Почечная ангиография - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Почечная ангиография - метод заключается в контрастировании почечных сосудов путем катетеризации или пункции брюшной аорты на уровне отхождения почечных артерий с введением контрастного вещества. Ангиография почек в нашей стране впервые произведена Н. А. Лопаткиным в 1954 г., внедрение в практику этого метода связано с работами А. Я. Пытеля и Н. А. Лопаткина (1956, 1965), Ю. П. Терехова (1965), Н. А. Лопаткина и И. С. Болгарского (1971), Dos Santos, Lamas, Caldas (1929), Seldinger (1953), Walter, Goodwin (1957) и др.
Для выполнение почечной ангиографии существуют строгие показания — сложные аномалии развития верхних мочевых путей, нефрогенная гипертензия, гематурия неясной этиологии, подозрение на опухоль почки или надпочечника.
Существует несколько видов ангиографии почек. Из них наибольшее признание получили: 1) транслюмбальная, 2) трансфеморальная, 3) трансумбиликальная ангиография.
Транслюмбальную ангиографию осуществляют путем прямой пункции брюшной аорты над уровнем отхождения почечных сосудов.
Техника исследования. Больного укладывают на рентгенологический стол в положении на животе с вытянутыми вдоль туловища руками. Исследование проводят под наркозом. Определяют точку вкола иглы, которая располагается на 5—8 см слева от остистых отростков позвонков и на 1—2 см ниже XII ребра. Для пункции аорты применяют иглу диаметром 1,8 мм, длиной 15 см с мандреном. Острие иглы должно быть со скосом, не превышающим 45°. После вкола продвигают иглу в кранио-медиально-вентральном направлении к телу XII грудного позвонка. При продвижении иглы на глубине 4—6 см может встретиться препятствие — поперечный отросток позвонка. В этом случае ее несколько оттягивают назад и направляют в более вертикальном положении. При наличии второго препятствия (на глубине 8—9 см) — тела позвонка — после оттягивания иглы назад ее продвигают в более отвесном положении. О наличии иглы в просвете аорты судят по выделению из нее струи алой крови после извлечения мандрена. Если кровь не поступает, что имеет место при проколе обеих стенок аорты, иглу без мандрена следует медленно отодвинуть назад. Убедившись в правильном положении иглы, в просвет аорты медленно вводят физиологический раствор с гепарином (2000 ЕД гепарина на 1 л раствора). Игла соединена с 20-граммовым шприцем переходной трубкой. Затем механическим или автоматическим способом в течение 3—4 с вводят 20 мл контрастного вещества (70% раствор трехйодистого препарата, применяемого из расчета 1 мл на 1 кг массы) и в момент апноэ делают серийные снимки.
Первый снимок делают после введения 1/2 дозы контрастного вещества. До получения рентгеновских снимков в аорту медленно вводят физиологический раствор с гепарином.
Поскольку у детей аорта расположена более срединно и имеет меньший диаметр, чем у взрослых, транслюмбальную аортографию выполняют у детей старшего возраста.
Трансфеморальную ангиографию проводят путем катетеризации аорты через бедренную артерию. Трансфеморальную чрескожную катетеризационную почечную ангиографию разработал Seldinger в 1953 г.
У детей, как правило, бедренную артерию обнажают. После подведения под нее резиновых держалок накладывают на стенку артерии один П-образный шов. Внутри шва делают продольный разрез или производят пункцию артерии. В просвет сосуда вводят специальный проводник, представляющий собой спираль со стержнем длиной 60—80 см. В случае пункции проводник вводят через иглу, которую после этого извлекают. По проводнику в просвет бедренной артерии и далее в аорту продвигают катетер. В качестве последнего можно применять полиэтиленовые трубки соответствующего диаметра и длины, однако они обладают малой прочностью. Этого недостатка лишены специальные гибкие рентгеноконтрастные полиэтиленовые катетеры Эдмана. Учитывая, что почечные артерии отходят от аорты приблизительно на уровне тела I поясничного позвонка, катетер проводят до XII грудного позвонка, предпосылая при этом физиологический раствор с гепарином. Место нахождения катетера в аорте определяют рентгенологически. Если катетер не обладает рентгеноконтрастными свойствами, то его можно заполнить контрастным веществом. Убедившись в правильном положении катетера, дальнейшее исследование проводят, как при транслюмбальной аортографии. По извлечении катетера из артерии накладывают П-образный шов или место пункции прижимают на 4—5 мин до остановки кровотечения.
Трансумбиликальная ангиография получила признание благодаря исследованиям Д. Г. Довинера (1954), Ю. А. Тихонова и В. Г. Акопяна (1967), доказавшими, что пупочная артерия после рождения ребенка облитерируется не на всем протяжении и для восстановления ее просвета достаточно легкого бужирования.
Пупочную артерию обнажают внебрюшинно через поперечный разрез по кожной складке в паховой области. Она расположена в предбрюшинной клетчатке. После подведения под нее держалок стенку артерии подсекают глазными ножницами до появления просвета. Нужно помнить, что просвет пупочной артерии открыт на протяжении 4—6 см от внутренней подвздошной артерии. По вскрытии просвета сосуда вводят полиэтиленовый катетер и продвигают его в аорту. При этом путем надавливания на пупочную артерию указательным пальцем левой руки исследующий может придать катетеру правильное направление. В дальнейшем техника ангиографии не отличается от трансфеморальной аортографии. По окончании исследования пупочную артерию перевязывают, рану ушивают наглухо. Трансумбиликальная ангиография является наиболее рациональным методом исследования у детей.
Осложнения при почечной ангиографии могут быть связаны с техникой выполнения исследования и с введением в ток крови высококонцентрированных контрастных веществ. При осуществлении транслюмбальной аортографии могут возникнуть парааортальная гематома или расслаивающая аневризма вследствие паравазального или интрамурального введения контрастного вещества. Кроме того, существует опасность введения большого количества контрастного вещества непосредственно в ответвления аорты. Трансфеморальная аортография в некоторых случаях приводит к трофическим расстройствам конечности, спазму, тромбозу сосудов, эмболии. При попадании значительного количества контрастного вещества в позвоночную артерию может развиться параплегия. Токсическое действие высоких доз концентрированного контрастного вещества на почки вызывает анурию, уремию, азотемию.
Противопоказаниями к выполнению почечной ангиографии являются повышенная чувствительность к йоду, экссудативный диатез, сердечная и легочная недостаточность, эндокринные расстройства, заболевания крови, тяжелые нарушения функции печени.
