Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей

Проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса в течение последних лет уделяется неослабевающее внимание. В многочисленных работах отечественных и зарубежных
авторов разноречиво освещаются вопросы этиологии, патогенеза и особенно лечения этого страдания. В настоящее время нет необходимости доказывать, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей является нередко причиной развития гидронефротической трансформации. Это убедительно доказано экспериментальными работами и клиническими наблюдениями большинства исследователей (А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский, 1968- А. В. Терещенко, В. Г. Казимиров, 1968- Ambrose, Nicolson, 1962- Welngarthnier, 1967- Mycohy, 1970, и др,).

Рис. 28. Цистограмма. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Гигантские гидроуретеры. Двусторонний гидронефроз.

Опыт показывает, что ретроградное забрасывание мочи из мочевого пузыря в мочеточник приводит к нарушению уродинамики в верхних мочевых путях вследствие дилатации их (рис. 28), вызывает или усугубляет хроническое воспаление лоханок и паренхимы почек, обусловливая тем самым прогрессирование хронической почечной недостаточности. Иногда морфологические изменения настолько выражены, что почка полностью утрачивает свою функциональную способность. Вот почему ранняя диагностика и радикальное лечение данной патологии является одной из основных проблем урологии детского возраста. В основе лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса лежит нормализация пассажа мочи и подавление инфекции в мочевых путях. В то же время оно должно быть этиопатогенетическим.
Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса различные. Говоря о пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей, необходимо иметь в виду некоторые морфологические особенности детского возраста. Длина интрамурального отдела мочеточника у ребенка с возрастом значительно изменяется. Если у новорожденных она не превышает 5 мм, то к 12 годам составляет 13 мм и дальнейший рост прекращается (А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский, 1966). Известно, что мускулатура мочеточника состоит из продольного внутреннего и циркулярного наружного слоев. В пузырной и интрамуральной части имеется дополнительный слой мышечных волокон, продолжающихся в косом направлении в стенку мочевого пузыря. Сокращение мышечных волокон во время акта мочеиспускания препятствует обратному току мочи из мочевого пузыря удлиняя и сдавливая внутрипузырный отдел мочеточника. Следовательно, морфологическая и функциональная полноценность предпузырного и интрамурального отрезков мочеточника обусловливают надежность его запирательного аппарата. У детей раннего возраста гладкая мускулатура мочеточника развита недостаточно, а этo может способствовать нарушению уродинамики (П. И. Гельфер, 1970).
Немаловажную роль в нарушении запирательного аппарата устья играет инфекция мочевых путей. При цистите воспалительный процесс распространяется на устья мочеточников. При прогрессировании воспаления в результате альтеративно-пролиферативных изменений гладкая мускулатура интрамурального отрезка мочеточника постепенно замещается рубцовой тканью, склерозируется и он превращается в ригидную трубку. Кроме того, развивающийся периуретерит в области юкставезикального отдела мочеточника приводит к нарушению функции фиброзно-мышечных пучков Waldeyer и уменьшению резистентности стенки мочевого пузыря над устьем мочеточника. В этом месте возникает выпячивание стенки пузыря по типу дивертикула, внутрипузырный сегмент мочеточника укорачивается, и моча через зияющее устье беспрепятственно проникает из мочевого пузыря в верхние мочевые, пути. Следует учитывать, что у детей, страдающих хроническим пиелонефритом, инфекция сравнительно легко распространяется на нижележащие отделы мочевых путей, вызывая уретерит, периуретерит, функциональную и морфологическую недостаточность интрамурального отдела мочеточника.
По данным литературы, инфравезикальная обструкция является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса у 5—95% больных (К. А. Великанов с соавт., 1972- А. А. Туркия с соавт., 1972- П. К. Яцык, 1972- Stewart, 1956- Hutch, 1961). Патогенез рефлюкса при затруднении оттока мочи из мочевого пузыря объясняют нарушением замыкательного механизма устья мочеточника вследствие декомпенсации отдельных мышечных пучков и образования парауретеральных дивертикулов. Мы разделяем мнение А. Я. Пытеля и С. Д. Голигорского о том, что для возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса недостаточно наличия препятствия в инфравезикальных отделах. Эту мысль подтверждает и тот факт, что при инфравезикальной обструкции не всегда выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а если он имеет место, то преимущественно с одной стороны. В этих случаях, очевидно, следует иметь в виду комбинацию нескольких факторов — препятствие к оттоку мочи в нижних мочевых путях, врожденная неполноценность запирательного механизма в области устья и интрамурального сегмента мочеточника и инфекция мочевых путей.
