Аномалии положения яичка - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
В процессе эмбриогенеза яичко проходит сложный путь от нижнего полюса первичной, почки до дна мошонки. Установлено, что к концу 3-го месяца внутриутробного периода оно мигрирует к глубокому паховому кольцу. После этого яичко несколько поднимается вверх и к 5-му месяцу снова опускается до уровня глубокого пахового кольца. В течение 7-го месяца внутриутробной жизни оно постепенно преодолевает паховый канал и к 8—9-му месяцу полностью опускается в мошонку. Продвижению яичка способствует отходящий от его нижнего полюса направляющий тяж (gubernaculum Hunteri), который проходит через переднюю брюшную стенку, увлекая за собой все ее слои, фиксируется ко дну мошонки и превращается в мошоночную связку (lig. scrotale seu lig. Hunteri). В процессе опускания яичко может встретить на различном уровне препятствие, вследствие чего оно задерживается или отклоняется от типичного пути продвижения. В этих случаях говорят о крипторхизме, или эктопии яичка. Препятствие может быть обусловлено узостью внутреннего, наружного паховых колец, пахового канала, так называемого третьего ингвинального кольца (Me Gregor, 1929), или недостаточной длиной a. testicularis. С другой стороны, в некоторых случаях ретенции яичка может способствовать гормональная дисфункция и дисгенезия гениталий, а также гипоплазия половых желез.
В зависимости от того, на каком уровне яичко встретило препятствие, различают абдоминальную и паховую форму крипторхизма. В паховом канале яичко может находиться у внутреннего пахового кольца, в средней трети пахового канала или у наружного пахового кольца. Кроме того, некоторые авторы (Ombredanne, 1925- Lutzeyer, Hulbing, 1958- Bierich, 1960, и др.) выделяют фиксированное и подвижное в паху яичко. Криптохизм может быть одно- и двусторонним. Если яичко по выходе из пахового канала уклоняется от обычного пути и располагается на апоневрозе наружной косой мышцы живота под кожей лобка, бедра или промежности, то имеет место соответственно паховая, лобковая, бедренная или промежностная эктопия его. Иногда наблюдается перекрестная эктопия, когда оба яичка расположены в одной половине мошонки.
В настоящее время большинство исследователей считают, что в генезе одностороннего крипторхизма основную роль играют анатомо-механические причины, а при двустороннем крипторхизме, особенно абдоминальном, ведущим механизмом является гормональная недостаточность. О гормональных нарушениях пишут И. П. Пенчев, П. Кокаров, Д. Панайотов (1967), обнаружившие сочетание крипторхизма с гипотиреоидизмом, Knautch, Potempa (1963), наблюдавшие крипторхизм в комбинации с adiposa genitalis.
Наряду с убедительными доказательствами существования анатомо-механических факторов, вопросы гормональной дисфункции в генезе крипторхизма изучены недостаточно. Учитывая, что чаще всего эндокринные причины аномального расположения яичка обусловлены нарушением гипофизо-генитальной корреляции, значительный интерес представляет изучение функционального состояния гипофиза, а именно передней доли его. Об этом косвенно позволяет судить измерение площади сагиттального размера турецкого седла.
М. Георгиева (1970), обследовав 53 больных с различными формами крипторхизма, выявила уменьшение размеров сагиттального профиля турецкого седла у 57,1% больных с двусторонним крипторхизмом и у 40,6% — с односторонним аномальным расположением яичка.
В нашей клинике подобные исследования провели Н. Л. Кущ, В. П. Слепцов, А. Е. Орлов у 100 детей в возрасте от 4 до 16 лет, страдавших различными формами крипторхизма. Площадь сагиттального размера турецкого седла измеряли с помощью миллиметровой бумаги, на которую проектировали через негатоскоп контуры сагиттального профиля турецкого седла с краниограммы. Полученные цифровые данные сравнивали с показателями таблицы Сильвермана, отражающей нормальные величины турецкого седла с учетом возраста. Площадь сагиттального размера считалась уменьшенной в том случае, если при сравнении с таблицей Сильвермана разница составляла 5 мм2 и больше. В процессе обследования выявлено уменьшение площади сагиттального профиля у 9 (42,8%) из 22 больных с двусторонним крипторхизмом и у 13 (16,8%) из 78 детей с односторонним крипторхизмом. Как в первой, так и во второй группе больных наибольшее отклонение от нормы составляло 7 мм2 и наблюдалось при абдоминальной задержке яичек.
