Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Видео: Камни в почках - все секреты лечения
В книге рассмотрены вопросы клиники, диагностики, тактики и оперативного лечения пороков развития почек, мочеточников, мочевого пузыря. Описаны врожденные сужения и дивертикулы уретры, врожденные кишечно-мочевые свищи, фимоз, аномалии положения яичек.
Николай Леонтьевич Кущ Анатолий Георгиевич Пугачев Валентин Захарович Москаленко
Хирургия пороков почек и мочевых путей у детей. Киев, «Здоров&rsquo-я», 1978. (Библиотека практического врача).
Книга посвящена проблеме пороков развития почек и мочевых путей у детей. Материалом для ее написания послужил опыт лечения 1875 больных с самыми различными аномалиями развития, которым выполнено 2035 операций.
Рассмотрены вопросы клиники, диагностики, тактики и оперативного лечения пороков развития почек, мочеточников, мочевого пузыря. В отдельных разделах описаны врожденные сужения и дивертикулы уретры, врожденные кишечно-мочевые свищи, врожденный фимоз, аномалии положения яичка.
Книга представляет интерес для детских хирургов, педиатров, урологов, рентгенологов.
КРАТКИЙ ОЧЕРК ЭМБРИОГЕНЕЗА ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Видео: Циститы, уретриты и другие воспалительные заболевания мочевыводящих путей у детей и взрослых.
В процессе эмбриогенеза высших позвоночных и человека происходит смена трех форм выделительных органов — предпочки (pronephros), первичной почки (mesonephros) и вторичной почки (metanephros).
Материалом для развития органов выделения у зародыша являются специальные зачатки — сегментные ножки промежуточной мезодермы, или нефротомы. Последние у высших позвоночных вначале имеют вид плотных образований. В передних и средних сегментах тела они ограничены друг от друга. В каудальном направлении нефротомы уменьшаются в размерах, тесно прилежат друг к другу, и в самых задних сегментах с каждой стороны тела образуют по одному, так называемому метанефрогенному тяжу, представляющему собой недифференцированную массу нефротомов.
Предпочка образуется следующим образом. Наиболее краниальные 2—4 пары сегментных ножек становятся полыми и вытягиваются в виде канальцев. Дорзальные концы канальцев отделяются от дорзальной мезодермы, заворачивают и растут в каудальном направлении. При этом каждая пара канальцев срастается с соседней парой, образуя таким образом пару длинных каналов — протоков предпочки, которые впоследствии впадают в клоаку. Вентральные концы канальцев остаются связанными с вентральной мезодермой. Они приобретают воронкообразные расширения и впадают в полость тела. Края воронок образованы клетками, снабженными длинными мерцательными ресничками. Вблизи воронкообразных отверстий предпочки из боковых веточек спинной аорты образуется большой сосудистый клубок, из которого продукты обмена фильтруются во вторичную полость тела, а оттуда выводятся мерцательными ресничками через канальцы и протоки предпочки в клоаку.
Во взрослом состоянии предпочка как орган выделения существует только у некоторых низших рыб и миксинов из круглоротых. У большинства рыб и амфибий она функционирует лишь в зародышевом состоянии и позже сменяется первичной почкой.
У человека предпочка закладывается в середине 3-й недели в виде рудиментарного образования. Канальцы ее и сосудистый клубок остаются недоразвитыми, не функционируют и к концу 4-й недели предпочка совершенно редуцируется. Однако образовавшиеся каналы предпочки интенсивно растут в каудальном направлении и к концу 3-й недели впадают в клоаку.
Первичная почка образуется из множества нефротомов шейных, грудных и большинства поясничных сомитов. Канальцы первичной почки возникают таким же образом, как и канальцы предпочки. Дорзальные концы их растут по направлению к протоку предпочки и впадают в него. От вентральных отделов канальцев отходят полые, слепо оканчивающиеся выросты. В последних образуются бокалообразные впячивания, получившие название капсулы Шумлянского—Боумена. К каждому впячиванию от дуги аорты подходит сосуд—приносящая артериола (vasa afferens). Она разветвляется на многочисленные капилляры, образуя сосудистый клубочек, от которого отходит отводящий сосуд (vasa efferens). Сосудистый клубочек вместе с капсулой Шумлянского — Боумена получил название почечного, или мальпигиевого тельца. Первичная почка, представленная канальцами и мальпигиевыми тельцами с окружающей их эмбриональной соединительной тканью, называется вольфовым телом. Таким образом, при первичной почке устанавливается непосредственная связь канальцев с кровеносной системой. Продукты обмена поступают из крови в выделительные органы. Каналы, в которые впадают канальцы первичной почки, носят название вольфовых каналов. Каждый из них открывается отдельным отверстием в клоаку.
