Лечение гидронефроза - хирургическая нефрология детского возраста
Видео: Лечение гидронефроза
Лечение гидронефроза только оперативное. В настоящее время является общепризнанным, что операции у детей по поводу гидронефроза должны быть органосохраняющими и направленными на устранение механического препятствия, вызвавшего гидронефроз. Нефрэктомия показана только при полном отсутствии функции гидронефротической почки и нормальной контралатеральной почке.
Пластические операции при гидронефрозе у детей.
В настоящее время большинство авторов (Г. А. Баиров, Е. А. Остропольская, А. Г. Пугачев и др., С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, Н. JI. Кущ, и др.) считают, что начальные формы гидронефротической трансформации являются прямым абсолютным показанием к корригирующим операциям, так как они позволяют предупредить прогрессирование гидронефроза.
Объем пластической операции в каждом конкретном случае должен решаться строго индивидуально и в прямой зависимости от характера анатомического препятствия, мешающего оттоку мочи из почки. В проблеме выбора метода хирургического восстановления проходимости лоханочномочеточникового сегмента много спорного. 
Рис. 18. Схема операции Фоллея.
а - линия разреза на лоханке и мочеточнике- б — методика вшивания треугольного лоскута лоханки в нижний угол раны мочеточника- в — вид лоханки и мочеточника после пластики по Фоллею.
Одни, придерживаясь концепции А. П. Фрумкина о важном значении «мочевой дорожки», высказываются против применения каких-либо пластических операций на этом сегменте, так как они нарушают непрерывность мочевых путей (Ст. Димитров и др., J 960- Rosdy е. а., 1962). Сторонники этого взгляда рекомендуют прибегать к проведению Y-пластики, наложению латерально-латерального соустья и т. д. При анализе результатов применения вышеназванных операций многие урологи убедились, что причиной высокого процента неудовлетворительных результатов является дальнейшее прогрессирование фиброзносклеротического процесса лоханочно-мочеточникового сегмента. Основываясь на этих данных, Kucera (1960, 1963) рекомендовал для восстановления правильных динамических взаимоотношений прибегать к резекции расширенной части лоханочно-мочеточникового сегмента. Эта операция является на сегодняшний день наиболее распространенной (С. В. Волков, 1963- Г. А. Баиров, Е. А. Остропольская, 1969- А. Г. Пугачев и др., 1969- Н. Л. Кущ, 1970).
Отдельные хирурги (Г. А. Баиров, 1968) при врождённом сужении лоханочно-мочеточникового сегмента, возникшем на почве нервно-мышечной дегенерации, и при высоком отхождении мочеточника прибегают к применению Y-пластики — операции Фолея. При этой операции расширяют лоханочно-уретеральный сегмент, а началу мочеточника придают воронкообразную форму — одно из важных условий для обеспечения нормального оттока мочи из почки.
Техника операции. Обнажают почку. Выделяют и берут на резиновую держалку верхнюю треть мочеточника, осторожно выделяют всю лоханку. На задней стенке мочеточника и лоханки через все слои производят Y-образный разрез. Образовавшийся при этом треугольный лоскут лоханки вершиной вшивают кетгутовыми швами в нижний угол раны мочеточника (рис. 18). Мы считаем обязательным проведение интубации мочеточника у детей дошкольного возраста. Для нефростомии мы используем перфорированную тонкую полиэтиленовую трубку. Нефростомическую трубку выводим через нижний бокал. Интубационно-нефростомическую трубку фиксируют кетгутовыми швами к паренхиме почки. К лоханке подводят тампон-«сосиску» и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков. Операционную рану зашивают Z-образными швами до тампона и трубок.
Рис. 11. Схема резекции лоханки с неопиелоуретероанастомозом по Кучеру.
а — резекция лоханки, б — сформированный краниальный отрезок мочеточника для реимплантации- в — вид лоханки и мочеточника после окончания операции.
Нефростоматическую трубку 4—6 раз в сутки промывают дезинфицирующими растворами и извлекают па 12-е сутки. Тампон-«сосиску» и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков удаляют на 6—8-е сутки. Если проходимость пиелоуретерального сегмента хорошо восстановлена, то почечный свищ после извлечения трубки быстро закрывается.
Мы позволим себе не останавливаться на деталях техники всех существующих способов резекции ЛМС и его пластики, так как они достаточно полно описаны в монографиях и руководствах по урологии для взрослых. Остановимся на тех операциях, которые наиболее широко используются в урологии детского возраста.
