и вновь созданной уретры.
Второй этап заключается в следующем. По обеим сторонам уретрального желоба делают два параллельных разреза. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны. Оставленную полоску кожи после небольшого освобождения ее по краям сшивают на катетере по средней линии, а боковыми свободными лоскутами укрывают вновь созданный канал вторым этажом.
В 1880 г. Duplay опубликовал свой второй вариант уретропластики, которым он предусматривал объединение II и III этапов операции.
Несмотря на все свои положительные стороны, метод Duplay, на наш взгляд, имеет существенный недостаток. Для успешного создания уретры необходим избыток кожи волярной поверхности полового члена, так как в противном случае возникает большое натяжение по линии швов, что ведет к образованию свищей.
Частота осложнений после операции Duplay, по данным зарубежных авторов, различная. Creeky (1938), Dodson (1949), Culo (1959) указывают, что свищи по ходу вновь созданной уретры образуются у 44—75% больных.
Осложнения и неудачи метода заставляли хирургов искать пути для их ликвидации. В связи с этим появился ряд модификаций операции Duplay. Davis (1944), положив в основу идею Duplay, предложил новый способ образования уретры. После формирования уретры автор подшивает половой член к ране на мошонке.
Модификация Byars (1951) заключается в создании избытка кожи на волярной поверхности полового члена. В первом этапе Byars раневую поверхность закрывает кожей крайней плоти, а во втором этапе, при пластике уретры, использует типичный первый вариант операции Duplay. Вновь созданную уретру с естественной автор соединяет через 2 мес.
Johanson, Marchall (1958) также создают запас кожи на задней поверхности полового члена за счет препуциального мешка. Уретральную трубку они образуют по методу Duplay, а раневую поверхность закрывают лоскутом кожи мошонки.
В 1868 г. Thiersch описал свою методику уретропластики. В отличие от Duplay автор выкраивает лоскут на вентральной поверхности полового члена асимметрично. Этим достигается двойное смещение линии швов. Линия поверхностных швов оказывается расположенной в стороне от первого ряда швов, что способствует профилактике образования свищей.
В 1949 г. Browne описал методику операции, которая и до настоящего времени носит его имя. Сущность операции заключается в образовании тубулярной уретры из полоски кожи, погруженной в подкожный слой. Операция Browne сразу получила широкое распространение и в первые же годы опубликования нашла много последователей.
Принцип операции Browne заключается в следующем. В первом этапе устраняют искривление полового члена по методу Edmunds (1926) или Meyer (1929). Второй этап операции может быть выполнен не ранее чем спустя 6 мес. после произведенной коррекции. Для отведения мочи накладывают промежностную уретростому. Затем на вентральной поверхности полового члена от головки делают два параллельных кожных разреза с огибанием наружного отверстия уретры. Боковые кожные лоскуты отсепаровывают в стороны, а кожную полоску шириной от 0,5 до 1 см по средней линии оставляют нетронутой. В области мошонки с обеих сторон от кожной полоски производят два разреза, через которые вводят резиновые выпускники.
На дорзальной поверхности полового члена делают послабляющий разрез. Края боковых кожных лоскутов приподнимают и накладывают несколько поддерживающих швов на расстоянии 1 см от края кожи. На нить поддерживающих швов нанизывают стеклянные бусинки, которые вместе с кожей с обеих сторон фиксируют свинцовыми пломбами. После наложения поддерживающих швов края кожи сшивают кетгутовыми узловатыми швами. Поддерживающие швы удаляют на 8-й день, катетер промежностной стомы — на 10-й день.
В 1953 г. Browne опубликовал дополнение к операции, которое предусматривало перемещение наружного отверстия уретры на свое обычное место. На нижней поверхности головки снимают эпидермис в виде двух треугольников. Затем с двух сторон делают надрез крайней плоти, расщепленные ее листки подшивают к раневой поверхности на головке.
Таким образом наружное отверстие уретры перемещается на свое обычное место.
Метод уретропластики, предложенный Browne, как видно из описания, очень прост, выполняется в один этап и доступен хирургу любой квалификации. Кожная полоска, оставляемая для формирования уретры, растет параллельно с ростом полового члена и не дает поздних деформаций. Операцию можно применять при любых формах гипоспадии, а в силу своих технических особенностей она может быть использована в детской хирургической практике.
Несмотря на это, операция Browne, как и всякий метод, имеет свои недостатки, главным из которых является образование послеоперационных уретральных свищей. Сам автор отмечал образование свищей после операции.