Отдельную группу составляют больные с первичным мегауретером, нейрогенным мочевым пузырем, у которых пузырно-мочеточниковый рефлюкс связан с атонией мочевых путей вследствие дефицита узлов парасимпатического ауэрбаховского сплетения. Как правило, у таких больных выражены вторичное воспаление мочевых путей и хроническая почечная недостаточность.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей может возникнуть и после оперативных вмешательств — рассечения уретероцеле, неоимплантации мочеточников без антирефлюксной защиты, повреждения мочеточников при операциях на мочевом пузыре или органах брюшной полости.
Разнообразие причин возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса объясняет многообразие способов лечения этого заболевания у детей.
Под нашим наблюдением находились 89 больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, из них 55 мальчиков и 34 девочки. Возраст больных составлял от 8 мес. до 12 лет.
Рефлюкс отмечен с двух сторон у 48, слева — у 27, справа — у 14 больных. Удвоение почек отмечено у 19 больных (у 13 полное с одной стороны, у 4 неполное с двух сторон и у 2 неполное справа). У одного больного выявлено расщепление левого мочеточника.
У большинства больных (74,3%) пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен в возрасте от 5 до 12 лет, причем 23 больных (25,6%) находились на обследовании в возрасте 5—6 лет и 43 (48,5%) — старше 7 лет. Интересно отметить, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен ни у одного ребенка старше 12 лет. Это подтверждает мысль о том, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчезает в пубертатном периоде вследствие матурации интрамурального отдела мочеточника (Hutch, 1961). В связи с этим закономерно возникает вопрос, существует ли необходимость хирургической коррекции данного порока.
Некоторые авторы (Fisher, Darling, 1967- Williams, 1971) до настоящего времени отстаивают консервативные принципы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Bischoff (1972) получил благоприятный результат у 44 из 100 больных, которые получали антибиотики в течение 1—2 лет. Е1о (1971) из 69 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом подверг оперативному лечению только 26. По мнению автора, умеренно выраженный рефлюкс является показанием к длительной консервативной терапии. Fischer, Darling (1967) рекомендуют применять оперативное вмешательство лишь при выраженной дилатации верхних мочевых путей и при инфравезикальной обструкции, которая не поддается консервативному лечению.
В определении тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса одним из существенных моментов является давность заболевания. Отсутствие специфических симптомов, недостаточная настороженность, а порою неосведомленность педиатров в отношении этого страдания приводят к тому, что больные поступают в специализированное отделение с выраженными функциональными и морфологическими нарушениями мочевыделительной системы.
Очень часто урологическому обследованию ребенка предшествует длительное безуспешное лечение так называемого первичного хронического пиелонефрита в соматическом отделении.
Из 89 обследованных нами больных 20 проводилось длительное консервативное лечение. Только у 5 больных с односторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом в результате активного лечения воспалительного процесса в течение 1—1,5 года удалось достичь эффекта — рефлюкс исчез, явления пиелонефрита выражены незначительно. У 2 детей с правосторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом мочевые пути не инфицированы, мочеточник и лоханка не расширены, в течение полугода они находятся под диспансерным наблюдением. У остальных 13 детей на фоне мощной антибактериальной терапии наступало улучшение, однако лейкоцитурия у них не исчезла, периодически обостряется хронический пиелонефрит, стойко держится пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Из 13 детей 8 готовят к операции. Родители 5 детей от оперативного лечения временно отказались.
