Удвоение мочеточников - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Врожденные пороки развития мочеточников — сравнительно частая патология. Согласно данным А. Я. Пытеля и Н. А. Лопаткина (1970), удвоение мочеточника встречается один раз на 165 наблюдений. По сообщению А. Я. Духанова (1965), удвоение мочеточника находят у 1,5% всех умерших. Г. А. Баиров (1968) указывает, что эктопия устьев мочеточников отмечается у одного на 1600 родившихся детей. Данные эмбриологии дают основание полагать, что все пороки развития мочеточников являются следствием нарушения дифференциации отростка вольфова тела.

Удвоение мочеточников

Удвоение мочеточника сочетается чаще всего с отсутствием почки или гипоплазией ее. В литературе имеются указания и на то, что иногда в мочевом пузыре имеются два устья, один мочеточник слепо оканчивается в верхнем отделе и не связан с почкой. Мочеточник может быть расщеплен в верхнем или нижнем отделе. Удвоение мочеточника может быть односторонним и двусторонним, полным и неполным.
Данный порок развития мочеточников является результатом одновременного возникновения двух выростов мочеточников из двух отростков нефрогенной бластемы. Полное удвоение мочеточников чаще всего сочетается с полным удвоением лоханок. Как правило, при полном удвоении мочеточники располагаются рядом, многократно перекрещиваются и впадают в мочевой пузырь самостоятельными устьями. Вейгерт и Мейер установили, что устье мочеточника, отходящего от верхней лоханки, в мочевом пузыре находится ниже устья мочеточника, отходящего от нижней лоханки. Таким образом, мочеточник, отходящий от верхней лоханки, имеет несколько большую длину, чем мочеточник, отходящий от нижней лоханки.
Удвоенный мочеточник характерной симптоматологии не имеет. Длительное время (до присоединения инфекции или возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса) протекает бессимптомно. Поэтому удвоение мочеточников является случайной находкой.
Больная М., 13 лет, поступила в клинику с жалобами на неудержание мочи, периодическое повышение температуры до 39°, боль внизу живота и в левой поясничной области во время акта мочеиспускания. С трехлетнего возраста безуспешно лечилась по поводу хронического пиелонефрита по месту жительства. Урологически не обследована. Объективно: заметно отстает в физическом развитии, выражена бледность кожных покровов. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Пальпация левой почки и поколачивание левой поясничной области болезненны.
В анализе крови — выраженный лейкоцитоз, гипохромная анемия, увеличенная СОЭ. В анализе мочи выявлены пиурия, альбуминурия, гипоизостенурия, клетки Штернгеймера — Мальбина (3—5), «активные» лейкоциты 8—10 в поле зрения. Высеян патогенный стафилококк, чувствительный к стрептомицину, эритромицину. Отмечается снижение белково-синтезирующей функции печени.
При хромоцистоскопии установлено, что уретра свободно проходима для смотрового цистоскопа, остаточной мочи 60 мл, емкость мочевого пузыря 300 мл, слизистая оболочка трабекулярная, правое устье щелевидной формы. Слева обнаружено два устья: верхнее диаметром до 1 см, нижнее на обычном месте, щелевидной формы.

 Предварительный диагноз: полное удвоение левой почки, мегауретер нижнего сегмента удвоенной почки (по закону Вейгерта — Мейера). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хроническая почечная недостаточность, латентная стадия. Вторичный хронический пиелонефрит.
При сфинктеротонометрии пассивное давление составляет 100 мм вод. ст., активное — 680 мм вод. ст. С помощью инфузионной урографии установлено наличие левостороннего мегауретера с расщеплением нижней трети, прегидронефроз слева.
В результате микционной цистоуретрографии выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева- заброса контрастного вещества в нижнюю часть расщепленного мочеточника нет. Клинический диагноз: пузырно-лоханочный рефлюкс слева, мегауретер, удвоение нижней трети мочеточника, прегидронефроз. Хроническая почечная недостаточность, латентная стадия. Вторичный хронический пиелонефрит.
Произведена операция — резекция нижней трети расширенного мочеточника с низведением оставшейся части его через предпузырную часть нижней ветви расщепленного мочеточника.
Послеоперационный период протекал гладко. Выздоровление.
Тесно переплетенные мочеточники проходят в одном фасциальном влагалище, что ведет к нарушению их перистальтики, пузырно-мочеточниковому и уретеро-уретеральному рефлюксам, их расширению и болевому синдрому. Боль может локализоваться в правой подвздошной области, сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки. Таких детей нередко госпитализируют в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.
Основным методом диагностики удвоения или расширения мочеточника является экскреторная инфузионная урография. В тех случаях, когда речь идет либо о полном удвоении мочеточника, либо о раздвоении его в нижней трети, большое значение имеет хромоцистоскопия, благодаря которой устанавливают наличие устьев мочеточника. При бессимптомном течении удвоенного или расщепленного мочеточника лечения не требуется. Если один из удвоенных мочеточников является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса, применяют антирефлюксную операцию или удаляют мочеточник вместе с лоханкой и почкой (геминефруретерэктомия — при полном удвоении).