У некоторых низших позвоночных (акулы) наряду с мальпигиевыми тельцами сохранены также и воронки, открывающиеся во вторичную полость тела (целом). У большинства рыб и амфибий существующие на ранних этапах эмбриогенеза воронки в процессе формирования канальцев исчезают. У низших позвоночных первичная почка является окончательной почкой, функционирующей в течение всей жизни. У высших позвоночных первичная почка является органом выделения только в первой половине эмбрионального развития.
У человека первичная почка закладывается в конце 4-й недели эмбрионального развития. Канальцы соседних сегментов переплетаются между собой, каждый из них образует множество веточек, к которым подходят сосудистые клубочки и вольфовы тела. Таким образом, они представляют собой весьма объемистые образования, расположенные по сторонам от кишечной брыжейки. Последняя образует брыжейки первичных почек. Эти брыжейки, продолжаясь кверху, дают начало паховым связкам первичных почек. С начала 3-го и до конца 4-го месяца внутриутробной жизни первичные почки у плода человека атрофируются. Оставшиеся в небольшом количестве канальцы в дальнейшем участвуют в формировании половой системы.
Вторичная, или окончательная, почка у зародыша человека развивается из метанефрогенных тяжей, являющихся недифференцированной массой нефротомов, и заднего конца вольфовых каналов. Формирование ее начинается с образования мочеточников. В начале 4-й недели внутриутробного развития хвостовые отделы вольфовых каналов вблизи от впадения их в клоаку утолщаются. В месте утолщения на дорзальной поверхности образуется слепо оканчивающееся выпячивание (метанефрический дивертикул), растущее в сторону метанефрогенного тяжа.
Из метанефрического дивертикула развивается мочеточник, а расширенный слепой конец его впоследствии превращается в лоханку. Возникновение одновременно с одной стороны двух метанефрических дивертикулов приводит к формированию удвоенного или расщепленного мочеточника. От слепого конца, окруженного недифференцированной метанефрогенной тканью, в последнюю врастают полые трубочки, дающие начало собирательным канальцам. Зачатковый клеточный материал вокруг трубочек дифференцируется на плотные тяжи, которые с конца 2-го месяца превращаются в полые пузырьки. Со временем они удлиняются, извиваются и превращаются в извитые канальцы. Один конец извитого канальца образует капсулу Шумлянского — Боумена с соответствующим ей сосудистым клубочком, а второй срастается с собирательным канальцем. Таким образом появляется структурная единица почки — нефрон. При полном нарушении дифференциации нефрогенной ткани возникает агенезия почки. Неправильное формирование нефрона, заключающееся в неполном слиянии прямых и извитых канальцев, приводит к развитию поликистоза почек. Дифференцировка почечной ткани идет от центра к периферии и продолжается даже после рождения ребенка. Окончательная почка начинает функционировать со второй половины эмбрионального развития, однако роль ее у плода незначительна, так как обменные процессы осуществляются через плаценту.
С развитием почечной ткани вторичная почка начинает усиленно расти. Наряду с этим происходит атрофия вольфова тела. Поэтому с начала 3-го месяца эмбриональной жизни окончательная почка располагается выше первичной почки, перемещаясь в дальнейшем в поясничную область. С момента закладки до окончательного перемещения вторичной почки могут возникнуть различные отклонения от нормального развития, проявляющиеся в дальнейшем аномалиями количества и расположения почек. При сращении метанефрогенных зачатков, которые расположены рядом друг с другом, впоследствии возникает подковообразная или кольцевидная почка. На ранних этапах окончательная почка имеет дольчатое строение, затем постепенно дольчатость сглаживается. Но в некоторых случаях развитие почек останавливается на эмбриональных этапах.
