Врожденные сужения уретры - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Врожденное сужение может быть на различном уровне мочеиспускательного канала. Оно возникает в том месте, где в процессе эмбриогенеза уретра соединяется из различных самостоятельных зачатков: па границе простатического отдела уретры и внутреннего сфинктера, между простатической и перепончатой частями, перепончатым и луковичным отделом, кавернозной и головчатой уретрой. У детей наиболее часто наблюдается сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Нередко стеноз меатуса сочетается с легкими формами гипоспадии.
Рис. 46. Уретрограмма. Сужение уретры.
По форме различают кольцевидные, цилиндрические, диафрагмальные и клапанные сужения. Последние, как правило, определяются в заднем отделе уретры, а кольцевидноцилиндрические (рис. 46) — в кавернозной и головчатой части уретры.
Клиническая картина зависит от формы и уровня сужения. Чем выше препятствие, тем раньше оно проявляется клинически. Основной симптом при данном пороке — затруднение акта мочеиспускания. Вначале мочеиспускания урежены. У новорожденных и грудных детей в силу того, что тонус детрузора мочевого пузыря не способен преодолевать препятствие, зачастую во время сна акт мочеиспускания отсутствует. Со временем расположенные выше препятствия отделы уретры расширяются, в мочевом пузыре скапливается все большее количество остаточной мочи, а это может привести к учащенному мочеиспусканию малыми порциями, энурезу, парадоксальному недержанию мочи, многоступенчатому акту мочеиспускания.
При сужении меатуса может произойти дилатация всей висячей части уретры, что особенно хорошо заметно при мочеиспускании. Постоянное наличие остаточной мочи вначале вызывает гипертрофию стенок мочевого пузыря, а затем расширение его и гипотонию. При прогрессировании процесса появляется пузырно-мочеточниковолоханочный рефлюкс, верхние мочевые пути расширяются, развивается гидронефроз. Вследствие хронической задержки мочи присоединяется воспаление, иногда с прогрессирующим хроническим пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью и уросепсисом.
Столь грозные осложнения диктуют необходимость раннего распознавания и коррекции порока.
Диагностика сужения наружного отверстия уретры проста. Иногда меатус представляет собой точечное отверстие. Струя мочи при этом тонкая, слабая. При задержке мочи в надлобковой области пальпируется переполненный мочевой пузырь, который не опорожняется полностью после мочеиспускания. Уровень сужения в области уретры определяют с помощью бужей и методом уретрографии. Нужно помнить, что при наличии клапана бужем не всегда можно определить препятствие. Основным методом исследования при этом является уретрография. Последнюю можно выполнить как антеградно, так и ретроградно. При невозможности провести катетер через уретру мочевой пузырь заполняют контрастным веществом путем надлобковой пункции его или прибегают к внутривенному введению раствора контрастного вещества, которое, выделяясь через почки, скапливается в мочевом пузыре. Для более точного представления о локализации, форме и протяженности стеноза применяют восходящую и нисходящую уретрографию. При длительно существующем пороке надо помнить о возможных осложнениях его. Поэтому детям более старшего возраста и при наличии соответствующей симптоматики (пиурия, боль в поясничной области, увеличение почки и пр.) показано полное урологическое обследование.
Лечение врожденных сужений уретры необходимо начинать как можно раньше. Препятствие ликвидируют хирургическим путем — бескровным и кровавым. К бескровному методу относится бужирование уретры. Оно показано при кольцевидно-цилиндрическом сужении. Применяют металлические бужи, но при значительной протяженности суженного участка необходимо начинать с эластических бужей. Бужирование детям более старшего возраста можно выполнять под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина, остальным — под наркозом. Технически манипуляцию производят следующим образом. Укладывают больного в положение на спину. Левой рукой захватывают половой член у нижнего края головки. Правой рукой вводят металлический буж, повернутый клювом книзу, в просвет уретры. Перемещают половой член к передней брюшной стенке, одновременно натягивая его на буж. После этого буж поворачивают вокруг своей оси так, чтобы клюв его был расположен кверху, половой член перемещают вниз и буж продвигают в просвет мочевого пузыря. Преодолев препятствие, оставляют буж в просвете уретры вначале на 5—10 мин, а затем до 15—20 мин. Периодичность бужирования — 1 раз в 2—3 сут. При последующей манипуляции в уретру вводят буж того диаметра, которым было закончено предыдущее бужирование. При трудно поддающихся растяжению стриктурах следует несколько раз пользоваться бужем одного калибра. Для предупреждения травмирования уретры, образования ложных ходов манипуляцию необходимо выполнять с большой осторожностью без значительного усилия. При появлении уретроррагии бужирование следует прекратить.
В некоторых случаях через несколько часов после бужирования появляется так называемая уретральная лихорадка, которая проявляется потрясающим ознобом, головной болью, тахикардией, учащенным дыханием. Это связано с всасыванием микроорганизмов через поврежденную слизистую оболочку уретры или с восходящим пиелонефритом. В этих случаях манипуляции следует временно прекратить и лечить осложнения.
Бужирование уретры целесообразно сочетать с физиотерапевтическими методами, в частности с электрофорезом с лидазой или йодистым калием.
При сужении меатуса в случае коронарной или стволовой гипоспадии бужирование, как правило, неэффективно, оно приносит только временное облегчение. Радикальным методом лечения является дистальная или проксимальная меатотомия. Для профилактики рецидива стеноза меатотомию следует обязательно заканчивать сшиванием слизистой оболочки уретры с краями кожного разреза. К другим кровавым методам относятся наружная и внутренняя уретротомия, резекция клапана и суженного участка уретры.
В практике урологии детского возраста уретротомия, особенно внутренняя, не получила распространения. Резекцию клапана в силу высокого расположения его, как правило, осуществляют трансвезикально. При сужении уретры на небольшом протяжении выполняют резекцию суженного участка по Хольцову. Учитывая, что врожденный стеноз уретры чаще всего после меатуса локализуется на границе между бульбозной и кавернозной частями мочеиспускательного канала, операцию по Хольцову осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционный стол в положении на спине, как для промежностных операций. Накладывают надлобковый свищ для отведения мочи. Через свищ в уретру до места сужения вводят металлический буж. Ретроградно до стенозированного участка уретры проводят резиновый катетер. Мошонку отодвигают кверху и фиксируют к коже бедер. Продольным разрезом обнажают стенозированный участок уретры. При этом буж и катетер служат хорошим ориентиром. Тупым и острым путем последовательно мобилизуют заднюю, боковые и переднюю стенки уретры в области сужения и на 1 см проксимальнее и дистальнее его. Под мобилизованный отрезок подводят марлевую или резиновую полоску, отодвигают его и резецируют в пределах здоровых тканей. Из центрального отрезка мочеиспускательного канала извлекают металлический буж и ретроградно проводят в просвет мочевого пузыря резиновый катетер. На последнем сшивают центральный и периферический отрезки уретры узловатыми кетгутовыми швами через все слои. Первый шов накладывают на заднюю стенку мочеиспускательного канала, затем па боковые и переднюю стенки. После этого послойно ушивают рану на промежности. Во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо гематомы в послеоперационном периоде способствуют нагноению и расхождению анастомоза. Для предупреждения последнего вследствие возможного уретрита нецелесообразно оставлять в уретре постоянный катетер. Мочу из мочевого пузыря отводят через надлобковый дренаж.
