Лечение гидронефроза - хирургия пороков почек и мочевых путей у детей
Видео: Эндоскопическое лечение опухолей мочеточника и почечной лоханки
Лечение гидронефроза только оперативное. В настоящее время общепризнано, что операции у детей по поводу этого заболевания должны быть органосохраняющими и их характер зависит от вида механического препятствия.
Мы, как и другие авторы, считаем, что первичная нефрэктомия показана только в том случае, если полностью отсутствует выделительная функция почки, паренхима ее имеет толщину менее 0,3—0,5 см, а вторая почка здорова.
Техника операции. Разрезом по Федорову производят люмботомию. Обнажают, выделяют и выводят в рану пораженную почку. Следует помнить, что в ряде случаев отделить почку от заднего листка брюшины очень трудно. При повреждении его сразу ушивают кетгутовыми швами. Если почка имеет гигантские размеры и в рану вывести ее невозможно, целесообразно пропунктировать гидронефротический мешок и аспирировать его содержимое. Затем выделяют сосудистую ножку, перевязывают и рассекают между лигатурами. Дополнительно на сосуды ножки почки накладывают один или два шелковых шва. Мочеточник выделяют как можно ниже, перевязывают кетгутом, отсекают, и почку удаляют. Оставляют на 3—4 дня тампон. Операционную рану ушивают 8-образными шелковыми швами до тампона.
Пластические операции при гидронефрозе у детей. В настоящее время большинство авторов считают, что начальные формы гидронефротической трансформации являются абсолютным показанием для проведения корригирующих операций, так как они позволяют предупредить прогрессирование гидронефроза и в последующем избежать нефрэктомии.
Объем пластической операции в каждом конкретном случае должен решаться строго индивидуально и зависит от характера анатомического препятствия, мешающего оттоку мочи из почки.
Опыт последних лет убедительно показал, что при врожденном сужении лоханочно-мочеточникового сегмента па почве нервно-мышечной дегенерации и при высоком отхождении мочеточника эффективна U-пластика — операция Фолея. При этой операции расширяется лоханочно-уретеральный сегмент, а началу мочеточника придается воронкообразная форма — одно из важных условий для обеспечения нормального оттока мочи из почки. Операция технически проста и физиологична.
Техника операции. Разрезом по Федорову производят люмботомию. Обнажают почку. Выделяют и берут на резиновую держалку верхнюю треть мочеточника. Осторожно выделяют всю лоханку. На задней стенке мочеточника и лоханке через все слои производят U-образный разрез. Образовавшийся при этом треугольный лоскут лоханки вершиной вшивают кетгутовыми швами в нижний угол раны мочеточника (рис. 12). Мы считаем необязательной интубацию мочеточника. Нефростомию производим с помощью перфорированной тонкой полиэтиленовой трубки. Трубку выводим через нижний бокал в лоханку и фиксируем кетгутовыми швами к паренхиме почки. К лоханке подводим тампон и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков. Операционную рану зашиваем 8-образными швами до тампона и трубок.
Нефростомическую трубку 4—6 раз в сутки промываем дезинфицирующими растворами и извлекаем на 12-е сутки. Тампон и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков удаляем на 6—8-е сутки после хорошего ослизнения тампона. Швы снимаем на 8—9-е сутки.
Рис. 12. Схема операции Фолея.
Если проходимость пиелоуретерального сегмента восстановлена, почечный свищ после извлечения трубки быстро закрывается.
Ряд авторов не рекомендуют производить деривацию почки, так как это может вызвать развитие пиелонефрита. Мы считаем этот довод мало аргументированным ввиду того, что у большинства больных пиелонефрит имеется до операции. Применение же нефростомы создает хороший отток для мочи и тем самым благоприятствует заживлению анастомоза лоханки.
Наряду с операцией Фолея многие хирурги с успехом применяют резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента и лоханки.
Вопросы оперативного лечения гидронефроза тщательно обсуждались на заседании пленума Всесоюзного научного общества урологов в Кишиневе в 1974 г.
В программном докладе В. С. Карпенко, в докладах Я. Абрамяна, Л. Г. Артемовой, Ф. А. Клепикова, М. Шаповала, О. Л. Тиктинского, В. Н. Ткачука и других дана высокая оценка резекции пиелоуретерального сегмента с наложением неоуретеропиелоанастомоза. У детей с обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента А. П. Ерохин, Д. Д. Мурванидзе, А. И. Птицын с соавторами и другие наблюдали значительно лучший эффект при резекции пиелоуретерального сегмента, чем при других операциях с сохранением его. 
Рис. 13. Схема операции Андерсона.
Мы разделяем точку зрения тех авторов, которые утверждают, что при резко выраженном расширении лоханки показана более радикальная операция, чем пластика по Фолею, а именно: резекция лоханки с пиелоуретеральным сегментом.
