Дистопия почки - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Эмбриональная задержка почки на необычном месте (тазовая, подвздошная, поясничная) называется гомолатеральной дистопией почки. Под гетеролатеральной дистопией следует понимать перекрещенную дистопию со сращениями почек или без них.
Процесс эмбриологической миграции почки задерживается, прежде всего, вследствие порока развития сосудов, отходящих от аорты, подвздошных артерий и среднекрестцовой артерии. Иногда дистопическая почка может быть расположена в плевральной полости. В качестве примера приводим краткие выписки из историй болезни.
Больной К., 3 лет, поступил в соматическое отделение детской больницы по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии в крайне тяжелом состоянии. Несмотря на проведенный комплекс терапевтических мероприятий, ребенок умер. На вскрытии диагноз пневмонии подтвержден, выявлены участки абсцедирования и, кроме того, обнаружена грудная дистопия левой почки, которая располагалась в заднем средостении.
Ребенок Г., 5,5 года, поступил в клинику детской хирургии 12/VI 1973 г. с жалобами родителей на постоянный сухой кашель, общую слабость, быструю утомляемость. Болеет с 1 года, когда впервые выявлена пневмония. С этого времени периодически лечился амбулаторно и в стационаре по поводу частых респираторных заболеваний, пневмонии. Впервые рентгенография органов грудной полости сделана в возрасте 1 года- слева в области корня легкого обнаружено гомогенное затемнение. Последнее отмечалось и на рентгенограмме, сделанной в марте 1973 г. Заподозрена дермоидная киста левого легкого, и ребенок направлен в клинику.
При обследовании перкуторно слева от V ребра книзу определяется укорочение легочного звука, там же выслушивается ослабленное дыхание. Рентгенологически в левой половине грудной клетки внизу и кзади у корня легкого определяется округлой формы тень образования диаметром до 10 см, интактного с желудком и пищеводом.
Диагноз: дермоидная киста нижней доли левого легкого. 23/VI 1973 г. под интубационным наркозом из переднебокового доступа в VII межреберье произведена левосторонняя торакотомия. Во время ревизии установлено, что левое легкое обычного цвета и воздушности, без патологических образований. Латеральная полуокружность диафрагмы выступает в просвет плевральной полости, так что верхний полюс выпячивания находится на уровне корня легкого.
Выпячивание размером 13X11X8 см, плотноэластической консистенции уходит в брюшную полость. Над ним вскрыта диафрагма. После разъединения спаек установлено, что образование представлено почкой размером 7X5X3,5 см, имеющей эмбриональный тип строения с четко выраженной дольчатостью. На операционном столе сделана экскреторная урография (рис. 6). На урограммах правая почка расположена в обычном месте, левая на уровне VIII—X грудных позвонков. Диагноз: грудная дистопия левой почки.
Рис. 6. Экскреторная урограмма на операционном столе. Грудная дистопия левой почки.
Учитывая локализацию почки, обусловливающую частые обострения респираторных заболеваний и пневмонии вследствие сдавления нижней доли легкого, и невозможность перемещения ее в обычное место из-за натяжения почечных сосудов, произведена нефрэктомия. Восстановлена целостность диафрагмы, плевральная полость ушита наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии, 4/VI I 1973 г. выписан домой.
Дистопированная почка характеризуется неполным поворотом ее. Поэтому лоханка располагается на передней поверхности почки, а бокалы обращены в сторону позвоночника. Мочеточник при дистопии почки (исключая грудную дистопию), как правило, короткий, прямой и несколько шире, чем в норме. Несовершенный поворот почки, короткий мочеточник являются важными дифференциально-диагностическими симптомами, позволяющими отличить дистопию от приобретенного нефроптоза. Если почка располагается ниже промонториума, тогда речь идет о тазовой дистопии. В тех случаях, когда почка находится ниже гребня подвздошной кости, имеет место подвздошная дистопия. При подвздошной дистопии почка чаще всего приобретает плоскую форму, а паранефральная клетчатка отсутствует.
При гомолатеральной дистопии почка располагается на своей стороне, но ниже или выше, чем в норме. В случае гетеролатеральной дистопии одна почка перемещается на противоположную сторону. Причем дистопированная почка чаще всего располагается ниже нормально расположенной почки.
По данным А. Г. Пухтела с соавторами (1965), гетеролатеральная дистопия встречается в 7 раз реже, чем гомолатеральная. В подавляющем большинстве наблюдений при гетеролатеральной дистонии отмечается срастание почек своими противоположными полюсами.
Наш многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что в дистопированной почке гораздо чаще, чем в нормально расположенной, развиваются пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз.
Рассматривая особенности клинического проявления дистопии почки, следует помнить и о том, что в результате ненормального положения почки может наблюдаться постоянная, иногда упорная боль внизу живота. Следует подчеркнуть, что боль чаще всего появляется после присоединения инфекции или при развитии гидронефроза в дистопированной почке. При пальпации живота обнаруживают опухолевидное образование, чаще неправильной формы, неподвижное, с гладкой поверхностью, безболезненное. Пальпация почки болезненна тогда, когда в ней идет воспалительный процесс или развился перемежающийся гидронефроз. Необходимо помнить о том, что пальпируемую область дистопированной почки можно ошибочно принять за опухоль брюшной полости.
Правильный диагноз дистопии почки может быть установлен только на основании данных экскреторной урографии. Исследование можно проводить на фоне ретропневмоперитонеума.
Вопрос о лечении дистопированной почки должен решаться строго индивидуально. Методом выбора является консервативный способ лечения. Однако в том случае, если терапия, направленная на подавление воспаления в дистопированной почке, неэффективна или резко выражена гидронефротическая трансформация, прибегают к операции — удалению дистопированной почки. Следует помнить, что операция может быть сопряжена с большими техническими трудностями вследствие ненормального расположения сосудов.