С целью устранения осложнений были предложены разнообразные модификации операции Browne (И. А. Королькова, 1965- Culp, 1959- Lenico, 1960- Choutier, 1962- Mustarde, 1965). Среди них наибольший интерес представляет модификация С. Я. Долецкого и И. А. Корольковой (1964).
По мнению И. А. Корольковой, нарушение местной трофики тканей является предрасполагающим моментом для возникновения свища, а поддерживающие швы при этом служат проводником для формирования свищевого хода. И. А. Королькова в своей модификации заменила поддерживающие швы металлическими стержнями, которые призваны выполнять роль поддерживающих швов без прошивания краев раны. Автор использовала сжимающие стержни разной длины, которые накладывают на боковые кожные лоскуты после их сшивания. Таким образом, сжимающие стержни обеспечивают сдавление кожных лоскутов извне, ограждая при этом основную линию шва от натяжения. Фиксацию стержней производят путем помещения колец-пружин в гнезда, просверленные по наружной поверхности стержней. Степень давления их на кожные края можно легко регулировать, добавляя или снимая кольца.
В.  П. Колеватых (1967) предложил оригинальную методику уретропластики, которую можно широко применять в детской хирургической практике. Весь цикл лечения состоит из двух периодов. Первый период — проведение подготовительных операций: иссечение рудиментарной уретры (выпрямление полового члена), заготовка пластического материала. Второй период—формирование уретральной трубки, создание анастомоза между новой уретральной трубкой и гипоспадическим отверстием уретры.
С целью создания достаточного запаса пластического материала в период подготовительных операций на тыле полового члена делают релаксационный разрез. Кожу смещают на вентральную поверхность, а образовавшийся дефект закрывают кожно-эпидермальным трансплантатом, взятым с передней поверхности бедра. Через 3 нед производят операцию — создание уретральной трубки. На катетере, который помещают между избыточно свисающими книзу складками кожи, экономно срезают кромки кожи. Создаются раневые поверхности, которые идеально сопоставляются, и сшивают их между собой. Таким образом создается кожная трубка по всей поверхности без натяжения линии швов. Через 4—5 нед накладывают анастомоз между естественной и вновь созданной уретрой.
Уретропластику проводят без отведения мочи. Во избежание мочевой инфильтрации и сильного давления на линию швов при создании анастомоза между отверстием гипоспадической и вновь созданной уретры вводят на 4     дня трубочку из фторопласта.
В описанных методах уретропластики по Duplay, Thiesch, Browne раневой дефект после создания мочеиспускательного канала закрывают непосредственно кожей полового члена. Скромные запасы пластического материала на висячей части полового члена привели хирургов к мысли о создании уретры из местных тканей с более широким диаметром, то есть об использовании для прикрытия раневого дефекта кожи рядом расположенных областей.
В связи с этим появился ряд методик, при которых раневой дефект создания уретры закрывали кожей крайней плоти (Ombredanne, 1912- Birkenfeld, 1927- Sostegni, Ascoli, 1954), мошонки (Веек, 1901- Wehrbein, 1943), мошонки и крайней плоти (Horhammer, 1938) и кожей отдаленных областей (Sostegni, Ascoli, 1954).
В нашей клинике мы применяем уретропластику с использованием принципа Browne в модификации В. П. Слепцова (1969).
Суть модификации операции Browne заключается в следующем. После выкраивания кожной полоски по средней линии волярной поверхности полового члена и широкой мобилизации боковых кожных лоскутов производим тщательный гемостаз. На мошонке с обеих сторон делаем два разреза длиной до 1 см, через которые в просвет вновь создаваемой уретры для дренирования ее подводим два резиновых выпускника. На края кожных лоскутов накладываем ряд кетгутовых держалок и сопоставляем их над выкроенной полоской кожи и резиновыми выпускниками. После этого начинаем выкраивать соразмерно длине вновь создаваемой уретры полиэтилен-поролоновые пластины. Полиэтиленовая пластина имеет ширину более 0,8 см и толщину — 2 мм. Ширина пластины может быть различной в зависимости от площади сопоставленных боковых лоскутов кожи. Поролоновая пластина всегда имеет большую ширину, чем полиэтиленовая (на 0,3—0,4 см). Толщина поролоновой пластины должна быть не менее 0,8—1 см. Ассистенты, подтягивая держалки кверху, приподнимают сопоставленные кожные лоскуты. Хирург прикладывает полиэтилен-поролоновые пластины к поверхности кожных лоскутов (поролоновой основой внутрь, к коже) и начинает их фиксировать прямыми танталовыми или хирургическими иглами. Игла проходит сквозь полиэтилен, поролон, затем через оба сопоставленных листка кожных лоскутов, отступя от их края на 0,5—0,6 см, и выходит наружу, где фиксирует вторую поролон-полиэтиленовую пластину. Продвигать иглу следует осторожно, чтобы в просвете вновь создаваемого канала не проколоть и не зафиксировать оставленную кожную полоску или резиновые выпускники. С этой целью края кожных лоскутов сразу не сшиваем между собой, а накладываем на них только держалки. Немного раздвинув края кожи, можно проследить за ходом иглы.