В литературе описано много способов резекций лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента (клиновидная, субтотальная резекция лоханки, резекция лоханки по Gibson, Спасокукоцкому, резекция почечной лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента по Deuticke, резекция почечной лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента по Hynes — Anderson (рис. 13), формирование эллиптического лоханочно-мочеточникового анастомоза, ортопедическая резекция почки по Альбаррану, резекция пельвиоуретерального сегмента с пластикой по Kuster, резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с термино-латеральным анастомозом и другие).
Мы не будем останавливаться на деталях техники всех существующих способов резекции лоханочно-мочеточникового сегмента и его пластики, так как они достаточно полно описаны в монографиях и руководствах по урологии для взрослых, а остановимся на тех операциях, которые наиболее широко используют в урологии детского возраста.
Рис. 14. Схема операции термино-латерального анастомоза.
В последние годы в урологии детского возраста (Г. А. Баиров, 1968- С. Я. Долецкий и Ю. Ф. Исаков, 1970- Н. Л. Кущ с соавт., 1970, и др.) широкое признание получила резекция лоханки с термино-латеральным анастомозом.
Техника операции (рис. 14). Разрезом по Федорову производят люмботомию, выделяют почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника и выводят в рану. Мочеточник отсекают ниже места прилоханочного стеноза и тут же переднюю стенку на протяжении 1,5—2 см продольно рассекают по направлению книзу.
Расщепленный мочеточник эллипсовидно закругляют для удобства наложения анастомоза. Дугообразным разрезом удаляют 2/3 лоханки (при значительном гидронефрозе). Анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывают однорядными кетгутовыми швами. Мы во всех случаях производим нефростомию через нижнюю и среднюю чашечки, а интубацию мочеточника в последние годы не осуществляем. К месту анастомоза лоханки и мочеточника подводим тампон и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков. Операционную рану зашиваем 8-образными швами до тампона и нефростомической трубки.
Рис. 15. Схема операции Боннина.
Нефростому 4—6 раз в сутки промываем дезинфицирующими растворами и удаляем на 12—14-е сутки после предварительной проверки проходимости анастомоза. Проходимость устанавливаем посредством введения в лоханку через нефростому индигокармина. Если индигокармин сразу же появляется в мочевом пузыре, следовательно, проходимость хорошая. В противном случае в лоханку вводим 20—40% раствор сергозина и производим пиелографию, которая позволяет судить о состоянии анастомоза.
На основании личного опыта и данных отечественной и зарубежной литературы мы можем утверждать, что методом выбора в лечении больных с гидронефрозом, вызванным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, является резекция суженного сегмента и лоханки с уретеропиелонеостомией.
Однако в ряде случаев, когда сужение не резко выражено, но имеет значительную протяженность, может с успехом быть применена операция Боннина.
Техника операции (рис. 15). Разрезом по Федорову производят люмботомию. Обнажают и выделяют из окружающих тканей почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника. Из передней поверхности перерастянутой лоханки выкраивают лоскут и укладывают так, чтобы при подшивании его к суженной части пельвиоуретеральной зоны формировалось лоханочно-мочеточниковое соустье нормального диаметра. Целостность лоханки восстанавливают отдельными кетгутовыми швами. Размеры лоханки уменьшают соответственно площади выкроенного лоскута. После формирования нормального соустья лоханочно-мочеточникового сегмента лоханка принимает форму, близкую к нормальной.
Анализируя непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных, страдающих пороками развития лоханочно-мочеточникового сегмента, следует признать, что резекция лоханки и суженного сегмента с последующим восстановлением проходимости резецированного участка является радикальной и наиболее оправданной операцией.
Несмотря на многочисленные предложения, вопрос о хирургическом лечении сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, вызванного добавочными сосудами, остается дискутабельным и неразрешенным.
Так, одни авторы (А. Я. Абрамян, 1956- С. Д. Голигорский, 1959- Н. А. Просекова, 1961- Mallard, Chamonton, Massoumi, 1962- В. И. Клипич, 1964- Г. А. Баиров, 1968, и др.)» неоднократно и успешно производившие резекцию добавочного сосуда, считают, что опасность этой операции необоснованно преувеличена. Другие авторы (В. В. Серов и И. М. Шапиро, 1959) придерживаются противоположной точки зрения и утверждают, что пересечение полярного добавочного сосуда ведет к образованию инфарктов почки. По мнению Г. А. Баирова (1968), пересечение добавочного сосуда полностью не устраняет механического препятствия в лоханочно-мочеточниковом сегменте, поэтому автор рекомендует сочетать рассечение сосуда с U-образной пластикой пиелоуретерального сегмента.
Клиническая практика свидетельствует о том, что пластические операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте обеспечивают нормализацию пассажа мочи и тем самым приводят к исчезновению симптомов гидронефроза. Наряду с этим необходимо подчеркнуть, что все дети, которым были произведены корригирующие операции, должны находиться на диспансерном учете и получать противорецидивное лечение по поводу пиелонефрита.
