Нефроптоз - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Видео: УЦИМТ Тренинг Лапароскопия верхних мочевых путей
Видео: Дробление камней в почках литотрипсия
Под нефролтозом следует понимать болезненное состояние, характеризующееся избыточной (по сравнению с физиологической) подвижностью почки. В связи с тем что почка выходит из своего нормального анатомического ложа и мигрирует в забрюшинном пространстве при перемене положения тела, повышении внутрибрюшного давления, дыхании, создаются благоприятные условия (перегиб сосудистой ножки с нарушением внутрипочечной гемодинамики, изгибы мочеточника с нарушением уродинамики) для постоянной травматизации и появления иногда резко выраженного болевого синдрома. К нефроптозу следует относить такую подвижность почки, которая превышает высоту тела одного поясничного позвонка (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1970- Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько, 1970- Ю. А. Абрамов, 1973-
Krzeski, 1968, и др.).
До недавнего времени считали, что нефроптоз у детей встречается редко (А. Я. Духанов, 1968- Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько, 1969- Krzeski, 1969, и др.). Благодаря тщательному и всестороннему изучению этого вида патологии установлено, что она встречается у 16,4% девочек и у 5,9% мальчиков (Ю. А. Абрамов, 1971).
Установлено, что нормальное расположение и удержание почки осуществляется за счет почечного вместилища, брюшинных связок и фасциально-жирового каркаса собственно почки. У детей в развитии нефроптоза существенную роль играют анатомо-физиологические особенности строения околопозвоночных почечных ниш. Немаловажное значение имеют патологические изменения в собственно связочном аппарате почки. Известно, что нормальное удержание правой почки осуществляется в основном связками, образованными брюшиной, идущими от печени, 12-перстной и восходящей кишок (lig. hepato-renale, lig. duodeno-renale), на переднюю поверхность почки. Левая почка удерживается за счет lig. pancreatico-renale и lig. lieno-renale. Нормальное расположение почки также осуществляется за счет lig. suspensorium renis, capsula adiposa renis и фиброзно-жировой клетчатки верхнего полюса, соединяющей почку с надпочечником. Наряду с отмеченными обстоятельствами играют роль и такие, как интенсивный рост детского организма, нежность и эластичность соединительнотканных образований, слаборазвитый мышечный аппарат.
Развитию нефроптоза могут способствовать приобретенные факторы — заболевания верхних дыхательных путей и легких, коклюш, энтероколиты, рахит, исхудание (Е. Д. Заблудовская, 1950- Р. Б. Краснова, 1950, и др.).
Н. А. Лопаткин (1972) различает три стадии нефроптоза. При первой стадии нижний полюс почки отчетливо пальпируется, а на высоте выдоха уходит в подреберье.
При второй стадии почка полностью выходит из подреберья, если больной находится в вертикальном положении, и уходит в нормальное ложе при горизонтальном положении тела. При третьей стадии почка смещена и нередко помещается в большом или малом тазу. Чем выраженнее нефроптоз, тем больше растягиваются и перегибаются сосуды почки. Нарушение гемодинамики и лимфооттока в почке вызывает венозную гипертензию и гипоксию. Выраженная патологическая подвижность почки приводит к развитию асептического воспаления в паранефральной клетчатке. Вот почему между фиброзной капсулой почки и жировой клетчаткой возникают мощные фиброзно-соединительнотканные спайки, фиксирующие почку на необычном для нее месте. Длительное пребывание фиксированной почки в наиболее низком месте (по сравнению с нормой) называется фиксированным нефролтозом.
Клинически нефроптоз у детей чаще всего проявляется тупой, периодически усиливающейся болью в поясничной или брюшной полости.
По нашим данным, боль в поясничной области отмечается у 70% больных, по данным Ю. А. Абрамова, — у 63% больных. Чаще боль усиливается при физической нагрузке (бег, прыжки, физические спортивные упражнения). Она связана с перерастяжением нервных ветвей ворот почки, нарушением внутрипочечной гемодинамики и расстройством уродинамики. Степень выраженности болевого синдрома находится в прямой зависимости от подвижности почки. Иногда боль становится настолько интенсивной, что ребенок не может посещать школу. Скручивание или сдавление сосудистой ножки почки, перегибы мочеточника, растяжение нервного аппарата ворот почки ведут к развитию таких осложнений, как пиелонефрит, гидронефротическая трансформация, нефрогенная гипертензия, камни почек, пиело-ренальный рефлюкс, форникальное кровотечение (А. Я. Пытель, 1959- А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский, 1961- Б. В. Ключарев, 1965- Н. А. Лопаткин, 1965- С. А. Каган, 1968- Н. А. Лопаткин, 1970, и др.).
Относительно редким симптомом нефроптоза является незначительный отек под глазами. Ю. А. Абрамов (1973) наблюдал его у 23% больных. 13% наблюдаемых нами больных были натравлены в клинику детской хирургии по поводу случайно обнаруженной опухоли в брюшной полости.