Таким образом, сопоставленные кожные лоскуты сдавливаются поролоновыми прокладками, которые фиксируются с боков полиэтиленовой пластиной, а посредине — иглами.
При наложении полиэтилен-поролоновых пластин нужно помнить об одной очень важной детали. Поролоновая прокладка, которая выкраивается шире полиэтиленовой, в нижней своей части должна выступать за пределы края полиэтиленовой пластинки на 0,2— 0,3 см. Таким образом ликвидируется давление острого края полиэтилена на кожу.
Иглы, фиксирующие полиэтилен-поролоновые пластины, надо располагать на расстоянии 1,5—2 см одна от другой. Их количество зависит от длины создаваемого мочеиспускательного канала.
Применение в качестве поддерживающих швов полиэтилен-поролоновых пластин с фиксацией их иглами объясняется следующими соображениями.
Поролон — губчатая пластмасса, обладает малой упругостью и не вызывает никакой реакции при прикладывании к коже. Применяя поролоновую прокладку, мы добиваемся равномерного давления по всей площади сопоставленных кожных лоскутов. Мягкий, эластичный поролон не может своим давлением вызвать участки ишемии.
Полиэтиленовая пластина, обладая большой упругостью, хорошо удерживается на иглах и предотвращает расхождение пластин в стороны. Она способствует равномерному распределению давления на поролоновую основу.
Больше того, при нарастании отека полового члена полиэтилен-поролоновые пластины можно слегка раздвинуть и таким образом уменьшить давление по площади соприкосновения.
Исходы уретропластики в зависимости от применяемых методик представлены в табл. 2.
Полиэтилен-поролоновые пластины легко стерилизуются кипячением в течение 45 мин. Большое преимущество их состоит еще и в том, что они могут быть выкроены любой формы и любой длины и применение их возможно при самых разных степенях гипоспадии и в любом возрасте.
Металлические иглы, применяемые для фиксации пластин, выгодно отличаются от других шовных материалов.
Они не являются проводником инфекции в отличие от шелка, кетгута, капрона, ими легко манипулировать при сопоставлении пластин- мало раздражают окружающие ткани.
Так как после извлечения металлических игл остается раневой канал, который может инфицироваться и привести к образованию свища, мы несколько видоизменили и усовершенствовали свою модификацию. Идея модификации состояла в том, чтобы уменьшить число фиксирующих игл, проникающих в просвет вновь созданной уретры. С этой целью мы начали фиксировать полиэтилен-поролоновые пластины за пределами линии шва. При этом иглы фиксируют только пластины, не проникая в просвет сформированного мочеиспускательного канала.

Таблица 2
Непосредственные исходы уретропластики

Лишь в средней части пластины фиксируются вместе с сопоставленными кожными лоскутами и только эта центральная игла проникает в просвет вновь созданной уретры. В редких случаях, когда уретру необходимо формировать па большом протяжении (10— 13 см), мы ставим две иглы, проникающие в просвет вновь созданного канала. Для предотвращения погружения сопоставленных кожных лоскутов за пределы пластин мы фиксируем их на полиэтиленовых трубочках. Полиэтиленовые трубочки удерживаются на держалках, которые мы накладываем на края кожных лоскутов в начале операции.
Таким образом, мы почти полностью устранили факторы, являющиеся первопричиной образования уретральных свищей.
Отведение мочи при уретропластике является обязательным мероприятием. Использование постоянного катетера, проведенного через вновь созданную уретру, при пластике по Browne абсолютно противопоказано. Постоянный катетер резко уменьшает пли совсем не позволяет добиться широкой адаптации краев кожных лоскутов. Эпицистостомия в данном случае является показанной и выгодно отличается от других способов отведения мочи.
Эпицистостомию мы производим одновременно с пластикой мочеиспускательного канала. Этот метод отведения мочи является самым надежным и испытанным в урологической практике.