Диагностика крипторхизма не представляет трудностей. При осмотре обращает на себя внимание атрофия той половины мошонки, в которой отсутствует яичко, а при двустороннем крипторхизме обе половины мошонки гипоплазированы. В некоторых случаях при достаточно больших размерах яичка, расположенного в паховом канале, оно контурирует в виде опухолевидного образования. При паховом крипторхизме без резкой гипоплазии яичка последнее определяется пальпаторно. При этом пальцы исследующего должны скользить от внутреннего пахового кольца к наружному. При хорошей подвижности яичка в паховом канале и сочетании крипторхизма с паховой грыжей яичко может проскользнуть через глубокое паховое кольцо в брюшную полость. В этом случае пальпацию следует проводить при натуживании больного, так как повышение внутрибрюшного давления способствует выхождению яичка в паховый канал. Иногда яичко пальпируется даже при абдоминальном крипторхизме. Если пальпаторно оно не определяется ни в паховом канале, ни в брюшной полости, то возможна эктопия его. Отсутствие яичка при исследовании указывает на наличие абдоминального крипторхизма. Однако окончательный диагноз можно установить только после герниолапаротомии, так как бывает врожденное отсутствие яичка. В таких случаях говорят о монорхизме (отсутствие одного яичка) или анорхизме (отсутствие обоих яичек).
От истинного крипторхизма следует отличать ложный крипторхизм, когда яичко расположено в паховом канале, а при тракции свободно опускается в мошонку. Последняя пустая, но хорошо развита. Псевдоретенция далеко не всегда требует оперативного лечения.
Не показано хирургическое вмешательство при ретракции яичка, которая является следствием сокращения кремастера. После расслабления последнего яичко самостоятельно опускается в мошонку.
Иногда встречается приобретенный крипторхизм. У детей чаще всего он является следствием нарушения техники операции при паховой грыже, водянке яичка.
К осложнениям крипторхизма относят злокачественное перерождение, заворот и ущемление неопустившегося яичка. Некоторые авторы (Е. Б. Мариеибах, 1970- И. Ф. Юнда, 1971) расценивают крипторхизм как предопухолевое состояние, отмечая возникновение опухолей при нем у 15% больных. Мы также наблюдали у 2 больных сочетание абдоминального крипторхизма с эмбриональным раком яичка.
В настоящее время убедительно доказано, что для нормальной сперматогенной функции яичка температура его должна быть на 2—3° ниже температуры тела. Это условие обеспечивается лишь в том случае, если яичко расположено в мошонке, осуществляющей терморегулирующую роль. Длительное воздействие на яичко повышенной или пониженной температуры приводит к нарушению сперматогенеза. У детей в паховом канале, а тем более в брюшной полости, температура выше, чем в мошонке, на 1,4—8°. В связи с этим при паховом и абдоминальном крипторхизме яички находятся в ненормальных условиях, что обусловливает их функциональную неполноценность. Функциональное же состояние неразрывно связано с морфологическим субстратом органа. Поэтому естествен тот интерес, который проявляют исследователи к прижизненным морфологическим изменениям в органе, изучаемым с помощью тестикулярной биопсии. В этом вопросе также существует много неясностей и противоречий. Одни авторы (Robinson, Engle, 1954) обнаружили замедление роста извитых канальцев и их кисточных элементов у детей в возрасте от 6 до 10 лет, другие (Charny, Wolgin, 1957- Boeminghaus, 1969) отметили морфологические нарушения в яичках после 10 лет, третьи (К. Т. Овиатанян, П. П. Конопля, И. А. Некрасова, 1967- Sniffen, 1952- Sohval, 1954) до периода полового созревания не выявили заметных нарушений в строении неопущенного органа. Согласно данным проведенного в нашей клинике прижизненного изучения гистологических структур аномально расположенных яичек у 230 детей (Н. Л. Кущ, В. П. Слепцов, А. Е. Орлов) морфологические изменения в гонадах констатированы с 5-летнего возраста. Сущность структурных нарушений заключается в задержке роста семенных канатиков и дифференцировки сперматогенного эпителия. В возрасте от 6 до 9 лет эти изменения прогрессируют незначительно. С 10-летнего возраста патологический процесс активизируется, заметная задержка дифференцировки сперматогенного эпителия проявляется уменьшением числа клеток его, возникают очаги склероза в строме, мембранах и в перитубулярной ткани. К 13—14-летнему возрасту количество рядов клеток сперматогенного эпителия резко уменьшается, а к 16 годам дегенеративные изменения настолько прогрессируют, что некоторые семенные канальцы представлены только одной базальной мембраной с явлениями диффузного склероза. Менее выражены изменения в клетках Сертоли и Лейдига, которые более устойчивы к патологическому процессу.
Морфологические изменения в гонадах, которые приводят к функциональной неполноценности органа, диктуют необходимость своевременной коррекции порока. Основным методом лечения крипторхизма является оперативное низведение яичка в мошонку. До настоящего времени существуют разногласия в отношении сроков оперативного вмешательства.
