Лечение почечнокаменной болезни - хирургическая нефрология детского возраста
Видео: Отзыв. Травма после футбола. Если хочешь быть здоров.Хороший остеопат. Он поможет. Чусовой.
Проблема лечения уролитиаза — одна из актуальных в современной урологии. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, сроков заболевания, частоты и интенсивности приступов почечной колики, величины, формы и места расположения камня, наличия воспалительного процесса в верхних мочевых путях, анатомофункциональных изменений здоровой и пораженной почки, степени смещаемости камня по мочеточнику и возможности ребенка перенести эндовезикальные манипуляции.
Медикаментозное лечение предпринимается с целью нормализации обмена веществ и кислотно-щелочного равновесия, создания условий для растворения и отхождения камней, устранения болевого синдрома, ликвидации инфекции в мочевых путях.
Образование мочевого камня — очень сложный и далеко еще не изученный процесс. Установлено, что наряду с ростом камня протекает и процесс его частичного разрушения. Направляющим источником данного процесса является моча (Т. Н. Позднякова, 1968), поэтому за последние годы большое внимание стали уделять вопросам консервативной терапии. Малая эффективность ее, по-видимому, связана с недостаточным знанием химического состава и минералопетрографической структуры мочевых камней.
Предпринимается попытка растворять камни путем создания специализированных пищевых и питьевых рационов, способствующих изменению местных условий, путем непосредственного орошения их в мочевыводящей системе растворами различных веществ.
Диету назначают в зависимости от химического состава камня и вида нарушения солевого обмена. Известно, что молочная и растительная пища ощелачивает мочу, мясная — окисляет ее. При мочекислых камнях (ураты) назначают молочную и растительную пищу с ограничением белков (горох, бобы). Исключают из рациона мясные продукты, запрещают кофе, какао, шоколад, острые и соленые продукты, черный хлеб, сушеные ягоды. Показаны мучнистые и крупяные блюда. Для ощелачивания мочи рекомендуются щелочные минеральные воды.
При щелочных камнях (фосфатах и фосфатурии) пища и вода должны окислять мочу. Из рациона исключают растительную пищу и щелочные воды. Назначают мясную диету. Для подкисления мочи показаны фосфорная, борная, лимонная, салициловая, соляная кислоты внутрь.
При оксалатных солях и оксалурии моча имеет кислую реакцию, но в ней содержится избыток щавелевой кислоты, поэтому следует ограничить поступление в организм солей кальция и щавелевой кислоты. Исключают употребление щавеля, салата, ревеня, перца, винных ягод. Не показана мясная пища, содержащая много пуриновых оснований (мочевая кислота является конечным продуктом распада пуриновых оснований) — мозги, печень, почки, селезенка, студни и мясные бульоны. При мочевых камнях любого состава необходимо исключить из пищи копченые и острые блюда. В большом количестве назначают витамины.
При назначении диеты и лечения необходимо учитывать наличие других заболеваний у ребенка (рахит, дистрофия и др.).
Курортно-санаторное лечение, лечебная гимнастика, диетотерапия и употребление минеральных вод благоприятно влияют на организм ребенка и течение почечнокаменной болезни. Большинство минеральных вод оказывает выраженное диуретическое и противовоспалительное действие, усиливает сократительную функцию лоханки и мочеточника, способствует нормализации обмена веществ и кислотно-щелочного равновесия, но камнерастворяющими свойствами не обладает. Больных с мочекислыми диатезами и камнями следует направлять на курорты с щелочными водами (Ессентуки, Железноводск и др.), при щелочных камнях показаны минеральные воды, способствующие окислению мочи («Нафтуся», доломитный нарзан).
Опыт многих лечебных учреждений свидетельствует о том, что разнообразные пищевые рационы не достигают цели, так как они не достаточно снижают в моче уровень химических компонентов, идущих на построение камня.
Центральной проблемой медикаментозного лечения является растворение камней. В последнее время появилось много сообщений о растворении камней in vitro (Keyser, Gaga, 1970, и др.). Указывается на благоприятные результаты, полученные при применении солей фосфорной кислоты, растворов лимонной кислоты, особенно содержащих соли магния. Широко рекомендуются растворы ферментов.
Для растворения уратов Bibus (1957) предложил подсахаренный лимонный сок, Backer (1954) и Butt (1956) рекомендуют гиалуронидазу и салицилаты, И. М. Эпштейн (1969) — цитратную смесь. Tiermann (1963) на съезде урологов в Вене доложил об успешном растворении кальциевых, камней в лоханке солями этилендиаминуксусной кислоты.