Дальнейшее формирование мочевых путей неразрывно связано с образованием половых органов. У зародыша человека, начиная с 3-й недели, от стенки вольфова канала в направлении спереди назад отщепляется плотный клеточный тяж. Впоследствии в нем образуется просвет, и он носит название мюллерова канала. Оба мюллерова канала недалеко от места впадения в клоаку срастаются. В слепом расширении, которым начинается мюллеров канал, впоследствии появляется воронка, открывающаяся в полость тела (ostium tubae).
К концу 2-го месяца внутриутробного развития клоака делится фронтальной перегородкой, растущей из боковых стенок, на задний (прямокишечный) и передний (мочеполовой) синус. Проксимальная часть мочеполового синуса превращается в мочевой пузырь, а дистальная, представляющая собой урахус, впоследствии редуцируется и носит название пупочно-пузырной связки (ligamentum vesicoumbilicale). Парные отверстия вольфовых протоков и непарное отверстие мюллеровых каналов открываются в ту часть урогенитального синуса, которая превращается в мочевой пузырь. Наряду с постепенным утолщением стенок мочеполового синуса происходит врастание в них мочеточников. Последние, таким образом, отделяются от вольфовых каналов и впадают обособленно в заднюю стенку мочевого пузыря.
Параллельно с формированием мюллерова канала появляются зачатки гонад. Они возникают на медиальной поверхности вольфова тела, вдающегося во вторичную полость тела, и имеют вид валиков овальной формы. Постепенно валики увеличиваются в размерах, теряют связь с вольфовым телом, выступают в целом и превращаются в половую железу. Последняя вначале индифферентна. Клетки зачаткового эпителия врастают в подлежащую мезенхиму в виде тяжей. Из желточного мешка в зачатки гонад мигрируют первичные половые клетки и внедряются в целомический (зачатковый) эпителий.
При развитии зародыша женского пола глубокие участки эпителиальных тяжей редуцируются, а периферические разбиваются на кучки клеток (яйценосные шары) врастающей в них мезенхимой. Яйценосные шары состоят из множества первичных половых клеток, превратившихся в оогонии, и целомических клеток, являющихся фолликулярными клетками. Затем происходит разделение яйценосных шаров на более мелкие образования — премордиальные фолликулы, которые представляют собой оогонию, окруженную одним слоем фолликулярных клеток. Наряду с этим вольфово тело и вольфов проток редуцируются, а мюллеровы протоки превращаются в яйцевыводы. Непарная часть мюллеровых протоков дает начало эпителию матки (в краниальном отделе) и эпителию влагалища (в каудальном отделе).
В случае развития зародыша мужского пола эпителиальные тяжи гонады удлиняются, извиваются, приобретают просвет и превращаются в семенные канальцы. Половые клетки являются сперматогониями, а клетки целомического происхождения образуют сертолиев синцитий. Мюллеровы каналы редуцируются, а вольфовы каналы дают начало семявыносящим и выбрасывающим протокам. С семенными канальцами соединяются 10— 20 передних канальцев вольфовых тел, образуя головку придатка яичка. Паховые связки первичных почек превращаются в гунтеровы связки. В конечном отделе вольфовых каналов появляются выпячивания стенок, из которых образуются семенные пузырьки. Мочеполовой синус удлиняется и из него развивается предстательная и перепончатая части уретры. Выпячивание стенок предстательной части мочеиспускательного канала дает начало предстательной железе.
Фронтальная перегородка, которая разделила клоаку на две части, срастается с клоачной мембраной и делит ее также на два отдела — анальную перепонку и урогенитальную пластинку. В области последней образуется половой бугорок, окруженный половым валиком. Нижняя часть полового бугорка и часть урогенитальной пластинки разделяются на половые складки уретральной бороздкой. Между половыми складками урогенитальная пластинка прорывается в дорзальной части, образуя первичное мочеполовое отверстие. С 4-го месяца внутриутробного развития начинается дифференцировка наружных половых органов. У зародыша женского пола из полового бугорка образуется клитор, из половых складок — малые срамные губы, а из половых валиков — большие срамные губы. У зародыша мужского пола половой бугорок превращается в головку полового члена, а половые складки и валики превращаются соответственно в мочеиспускательный канал и мошонку.
