Пионефроз - хирургическая нефрология детского возраста
Пионефроз — конечная стадия развития острого воспалительного процесса в почке. В большинстве случаев ему предшествует длительно текущий, неэффективно леченный, запущенный пиелонефрит, в основе развития которого лежат нарушенный пассаж мочи и инфекция. Крайне редко причиной возникновения пионефроза у детей является вскрывшийся в околопочечную клетчатку карбункул почки. Под нашим наблюдением находилось 9 детей с пионефрозом. Во всех случаях установлено наличие длительно текущего хронического пиелонефрита, приведшего к гнойнодеструктивному расплавлению почечной ткани и ее гибели.
Патологическая анатомия. Почка представляет собой тонкостенный мешок, наполненный гноем, мочой и продуктами тканевого распада, стенки лоханки утолщены и воспалены. При микроскопическом исследовании сохранившихся участков почечной ткани обнаруживаются явления хронического воспаления с гибелью нефронов, склерозом и жировой дистрофией паренхимы. Гнойный процесс распространяется на фиброзную капсулу и паранефральную клетчатку — возникает пери- и паранефрит. Околопочечная клетчатка склерозирована, фиброзная капсула утолщена и интимно спаяна с окружающими тканями и почкой.
Клиническое течение. В анамнезе у всех больных удается, установить длительный срок течения болезни. На первом этапе ее развития у ребенка обнаруживается типичная клиническая картина острого пиелонефрита, лечение которого было или кратковременным, или недостаточно эффективным. Детальное урологическое обследование у этих больных чаще всего не проводилось.
Второй этап болезни характеризуется клиникой хронического пиелонефрита с периодически возникающими обострениями. Дети жалуются на боли в боку, нередко усиливающиеся. Температура субфебрильная. Макроскопически моча мутная. При ее исследовании обнаруживаются лейкоциты, покрывающие все поле зрения. У этих больных, по нашим данным,, чаще высевается В. coli. При осмотре удается пропальпировать увеличенную, чаще болезненную почку. В период обострения, сопровождающегося ухудшением общего состояния, повышением температуры, увеличением почки, моча становится светлой. При цистоскопии (при отсутствии нарушения уродинамики) обнаруживается выделение из устья мочеточников больной почки густого гноя. Экскреторная урографии подтверждает отсутствие функции почки (рис. 36). На ретроградной пиелограмме обнаруживаются полости различной величины с нечеткими контурами. Лоханка не увеличена.
Рис. 36. Инфузионная урограмма. Пионефроз.
За последние годы у больных с установленным пионефрозом мы применяем комплекс исследований, позволяющий подтвердить полное отсутствие функции пораженной почки. С этой целью больным проводят инфузионную урографию, а во время операции — экспресс-биопсию участка макроскопически сохранившейся паренхимы почки. Подобная тактика позволяет вместо нефрэктомии в отдельных случаях ограничиться органосохраняющей операцией.
Лечение. Единственным методом лечения является операция. При условии сохранившейся функции в отдельных сегментах почки целесообразно прибегнуть к резекции только погибшего ее участка с восстановлением пассажа мочи при нарушенной уродинамике. К подобным операциям у больных детей, находившихся под нашим наблюдением, мы, к сожалению, не прибегали, так как при клинико-рентгенологическом и морфологическом исследовании у всех пациентов была обнаружена полная потеря функции всей почки.
В последние годы, по данным ряда авторов, в том числе и нашим данным, после нефрэктомии оставшаяся единственная почка, даже если функция ее не нарушена, часто подвержена различным заболеваниям. Компенсаторная функция ее при определенных условиях истощается. Поэтому все дети после нефрэктомии должны находиться на специальном учете у педиатров-нефрологов и урологов.
