Диагностика врожденной патологии пузырно-уретрального сегмента - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Диагностика обструкции пузырно-уретрального сегмента основывается на данных разнообразных методов исследования.
Наличие затрудненного акта мочеиспускания, энуреза, недержания или неудержания мочи, дизурии, особенно в сочетании с инфекцией мочевых путей, являются показаниями к урологическому обследованию ребенка.
В течение длительного времени основными методами диагностики были эндоскопические и рентгенологические. Они не утратили своего значения и сейчас. С них нужно начинать урологическое обследование больного. У ряда больных при наличии соответствующих жалоб о препятствии для оттока мочи из мочевого пузыря можно судить по характерному выпячиванию передней брюшной стенки в надлобковой области. С помощью пальпации и перкуссии определяют границы переполненного мочевого пузыря. Если после акта мочеиспускания полного опорожнения пузыря не наступает и дно его выстоит над лобком на различном уровне, определяют количество остаточной мочи путем катетеризации мочевого пузыря. При проведении катетера через шейку часто ощущается сопротивление. Иногда из-за препятствия закатетеризировать мочевой пузырь не представляется возможным.
Если удается провести в мочевой пузырь цистоскоп, можно увидеть следующую картину. В то время как при отсутствии обструкции шейки нижний сегмент ее плавно переходит в стенку мочевого пузыря, в случае контрактуры нижний сегмент шейки выпячен, позади него отмечается углубление. Зачастую выражена трабекулярность стенки мочевого пузыря, а при наличии инфекции — гиперемия слизистой оболочки или явления буллезного цистита. В далеко зашедших стадиях с возникновением дилатации пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса можно увидеть зияние устьев мочеточников, отсутствие их перистальтики. Выделение из устьев индигокармина, введенного в вену, замедлено или вовсе отсутствует в течение длительного времени.
Более ценной в диагностическом отношении является микционная цистоуретрография. На цистоуретрограммах видны увеличенный в размерах мочевой пузырь с неровными контурами, дефект наполнения шеечной части уретры, сужение шеечного сегмента или язычок Фронштейна. При наличии пассивного или активного пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса можно получить представление о морфологическом состоянии верхних мочевых путей.
Важным диагностическим методом является экскреторная урография. Она позволяет выяснить не только морфологическое состояние верхних мочевых путей, но в определенной степени и функциональную способность почек. Следует учитывать, что при резком снижении концентрационной функции почек (изогипостенурия) необходимо выполнять инфузионную урографию, причем при отсутствии контрастирования мочевых путей в ранние сроки после введения контрастного вещества рентгеновские снимки следует делать через 1—2 ч, а по показаниям и в более поздний период от начала исследования. Как правило, при соблюдении этих условий на рентгенограммах получается достаточно четкое изображение не только лоханок и мочеточников, но и контуров мочевого пузыря.
При контрактуре шейки мочевого пузыря ведущим симптомом является затрудненное, иногда болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдается острая задержка мочи. Как правило, при этом в мочевом пузыре имеется остаточная моча. Из-за резкой ригидности шейки зачастую ни мягкий, ни металлический катетер провести в мочевой пузырь не удается. Уретроцистография может быть выполнена лишь при форсированном введении контрастного вещества через уретру в мочевой пузырь. На рентгенограммах виден дефект наполнения шеечной части уретры. Вследствие развития трабекулярности и псевдодивертикулеза гипертонического мочевого пузыря контуры его фестончатые.
При склерозе шейки мочевого пузыря на первый план выступают симптомы недержания, неудержания мочи, а также парадоксальная ишурия. Шейка мочевого пузыря ригидна. Металлический катетер проходит в мочевой пузырь с некоторым усилием, но уже нет такого спазма, который имел место при контрактуре шейки. На рентгенограммах мочевой пузырь увеличен в объеме, контуры его неровные, шеечный сегмент сужен, иногда удлинен. Если учесть, что контрактура и склероз шейки мочевого пузыря являются последовательными стадиями одного процесса, то склероз диагностируется у детей более старшего возраста.
Ведущим симптомом при клапане задней уретры является частое, болезненное, прерывистое мочеиспускание малыми порциями. Катетер в мочевой пузырь попадает свободно. Легко проходит в пузырь и головчатый буж, но при выведении его ощущается препятствие. На микционных цистоуретрограммах начальный отдел уретры над клапаном расширен. Но вследствие возможного расположения клапанов выше или ниже семенного бугорка рентгенологическая картина может быть вариабельной.
