Заключение - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Видео: Правила госпитализации в клиники Научного центра здоровья детей.
В основу книги положен опыт лечения больных с пороками почек и мочевых путей в клиниках хирургии детского возраста Донецкого медицинского института и института педиатрии АМН СССР. Приступая к работе, мы не ставили целью создать монументальный труд по проблемам урологии детского возраста, а познакомить широкий круг педиатров, урологов, детских и общих хирургов с различными пороками почек и мочевых путей у детей, особенностями их клиники, диагностикой и применяемыми способами лечения.
Подводя итог изложенному, нам хотелось бы заострить внимание на нескольких моментах. Прежде всего — это перспектива лечения детей с двусторонним поражением почек и мочеточников. Особенно остро стоит вопрос лечения двустороннего гидронефроза и мегауретера. Причины гидронефротической трансформации хорошо известны. Исходя из данных литературы и собственных наблюдений, мы убедились, что самой частой и опасной причиной деструктивных изменений почечной паренхимы является врожденный стеноз пиелоуретерального сегмента. В раннем возрасте он приводит к выраженной гидронефротической трансформации вследствие резкого повышения давления в лоханочно-чашечной системе. Корригирующие операции, направленные на устранение обструкции из-за необратимых органических изменений в почке, часто не дают хорошего результата или являются малоэффективными. Дело в том, что паренхима почки даже после восстановления проходимости мочеточника не восстанавливается. Патологический процесс в таких случаях может только остановиться на том уровне, на котором он был перед операцией. В связи с этим усилия педиатров, урологов, детских и общих хирургов должны быть направлены на раннюю диагностику порока и хирургическую коррекцию его до того момента, пока в почках наступят необратимые органические изменения, которые в дальнейшем не смогут обеспечить нормальное физиологическое состояние растущего организма. Ранний детский возраст не является противопоказанием к выполнению пластических операций, особенно при двусторонней обструкции пиелоуретеральных сегментов.
Еще более тяжелым контингентом больных являются дети с двусторонним врожденным мегауретером. Коррекция этого порока чрезвычайно сложна и во многих случаях безуспешна. В настоящее время нельзя с уверенностью утверждать, что тот или иной способ оперативного лечения мегауретера является радикальным не только из-за большого количества неудовлетворительных результатов, но и потому, что генез этой аномалии еще не вполне ясен. По предварительным результатам гистологических исследований, проведенных в последнее время в одной из наших клиник, при врожденном мегауретере у детей младшего возраста выявлена гипертрофия мышечных волокон мочеточника, увеличение мышечной массы по сравнению с нормой в 20—30 раз. Во время операционных вмешательств у таких больных мы нередко наблюдали хорошую перистальтику увеличенного в размерах мочеточника и антиперистальтические волны. С возрастом гипертрофия мышечного слоя уменьшается и мочеточник становится атоничным, морфологические изменения в почках нарастают. Мы располагаем рядом наблюдений больных первых 3 лет жизни и новорожденных, у которых несмотря на наличие двустороннего мегауретера выраженных морфологических нарушений в почках не выявлено. В некоторых случаях во время операции мы наблюдали многочисленные клапанообразные выпячивания слизистой оболочки в просвет мочеточника. Очевидно, патогенетические механизмы мегауретера возможно уточнить, проводя исследования на уровне эмбриогенеза и внутриутробного развития плода. Наши данные не согласуются с теорией врожденной нервномышечной дисплазии мегауретера. В связи с этим считаем, что поиски эффективных методов лечения этого порока должны продолжаться. Перспективность лечения мегауретера, как и обструкции пиелоуретерального сегмента, в ранней хирургической коррекции его, до возникновения в почке грубых морфологических изменений. А это возможно только при раннем выявлении порока.
Таким образом, своевременная диагностика аномалий развития почек и мочеточников должна стать основным принципом, способствующим улучшению качества лечения пороков. Известно, что распознавание мегауретера и гидронефроза в раннем возрасте представляет определенные трудности. Они связаны с тем, что эти заболевания не имеют специфической симптоматики. Однако, тщательно анализируя случаи позднего поступления больных с данными аномалиями на специализированное обследование и лечение, мы выяснили в анамнезе данные, правильная интерпретация которых должна была навести на мысль о пороке. И совершенно неправильной во многих случаях была тактика врачей, проводивших длительную безуспешную терапию хронического пиелонефрита без урологического обследования. В настоящее время общепризнано, что хронический пиелонефрит у 80% больных является вторичным. Поэтому наличие его является абсолютным показанием к урологическому обследованию.
Следующий момент, на котором мы хотели бы акцептировать внимание, это проблема единственной почки после односторонней нефрэктомии. Достаточно сказать, что по предварительным данным, полученным в нашей клинике при изучении отдаленных результатов после односторонней нефрэктомии по поводу различных урологических заболеваний, до 27% обследованных страдают разными заболеваниями единственной почки. Самым частым из них является хронический пиелонефрит. Следовательно, органоуносящие операции надо выполнять по очень строгим показаниям при полной утрате функциональной способности почки и морфологической гибели ее, доказанной разнообразными методами обследования и подтвержденной на операционном столе. Особенно осторожно к нефрэктомии следует относиться при двустороннем поражении почек.