Следует отметить, что в большинстве наших наблюдений оперативному лечению предшествовала консервативная терапия, проводившаяся в течение 1—2 лет. В определении показаний к ней мы руководствовались небольшой давностью заболевания, наличием умеренно выраженного или нелеченого пиелонефрита без резкой дилатации верхних мочевых путей, удовлетворительной функцией почек, отсутствием хронической почечной недостаточности. И только убедившись в неэффективности лечения, прибегали к операции.
Мы считаем, что к консервативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса следует подходить осторожно. Оно оправдывает себя при инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит), когда еще не нарушен запирательный механизм устья мочеточника, и является профилактикой развития пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Cpоки консервативнoй терапии следует сокращать до 5—6 мес, а показания к хирургической коррекции расширять, ибо хроническое воспаление сравнительно быстро приводит к выраженной деструкции паренхимы почки с ранним поражением капиллярной сети нефронов, клубочков с их запустеванием и атрофией канальцевого эпителия.
Оперативному лечению мы подвергли 69 больных. У 65 из них выполнено 77 операций, в том числе у 24 с 2   сторон, у 18 — на левом и у 11 — на правом мочеточнике.

Рис. 29. Схема антирефлюксной операции Bishoff.

Вопросы хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса до настоящего времени полностью не решены. Свидетельством этого является обилие предложенных методик оперативного вмешательства. Все они основаны на удлинении интрамурального отрезка мочеточника и образовании клапана-затвора в области устья мочеточника.
Наибольшее признание получили методики антирефлюксных операций, предложенных Bischoff (1955) (рис. 29), Politano—Leadbetter (1958), Gregoir (1964) и другими авторами. Согласно данным литературы, ни одна из существующих методик не лишена недостатков, не всегда устраняет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а иногда наступает стеноз дистального отрезка мочеточника с последующим развитием гидроуретера и гидронефроза.
Bischoff, оперируя по собственной методике, наблюдал благоприятный результат у 71% больных, а в последние 5 лет, выполняя антирефлюксные операции по Lich— Gregoir — у 36 из 50 больных, то есть у 72%. Предпочтение методу Gregoir отдают В. Г. Казимиров (1968), Fritz с соавторами (1971), Агар с соавторами (1971) и другие. Некоторые исследователи
(Brueziere, 1966- Garreti, Switzer, 1966- Johnston, Heal, 1971, и др.) операцией выбора при пузырно-мочеточниковом рефлюксе считают методику Politano—Leadbetter.
Несмотря на многочисленность методов антирефлюксных операций, до настоящего времени не разработаны четкие показания к той или иной из них, недостаточно учитываются функциональные и морфологические изменения в каждом конкретном случае. Поэтому в последние годы отмечается тенденция к унификации в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса. Мы считаем эту точку зрения порочной и предпочитаем дифференцированный подход к проблеме хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.
До 1968 г. мы выполняли неоуретероцистоанастомоз с субмукозной реимплантацией мочеточника (11 операций).
У 6 из 11 больных пузырно-мочеточниковый рефлюкс не исчез. С 1968 г., пользуясь методикой Терещенко, у 7 больных выполнили 10 операций, причем у 3 одновременно с обеих сторон. Наблюдение больных в динамике показало, что у 3 из них рефлюкс не устранен. В течение последних лет при пузырно-мочеточниковом рефлюксе без резкой дилатации мочеточника мы применяем трансвезикальную пересадку мочеточника без резекции его (Н. Л. Кущ, В. З. Москаленко, В. Н Слепцов, А. Н. Шнырев, 1977). Сущность этого метода заключается в том, что наряду с удлинением интрамурального сегмента мочеточника, слизистая оболочка и детрузор мочевого пузыря над мобилизованным отрезком являются своеобразным клапаном, препятствующим ретроградному току мочи. При этом физиологическая дорожка мочи остается непрерывной. Опасность стеноза реимплантированного устья, по нашему мнению, не большая, чем при других видах оперативных вмешательств. По этому методу выполнено 52 операции у 37 детей. Ни у одного больного в течение 1—3 лет после операции рефлюкс не возобновился.
В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.