При мегатреугольнике отмечаются императивные позывы на мочеиспускание, поллакиурия, никтурия. Нередким симптомом является боль в околопупочной и надлобковой областях. При цистоскопии определяются гипертрофия межмочеточникового валика, смещение мочеточниковых устьев латеральнее и проксимальнее, увеличение площади треугольника Льето. На цистограммах можно определить увеличение размеров мочевого пузыря, а на цистограмме в боковой проекции иногда отмечается сужение мочевого пузыря на границе между нижней и средней третью его.
В последние годы большинство исследователей, занимающихся проблемой инфравезикальной обструкции, пришли к заключению, что простая цистоуретрография, калибровка уретры, цистоскопия, экскреторная урография далеко не всегда помогают выявить порок. А. Я. Абрамян, А. Г. Пугачев (1972) называют эти методы диагностики рутинными. Невысокая точность, субъективизм трактовки полученных результатов, по мнению авторов, привели к тому, что в различных учебных учреждениях мира частота инфравезикальной обструкции колеблется в пределах 11,5—75%. Перечисленные методы исследования помогают установить диагноз обструкции только в далеко зашедших стадиях с присоединением осложнений, да и то не всегда.
Согласно данным В. Н. Ознобишина, Б. А. Маркова, Т. П. Горбешко (1972), у 50% детей со склерозом шейки мочевого пузыря последний был выявлен только во время оперативного вмешательства по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В настоящее время высокую оценку получили более информативные рентгенологические и функциональные методы исследования — цистофлюорография, урокинематография, урофлоуметрия, радиоизотопная урофлоуметрия, цистотонометрия, миография, сфинктерометрия.
Рентгенофлюорография, при которой во время акта мочеиспускания выполняется 4—6 снимков, позволяет установить динамику прохождения мочи по нижним мочевым путям и выявить препятствие для оттока мочи при его наличии на уровне шейки мочевого пузыря и уретры. Кроме того, на флюорограммах при недостаточности устьев мочеточников виден пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Но более эффективным и единственным методом, позволяющим установить состояние нижних мочевых путей, является цистоуретрорентгенокинематография (А. Я. Абрамян, 1970- В. Г. Казимиров, Д. Л. Романов, 1970). Ригидность, высокое стояние и уплощение нижнего сегмента мочевого пузыря наподобие плеч коромысла, трудное раскрытие сфинктера мочевого пузыря и прохождение через него тонкой струйки контрастного вещества характеризуют наличие склероза шейки. С помощью этого метода удается установить степень нарушения тонуса мочевого пузыря, быстро появляющийся и исчезающий пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Однако для выполнения цистоуретрорентгенокинематографии необходима специальная дорогостоящая аппаратура, поэтому ее производят только в крупных лечебных учреждениях. Цистоуретрофлюорография может быть произведена даже в амбулаторных условиях.
В последние годы ряд исследователей доказали, что диагностика обструкции пузырно-уретрального сегмента может быть осуществлена повсеместно с применением простых рентгенологических методов исследования в сочетании с общедоступными функциональными методами.
Е. Л. Вишневский (1973), изучая функцию мочевого пузыря и уретры путем урофлоуметрии, прямой и ретроградной цистометрии, выявил инфравезикальную обструкцию даже в тех случаях, когда при использовании рентгенологических методов обследования не обнаружено препятствия для оттока мочи. Учитывая различные варианты сочетания микционного давления, скорости тока мочи и уретрального сопротивления, автор выделяет три стадии вторичных структурно-функциональных изменений детрузора мочевого пузыря — функциональных нарушений, компенсации (начальной и полной) и декомпенсации.
С. Д. Голигорский с соавторами (1973) у больных с нарушением проходимости шеечно-уретрального сегмента применяют радиоизотопную урофлоуметрию. По мнению авторов, безвредность, простота, графическая регистрация результатов и их количественная оценка, выявление количества остаточной мочи и пузырно-мочеточникового рефлюкса являются преимуществом данного метода. Сравнительно простым и достаточно информативным методом является сфинктерометрия, позволяющая определить состояние сфинктерного аппарата у детей с нарушениями проходимости пузырно-уретрального сегмента (С. Д. Голигорский, А. Ф. Возианов, Г. А. Есакия, 1973). Она основана на изучении максимального и минимального суммарного тонуса сфинктерного аппарата, который при обструкции достоверно повышается.