С накоплением опыта было установлено, что указанные средства, растворяющие камни, разрушают одновременно и паренхиму почки, оказывают побочное вредное действие на организм. Многие авторы подчеркивают факт невысокого процента эффективности применения различных, растворителей камней, что связано с отсутствием полного химического сходства между отдельными слоями одного и того же камня и камнями, расположенными в различных отделах мочевого тракта у одного и того же больного. Данное обстоятельство дает основание считать, что условия для образования камней постоянно меняются, что связано не только с поступлением различного строительного материала с пищей и питьем, но и с разной скоростью и условиями омывания камня мочой. Указанные факторы и осложняют выбор наиболее рациональных растворителей.
Для стимуляции самостоятельного отхождения камней небольших размеров (до 1 см) применяют: цистенал, роватин, энатин, ависан, ТЭМ (тяжелое эфирное масло) и др., которые усиливают сокращение мочеточника, снимают спазм, оказывают седативное и бактериологическое действие.
Однако при любом варианте вышеперечисленных мероприятий значительная роль принадлежит водной нагрузке. Вот почему многие авторы считают, что основой консервативной терапии является прежде всего водная нагрузка и режим. Водную нагрузку (в течение часа ребенок выпивает до 1—2 л жидкости — чай, лимонад) хорошо сочетать с ходьбой, бегом, прыжками и назначением спазмолитических средств — 0,1% раствора атропина или 0,2% раствора платифиллина по 0,1 мл на год жизни ребенка.
Не менее важная роль придается и терапии, направленной на снятие болевого синдрома, ликвидацию инфекции мочевого тракта и эндовезикальное удаление камня.
Лечение почечной колики начинается с назначения тепла (грелки, общая ванна температуры 37—38°), обезболивающих (промедол) и спазмолитических средств (атропин, папаверин, но-шпа) в возрастной дозировке.
Важное место в комплексной консервативной терапии камней мочеточников придается эндовезикальным методам лечения. Установлено, что в интрамуральном отделе мочеточника имеется большое количество нервов и ганглиев (Ю. А. Пытель), поэтому анестезия этого отдела способствует купированию почечной колики. С этой целью у детей младшего и старшего школьного возраста целесообразно практиковать введение 0,5% раствора новокаина с антибиотиками в подслизистый слой устья мочеточника. Раствор вводят через мочеточниковый катетер с вмонтированной в его просвет инъекционной иглой. При гидронефрозе, нефроптозах, перегибах мочеточника эндовезикальная блокада противопоказана.
Если камень не отходит, показана насильственная экстракция его с помощью петли Цейса или других инструментов. Положительные результаты имеют место обычно у тех больных, у которых применяются различные сочетания эндовезикальных методов.
В последние годы с успехом стали использовать вибротерапию (В. А. Голубчиков, 1970).
С целью ликвидации инфекции применяют внутривенное введение 40% раствора уротропина. Из сульфаниламидных препаратов хорошее действие оказывают сульфодимезин, уросульфан, этазол по 0,2 г на 1 кг веса ребенка. Антибиотики назначают в соответствии с данными бактериологического исследования мочи и учетом антибиограммы. При наличии в моче кишечной палочки эффективен левомицетин, биомицин. При стафилококковой инфекции показано сочетание антибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики назначают в больших дозах до 1 млн. ЕД в сутки в зависимости от возраста. Полезно применять антибиотики в сочетании с сульфаниламидами. Если не затруднен отток мочи, хорошее действие оказывают препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фурадонтин, фуразолидол и др.), назначаемые в течение 10—15 дней в возрастной дозировке. Благоприятное действие оказывают неграм, невиграмон и 5-НОК- последний можно применять длительное время.
Комплексная консервативная терапия, применяемая нами у детей с камнями почек и мочеточников, оказалась положительной у 20% больных. Такие же данные представлены и многими другими урологами (Д. Д. Мурванидзе и др.).
Таким образом, комплексная консервативная терапия у детей с камнями почки и мочеточника дает положительные результаты только у небольшого процента больных. В большинстве случаев приходится прибегать к оперативному лечению.
Оперативное лечение. Методом выбора при лечении нефролитиаза является своевременное удаление камня до появления осложнений.