Больная Т., 7 лет, поступила в клинику 6/VI 1973 г. с жалобами на периодическое повышение температуры тела до высоких цифр, мутную мочу. Болеет в течение 2 лет, когда после перенесенной респираторной инфекции впервые выявлена пиурия. Постоянно по поводу хронического пиелонефрита лечится амбулаторно и в стационаре, однако проводимая терапия малоэффективна. В одном из областных центров обследована, где было выявлено неполное удвоение левой почки.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не отмечено. Почки не пальпируются. Анализ крови — без особенностей. В анализе мочи — 4—25 лейкоцитов в поле зрения. Функциональные пробы почек незначительно снижены. На обзорной урограмме тени конкрементов не обнаружены. При хромоцистоскопии слизистая оболочка мочевого пузыря без особенностей, устья расположены в обычных местах, не перистальтируют. Правое устье зияет. Индигокармин выделяется удовлетворительно окрашенной струей слева на 9-Гг, справа — на 8-й минуте. На экскреторной урограмме как справа, так и слева отмечается некоторая эктазия лоханочно-чашечных систем. Слева имеет место неполное удвоение почки. На микционной цистоуретрограмме определяется двусторонний пузырно-лоханочный рефлюкс, мочеточники эктазированы, особенно слева. Диагноз: двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, вторичный хронический пиелонефрит, латентная степень хронической почечной недостаточности. 21/VI 1973 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена одномоментная двусторонняя трансвезикальная интрамускулярная пересадка мочеточников.
Послеоперационное течение гладкое. Через 2 нед после операции в удовлетворительном состоянии выписана домой. Назначено лечение пиелонефрита. Обследована через 2 года после операции. На микционной цистоуретрограмме рефлюкса нет. Пассаж мочи не нарушен. На экскреторной урограмме эктазии верхних мочевых путей нет. В моче патологических изменений не выявлено.
В настоящее время нет сомнений, что при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, обусловленного инфравезикальной обструкцией, прежде всего необходимо устранить препятствие для оттока мочи из мочевого пузыря. Мы разделяем мнение К. А. Великанова с соавторами (1972), А. П. Ерохина, А. Л. Ческис (1972) о том, что при выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе устранение инфравезикальной обструкции должно сочетаться с антирефлюксной операцией.
У 4 из 89 наблюдавшихся нами больных с пузырномочеточниковым рефлюксом произведено иссечение клапана задней уретры (2) и рассечение контрактуры шейки мочевого пузыря (2). 2 другим больным с контрактурой шейки проводилась консервативная терапия — бужирование уретры, физиотерапия. Главным условием при имплантациях мочеточников является сохранность их моторной активности с учетом деструкции паренхимы почек, инфицирования мочевых путей (Fritz с соавт., 1971).
Урологам хорошо известны трудности при лечении больных с выраженной атонией верхних мочевых путей. Мы убедились в том, что ни резекция предпузырного отдела мочеточника с субмукозной пересадкой его в мочевой пузырь, ни наложение пиелоцистоанастомоза, ни интестинальная пластика мочеточника, ни помещение атоничного мочеточника в туннель, сформированный из стенки толстой кишки, не устраняют рефлюкс. Однако мы не можем полностью согласиться с мнением В. Г. Казимирова (1968), Johnston, Heal (1971), которые считают, что у данного контингента больных необходимо полностью отказаться от антирефлюксных операций и ограничиться отведением остаточной мочи, активной химиотерапией. В последние годы у таких больных после тщательной предоперационной подготовки, наложения цистостомы или нефростомы мы производим продольную и поперечную резекцию расширенного мочеточника с неоуретероцистоимплантацией под обязательной антирефлюксной защитой по методу Politano—Leadbetter. Естественно, непременным условием для выполнения комплекса пластических операций является сохранение функциональной способности почки. При наличии двустороннего поражения считаем целесообразным сначала оперировать на той стороне, где изменения выражены в меньшей степени.
Учитывая тот факт, что при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, как правило, имеет место вторичный хронический пиелонефрит, антирефлюксную операцию следует рассматривать как один из этапов комплексного лечения. После нормализации пассажа мочи больные нуждаются в длительной антибактериальной терапии и диспансерном учете.