Лечение врожденной патологии пузырно-уретрального сегмента - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Лечение обструкции пузырно-уретрального сегмента зависит от вида ее, функционально-морфологических изменений вышележащих мочевых путей. Оно может быть консервативным и оперативным.
При контрактуре, склерозе шейки мочевого пузыря и мегатреугольнике консервативная терапия может дать желаемый эффект в тех случаях, когда количество остаточной мочи небольшое или она вовсе отсутствует, детрузор мочевого пузыря не утратил своего тонуса, отсутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дилатация верхних мочевых путей, а функция почек нарушена нерезко. Консервативные мероприятия включают активную терапию хронического пиелонефрита, физиотерапевтические методы, прецервикальную блокаду, бужирование уретры. Лечение пиелонефрита мы проводим непрерывными курсами или с перерывом в 5 дней. Длительность каждого курса 12 дней. Назначаем антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры, выделенной из мочи, сульфаниламидные препараты (этазол-натрий, уросульфан), химиопрепараты (фуродонин, нитрофурантоин, невиграмон, 5-НОК), десенсибилизирующие средства, витамины. Учитывая ототоксический эффект некоторых антибиотиков, последние назначаем с большой осторожностью.
Из физиотерапевтических методов назначаем электрофорез с йодистым калием или лидазой на шейку мочевого пузыря — 15 сеансов на курс лечения. Как правило, электрофорез сочетаем с прецервикальными новокаиновыми блокадами (в раствор новокаина добавляем раствор лидазы). Блокады выполняем через день в течение 20 дней.
Рис. 34. Цистограмма. Контрактура шейки мочевого пузыря.
Больная Н., 7 лет, поступила в клинику 27/V 1974 г. с жалобами на затрудненные болезненные мочеиспускания. Болеет с годовалого возраста, когда впервые было замечено, что во время акта мочеиспускания девочка тужится, долго сидит на горшке. С 2-летнего возраста акт мочеиспускания в начале его сопровождается болями, иногда он бывает прерывистым. Неоднократно получала лечение в амбулаторных условиях по поводу цистита.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Развита соответственно возрасту. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Общий анализ мочи, по Каковскому— Аддису — без патологии. Клеток Штернгеймера—Мальбина и «активных» лейкоцитов в моче не выявлено. Функциональные пробы почек удовлетворительные. Мочеиспускания не учащены (7—9 раз в сутки), затруднены и болезненны вначале. При катетеризации мочевого пузыря эластический катетер на уровне шейки преодолевает препятствие. Учитывая это, цистоскопию не проводили. Остаточной мочи в мочевом пузыре до 30 мл. На микционной цистоуретрограмме (рис. 34) отмечается нерезкая фестончатость контуров мочевого пузыря, шейка уплощена, уретра до 0,2—0,3 см в диаметре. Диагноз: контрактура шейки мочевого пузыря. На экскреторных урограммах верхние мочевые пути не расширены. Назначено консервативное лечение: 15 сеансов электрофореза с йодистым калием на шейку мочевого пузыря и 10 сеансов диатермии на пояснично-крестцовую область через день, 10 прецервикальных новокаиновых блокад с раствором лидазы. После проведенного лечения акт мочеиспускания стал безболезненным и менее затрудненным.
Выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией повторить курс электрофореза с йодистым калием через 1 мес.
Бужирование шейки мочевого пузыря осуществляют 2 раза в неделю. У мальчиков, в силу анатомических особенностей, бужирование шейки мочевого пузыря практически невозможно.
При достижении благоприятного эффекта через 1 мес. повторяем курс физиотерапии в стационарных или амбулаторных условиях. Дети находятся под постоянным диспансерным наблюдением и только при отсутствии симптомов обструкции пузырно-уретрального сегмента и хронического пиелонефрита в течение 2—3 лет могут быть сняты с учета.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 5—6 мес, наличие большого количества остаточной мочи, изменений верхних мочевых путей (пузырномочеточниковый рефлюкс, гидроуретер, гидронефротическая трансформация) и прогрессирующего хронического пиелонефрита являются показаниями для хирургической коррекции порока.
Оперативное вмешательство на пузырно-уретральном сегменте можно осуществить эндоскопически или с обнажением мочевого пузыря. Эндоскопически с помощью резектоскопа выполняют резекцию, как правило, задней губы шейки мочевого пузыря. Учитывая, что эффект может быть достигнут только при удалении достаточного количества ткани, вмешательство нередко повторяют несколько раз. Однако у мальчиков далеко не всегда возможно провести резектоскоп через уретру. В таких случаях прибегают к промежностной уретростомии.