В последние годы в урологии детского возраста (А. Г. Пугачев и др., 1968- Г. А. Банров, 1968- С. Я. Долецкнй, Ю. Ф. Исаков, 1970- Н. Л. Кущ и др., 1970) широкое признание получила резекция лоханки с терминально-латеральным анастомозом по Кучеру.
Техника операции (рис. 19). Разрезом по Федорову обнажают почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника. Мочеточник отсекают ниже места прилоханочного стеноза л тут же его переднюю стенку на протяжении 1,5—2 см продольно рассекают книзу. Расщепленный мочеточник эллипсовидно закругляют для удобства наложения анастомоза. Дугообразным разрезом удаляют 2/з лоханки. Анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывают по методу Кучера однорядными кетгутовыми швами.
У детой дошкольного возраста интубируют мочеточник полиэтиленовой трубкой. У больных старшей возрастной группы к шинированию мочеточников не прибегают. Нефростомию выполняют через нижнюю или среднюю чашечку. К месту анастомоза лоханки и мочеточника подводят тампон-«сосиску» и полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков. Операционную рану зашивают Z-образными швами до тампона и нефростомической трубки.
Нефростому 4—6 раз в сутки промывают дезинфицирующими растворами и удаляют на 12—14-е сутки после предварительной проверки проходимости анастомоза. Проходимость устанавливается посредством введения в лоханку через нефростому 10% раствора сергозина. Если он тут же появляется в мочевом пузыре, значит, проходимость хорошая. Если его нет, то в лоханку вводят 20—40% раствор сергозина и производят пиелографию, которая позволяет судить о состоянии анастомоза.
Рис. 20. Схема операции Боннина. а —линия разреза для выкраивания лоскута из лоханки- б — образованный из лоханки лоскут повернут книзу для пластики лоханочно-мочеточникового сегмента- в — лоскут лоханки, сшитый с рассеченным суженным участком мочеточника- г — общий вид сформированного соустья.
На основании личного опыта и данных отечественной и зарубежной литературы следует признать, что методом выбора в лечении больных с гидронефрозом, вызванным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, является резекция суженного сегмента и лоханки с анастомозом по Я. Кучеру.
В редких случаях, когда сужение не резко выражено, но имеет значительную протяженность, ряд хирургов рекомендуют применять операцию Боннина.
Техника операции (рис. 20). Разрезом по Федорову обнажают и выделяют из окружающих тканей почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника. Из передней поверхности перерастянутой лоханки выкраивают лоскут и укладывают так, чтобы при подшивании его к суженной части пельвио-уретеральной зоны формировалось нормального диаметра лоханочно-мочеточниковое соустье. Целостность лоханки восстанавливают отдельными кетгутовыми швами. Размеры лоханки уменьшаются соответственно площади лоскута. После формирования нормального соустья ЛMC лоханка принимает форму, близкую к нормальной.
Анализируя непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных, страдающих пороками развитая ЛMC, следует признать, что резекция лоханки и суженного сегмента с последующим восстановлением проходимости резецированного участка на сегодня является радикальной и наиболее оправданной операцией.
Несмотря на многочисленные предложения, вопрос о хирургическом лечении сужения ЛMC, вызванного добавочными сосудами, остается дискутабельным. Так, одни авторы (В. М. Богославский, 1924- А. Я. Абрамян, 1956- С. Д. Голигорский, 1959- Н. А. Просекова, 1961- В. И. Клипич, 1964- Г. А. Баиров, 1968- Mallard, Chamonton, Massoumi, 1962, и др.) неоднократно с успехом производили резекцию добавочного сосуда и поэтому считают, что опасность этой операции необоснованно преувеличена. Другие (В. В. Серов, И. М. Шапиро, 1959) придерживаются диаметрально противоположной точки зрения и считают, что пересечение полярного добавочного сосуда ведет к образованию инфарктов почки. По мнению Г. А. Баирова (1968), пересечение добавочного сосуда полностью не устраняет механического препятствия в ЛМС, поэтому он рекомендует сочетать рассечение сосуда с Y-образной пластикой пиело-уретерального сегмента.
В настоящее время все больше утверждается взгляд, что устранение внешнего препятствия (добавочный сосуд) далеко не всегда обеспечивает восстановление нормальной уродинамики, так как в самой стенке мочеточника возникают изменения функционального и анатомического характера. Поэтому мы отдаем предпочтение резекции ЛМС.
Клиническая практика свидетельствует о том, что пластические операции на ЛМС обеспечивают нормализацию пассажа мочи и тем самым приводят к исчезновению симптомов гидронефроза. Наряду с этим считаем необходимым подчеркнуть, что все дети, которым были произведены корригирующие операции, должны находиться на диспансерном учете и получать противорецидивное лечение пиелонефрита.