Одни авторы (М. Е. Демко, 1964- Н. И. Тарасов, 1965- Е. М. Маргорин, 1967- К. Т. Овнатанян, П. П. Конопля, И. А. Некрасова, 1967- А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1970- Mimpriss, 1952- Boeminghaus, 1960) рекомендуют производить орхиопексию в 8—10-летнем возрасте, другие (Б. Н. Хольцов, 1927- С. Д. Терновскпй, 1949- С. Л. Горелик, Ю. Д. Мирлес, 1968) — после 10-летнего возраста, третьи считают, что операцию следует выполнять после 15 лет (И. Н. Смирнов, 1958) или вообще при отсутствии субъективных жалоб орхиопексия не показана (А. Я. Духанов, 1961).
Учитывая морфологические изменения в неопустившемся яичке, мы полностью разделяем мнение И. С. Венгеровского (1937), А. А. Опокина (1937), Е. Г. Кричевской (1939), Schwazz, Reed (1956), Hollman (1957) о том, что низведение яичка в мошонку необходимо осуществлять начиная с 5-летнего возраста.
Некоторые авторы в качестве предоперационной подготовки или самостоятельного метода лечения предлагают проводить гормонотерапию. С этой целью применяют внутримышечные инъекции препарата передней доли гипофиза — хориогонадотропина. По их мнению, гормонотерапия облегчает технику оперативного вмешательства, особенно при абдоминальном крипторхизме, а у отдельных больных даже отмечалось опускание яичек в мошонку. Из 840 наблюдавшихся нами больных у 32 детей с различными формами крипторхизма было проведено от 1 до 3 курсов лечения гормонами. Ни у одного из них не отмечено какого-либо заметного эффекта, а техническое выполнение низведения яичка в мошонку не отличалось от такового у больных, которым не проводилась гормонотерапия. Мы считаем необоснованным применение гормонов у детей с крипторхизмом. Более того, этот метод лечения без определения гормонального зеркала является вредным и может повлечь за собой нарушение гормонального равновесия в растущем организме.
Хирургическое лечение крипторхизма включает 2 основных момента — мобилизацию элементов семенного канатика и фиксацию яичка в мошонке. Если мобилизацию семенного канатика все хирурги осуществляют в основном однотипно, то методов фиксации яичка в мошонке существует большое количество. Различают 2 группы способов: одномоментная (окончательная) фиксация низведенного яичка и двухмоментная, когда первым этапом операции является временная фиксация яичка к фасции бедра, а спустя 3—6 мес. во время второго этапа яичко переводят в мошонку и фиксируют в ней окончательно.
Из 840 орхиопексий, выполненных в нашей клинике, у 95 больных использованы методы Микстера, Омбредана, Корикова, а у остальных 745—операция Петривальского. Не вдаваясь в описание мобилизации семенного канатика и различных методов орхиопексии, достаточно полно изложенных в многочисленных работах, мы несколько подробнее остановимся па методе Петривальского. Сущность его заключается в следующем. После того как элементы семенного канатика выделены на всем протяжении и удлинены, указательный палец левой руки (при правостороннем крипторхизме) или правой руки (при левостороннем крипторхизме) проводят до дна соответствующей половины мошонки, раздвигая по ходу мягкие ткани.
Над пальцем, отступя от raphae кнаружи, делают разрез кожи в поперечном направлении длиной 0,8—1 см. Тупым путем с помощью зажима осторожно отделяют мясистую оболочку мошонки от кожи, формируя таким образом ложе для яичка.
После этого накладывают на мясистую оболочку 2 шелковые держалки, между которыми разрезают мясистую оболочку. Через образованное отверстие проводят зажим, захватывают яичко за остатки влагалищного отростка брюшины и обратным движением зажима извлекают яичко в рану. Последнее фиксируют за остатки влагалищного отростка к мясистой оболочке 2—3 узловатыми шелковыми швами, помещают в образованное ложе и ушивают рану на коже мошонки узловатыми кетгутовыми швами. По нашему мнению, эта методика приемлема при любых формах крипторхизма, даже в тех случаях, когда существует значительное натяжение семенного канатика. У некоторых больных в первые дни после операции мы наблюдали втяжение мошонки вместе с яичком, но со временем мошонка расправлялась и яичко располагалось у ее дна.
Если яичко из-за резкого натяжения семенного канатика опустить в мошонку не удавалось, мы выполняли операцию в 2 этапа. Первый заканчивался фиксацией яичка за наружным паховым кольцом к окружающим тканям, а через 6 мес. осуществляли орхиопексию по Петривальскому.
Отдаленные результаты, изученные у 183 оперированных через 1—8 лет, показали, что при данной методике неудовлетворительные результаты составляют всего 3%, в то время как при использовании других способов (Микстера, Омбредана, Корикова) — 16%. Критериями при их оценке служили расположение яичка (у дна, в средней трети мошонки, в паховом канале), состояние его (размеры, консистенция, чувствительность), кремастерные рефлексы (живые, вялые, отсутствуют).