Оперативное вмешательство на шейке с обнажением мочевого пузыря производят трансвезикально или позадилобковым доступом. После вскрытия мочевого пузыря наиболее выступающий участок шейки (заднюю губу) клиновидно иссекают или выполняют U—V-пластику шейки. А. П. Ерохин и А. Л. Ческис (1972), анализируя результаты хирургического лечения 16 детей с обструкцией шейки мочевого пузыря, пришли к выводу, что при циркулярном поражении последней показана U—V-пластика, а при гипертрофии и склерозе задней губы — клиновидная резекция ее. А. Я. Абрамян и А. Г. Пугачев (1972), Г. А. Баиров, Е. А. Остропольская (1972) при контрактуре шейки мочевого пузыря рассекают последнюю, основываясь на том, что после U—V-пластики часто наблюдаются мочевые свищи и энурез. Young (1953) предложил позадилобковый доступ к шейке, позволяющий при необходимости произвести операцию и на проксимальном отрезке уретры. Автор делает продольный разрез через переднюю губу с последующим наложением швов в поперечном направлении.
Некоторые исследователи (Babies, 1967) при позади-лобковом доступе предпочитают рассекать шейку в продольном направлении до слизистой оболочки с иссечением склеротически измененных тканей без вскрытия мочевого пузыря.
Brueziere, Firmin (1970), оценивая эффективность различных методов оперативного вмешательства, отметили, что результаты U—V-пластики по Young при стенозе и дизэктазии шейки значительно лучше, чем при эндовезикальной резекции или клиновидной резекции шейки на вскрытом мочевом пузыре.
Эндовезикальная резекция шейки из-за значительных затруднений при введении резектоскопа в мочеиспускательный канал у мальчиков даже через промежностную уретростому (Burns, Ray, Morgan, 1957) и наблюдающихся осложнений — кровотечение, гематома, задержка мочи, сужение мочеиспускательного канала (Brueziere, 1972) —в нашей стране не нашла применения.
Хирургическое лечение мегатреугольника такое же, как и при контрактуре шейки мочевого пузыря. А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1970) считают, что только при хорошей проходимости пузырно-уретрального сегмента и преимущественной гипертрофии межмочеточниковой связки можно ограничиться резекцией центрального отдела ее. В остальных случаях операцией выбора является клиновидная резекция задней стенки шейки мочевого пузыря в сочетании с U—V-пластикой губы шейки.
Наличие клапана задней уретры является абсолютным показанием к операции. Мы разделяем мнение А. Я. Пытеля и С. Д. Голигорского (1970) о том, что при локализации клапанов выше семенного бугорка их следует удалять трансвезикально, а при расположении клапанов ниже семенного бугорка — промежностным доступом, но с наложением надлобкового дренажа.
В связи с возможностью осложнений обструкции пузырно-уретрального сегмента (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер, гидронефроз) возникает проблема устранения их. Многочисленные исследователи подходят к этому вопросу по-разному. А. Я. Абрамян, А. Г. Пугачев (1972) при наличии значительной гидроуретеронефротической трансформации с сохранением функциональной способности мочеточников наряду с устранением обструкции производят одновременно продольную резекцию мочеточника на большей стороне поражения с пересадкой его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Неоимплантацию контралатерального мочеточника авторы выполняют вторым этапом. Heise (1972), ссылаясь на исчезновение рефлюкса у 15 больных и спонтанное обратное развитие расширенного мочеточника у 2 из 24 больных после пластических операций на шейке мочевого пузыря, не рекомендует корригировать рефлюкс и мегауретер раньше чем через 12 мес. после пластики шейки мочевого пузыря.
При двустороннем гидронефрозе с почечной недостаточностью Г. А. Баиров, Е. А. Остропольская (1972), Williams с соавторами (1973) предлагают накладывать двустороннюю кожную уретеростомию. Причем, Г. А. Баиров и Е. А. Остропольская только после этого проводят серию пластических операций на нижних и верхних мочевых путях.
Waldbaum и Marshall (1970) пришли к выводу, что у таких больных реконструктивные операции вообще бесполезны. По мнению авторов, им показано постоянное отведение мочи с возможной последующей трансплантацией почек.
Мы считаем, что объем оперативного вмешательства и последовательность корригирующих операций должны определяться дифференцированно в каждом конкретном случае. При сочетании обструкции мочевого пузыря с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без дилатации верхних мочевых путей следует ограничиться устранением препятствия. Умеренная эктазия мочеточников должна являться критерием, определяющим показания к одномоментной двусторонней антирефлюксной операции наряду с пластикой пузырно-уретрального сегмента. При двустороннем мегауретере с выраженной двусторонней гидронефротической трансформацией следует выполнять серию реконструктивных операций — устранение обструкции шейки мочевого пузыря с наложением надлобкового дренажа или нефростом. В дальнейшем надо последовательно осуществлять корригирующие вмешательства на мочеточниках с неоимплантацией их в мочевой пузырь под антирефлюксной защитой.
Несомненно, больные должны длительное время получать активную терапию по поводу хронического пиелонефрита и находиться под наблюдением уролога и педиатра.