Ю. А. Абрамов (1973) указывает, что 20% детей с нефролтозом каких-либо жалоб не предъявляют. Диагноз у них установлен на основании данных пальпаторного и рентгенологического исследований.
Согласно данным наших наблюдений и Ю. А. Абрамова (1973), у 79—85% больных болезненно поколачивание поясничной области. В 1963 г. Ю. А. Абрамов предложил свою модификацию этого приема, которая заключается в следующем. При отсутствии грубых морфологических изменений в лоханке и паренхиме почки, после вправления почки на нормальное место боль, определяемая при поколачивании поясничной области, исчезает, а при наличии заметных изменений в почке и лоханке она появляется. Мы считаем, что данная модификация ценна для предварительного суждения о возможных вторичных изменениях в почке и лоханке.
Больных, страдающих нефролтозом, следует пальпировать в положении лежа и стоя. Это дает возможность отличить нефроптоз от дистопии. При пальпации живота у больных с нефролтозом всегда определяется почка, и тем отчетливее, чем больше степень ее опущения.
Диагностика особых трудностей не представляет. При подозрении на нефроптоз проводят специальные методы исследования — хромоцистоскопию, рентгенологические методы исследования, определение рено-кортикального индекса, остаточного азота крови и клиренсов мочевины и креатинина, пробы по Каковскому — Аддису, установление вида и степени бактериурии, радио- изотопную ренографию и др.
Большое значение в диагностике нефроптоза имеет экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положении больного. Особенно отчетливо видно смещение и перипроцесс вокруг почки, если экскреторную урографию производят на фоне ретропневмоперитонеума. В отличие от дистопии почки при нефроптозе на рентгенограммах в различных положениях почка контрастировала на разных уровнях, а мочеточник при опущении почки образует дополнительные изгибы и петли.
Ретроградную пиелографию следует производить по строгим показаниям, так как выполнение ее чревато
грозными осложнениями — перфорация мочеточника, активизация пиелонефритического процесса вплоть до развития апостематозного нефрита и т. д.
Чрезвычайно важное значение в постановке диагноза нефроптоза и выявлении степени сужения и удлинения почечной артерии имеет вертикальная почечная ангиография.
Радиоизотопная ренография позволяет определить секреторную и экскреторную функции обеих почек. Для нефроптоза характерна асимметрия ренографических кривых. При комплексном обследовании больных с нефролтозом необходимо исключить наличие спланхноптоза. С этой целью больным показано рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта и ирригоскопия.
Лечение нефроптоза в каждом конкретном случае должно быть строго индивидуальным с учетом степени выраженности болевого синдрома и морфологических изменений в паренхиме почки и лоханке. При неосложненном нефроптозе показано консервативное патогенетическое лечение: коррекция позвоночника, нормализация внутрибрюшного давления, повышение тонуса мышечной системы, профилактика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей и легких, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и т. д. Показан специальный комплекс гимнастических упражнений и ношение бандажа. Больным с нефролтозом, у которых выявлен пиелонефрит, необходимо проводить длительное медикаментозное лечение.
Наличие гидронефроза, вазоренальной гипертензии, форникального кровотечения, хронического пиелонефрита, стойкого, резко выраженного болевого синдрома является прямым показанием к оперативному лечению.
Оперативное лечение должно заключаться в надежной фиксации почки с одновременным обеспечением свойственной ей нормальной физиологической подвижности. Большинство урологов и хирургов (Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько, 1969- А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1965—1970- Д. Д. Мурванидзе, 1973, и др.) считают наиболее физиологичным метод фиксации почки, предложенный Rivior (1934). Суть операции заключается в том, что из m. psoas в продольном направлении выкраивают мышечный лоскут на ножке. Последним окутывают нижний полюс почки, а верхний край ее подшивают к фиброзной капсуле почки на уровне ее ворот. Некоторые хирурги образованный мышечный лоскут проводят в предварительно образованный под фиброзной капсулой нижнего полюса почки туннель и фиксируют его к фиброзной капсуле почки (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1970).
Нефропексию детям мы производим по методу Федорова — Оппеля. Обнаженную почку выводим в рану. На уровне ворот почки в поперечном направлении рассекаем фиброзную капсулу. На уровне разреза мобилизуем нижнюю часть фиброзной капсулы. Двумя капроновыми швами (один по передней, второй — по задней поверхности) прошиваем мобилизованную фиброзную капсулу почки. Обе нити проводим вокруг XII ребра, поднимая почку при этом до уровня проекции ворот к XII ребру. Нити затягиваем. При этом почка хорошо фиксируется и сохраняет свою физиологическую подвижность. Мы эту операцию произвели 23 больным и наблюдали хороший непосредственный и отдаленный результат (до 5 лет). Все дети стали практически здоровыми.
Больные, страдающие нефролтозом, должны находиться на диспансерном учете. При прогрессировании морфологических изменений в почке им показано оперативное лечение.