Наличие препятствий к нормальному оттоку мочи из верхних мочевых путей ведет к изменению их сократительной способности и тонуса. Рентгенотелевизионная пиелоскопия и урокинематография, а также электроуретерография позволяют выявить степень сохранившейся сократительной способности. Основываясь на полученных данных, мы и намечали тактику лечения.
Оперативное лечение преследует три задачи: 1) удаление камней, 2) восстановление пассажа мочи и 3) создание условий для успешной борьбы с инфекцией.
В настоящее время большинство детских урологов и хирургов считают целесообразным проведение раннего оперативного лечения в любом возрасте (К. X. Тагиров, 1962- Д. Д. Мурванидзе, 1967- А. Т. Пулатов, 1969, и др.).
Показания к оперативному лечению. Учитывая наличие длительного бессимптомного течения нефроуролитиаза у детей, сопутствующего хронического пиелонефрита, приводящего к тяжелым деструктивным изменениям почки, малую эффективность консервативного лечения, следует считать показанным удаление камней независимо от их величины. Одновременно по показаниям производят коррегирующую операцию, направленную на устранение нарушенной уродинамики. Удалению подлежат и первичные камни, если их размеры и состояние почек и верхних мочевых путей говорят о малой вероятности их самостоятельного отхождения. Олигурия, анурия, профузная гематурия являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению.
Относительным противопоказанием к операции служат недавно перенесенные инфекционные заболевания, а также сопутствующие заболевания других органов и систем. Выжидательной тактики мы придерживаемся в тех случаях, когда оперативное вмешательство само является более травматичным, чем присутствие камня в почке (имеются в виду небольшие чашечные и маленькие лоханочные камни, которые могут самостоятельно отойти).
Доступ. В почечной хирургии все шире применяются межмышечные доступы, которые являются менее травматичными. Операцию на почке начинают с определения ее внешней формы и расположения лоханки: одну из губ почки освобождают от прилоханочного жира и определяют форму почки. Ревизию производят без вывихивания почки. К сожалению, при применении межмышечных доступов возникает ряд технических трудностей (узость операционной раны, глубокое залегание почки и мочеточника), поэтому чаще мы пользуемся обычными доступами — из поперечно-поясничного разреза.
Общепринятыми в детском возрасте являются органосохраняющие операции — пиелолитотомия, реже нефротомия. Чаще всего (у 42 больных из 74, оперированных за последние 5 лет) мы применяли заднюю пиелолитотомию, легко осуществляемую при экстраренальном строении лоханки. У 23 детей с внутрипочечной лоханкой произведена нижняя пиелолитотомия по А. П. Фрумкину (1937).
Для удаления коралловидных и чашечных камней у 9 детей применена частичная нефролитотомия в сочетании с пиелолитотомией. Клиновидная и поперечная резекция нижнего полюса осуществлена у 6 детей с необратимыми изменениями в области полюса почки. По мнению Hienzsch (1969), при поперечной нефротомии меньше, чем при других разрезах, повреждаются сосуды.
Несмотря на стремление к органосохраняющим операциям, большое место еще занимает нефрэктомия. Так, В. Н. Скляр (1957), удалял почку у Уз детей с нефролитиазом, И. М. Быков (1962) — у 1/5, К. X. Тагиров (1962) — у 7,4% оперированных детей. В нашей клинике за последние 10 лет произведено 10 нефрэктомий. Показаниями к нефрэктомии у 8 детей послужили гидронефроз с атрофией почечной паренхимы (4), пиелонефрит с переходом в нефросклероз (3), пионефроз (1), у 2 детей нефрэктомия произведена в связи с возникновением послеоперационных осложнений.
Удаление камня из почки или мочеточника является только частью комплексного лечения больных, страдающих нефролитиазом, так как операция устраняет лишь одно из проявлений этого заболевания. По показаниям выполняются пластические операции, направленные на устранение нарушенной уродинамики. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию хронического пиелонефрита (см. главу VIII), лечение, направленное на нормализацию обмена веществ и кислотно-щелочного равновесия.
После выписки из стационара дети находятся под наблюдением нефролога в течение 1,5—2 лет.
Осложнения. Пребывание камня в почке даже непродолжительное время может вызвать травму лоханки, уростаз, сопровождающийся повышением внутрилоханочного давления, что создает благоприятные условия для развития осложнений, поэтому наиболее частым осложнением нефролитиаза является проникновение инфекции в почку. У 69 наблюдаемых нами детей диагноз пиелонефрита был поставлен без особых затруднений на основании выраженной клинической картины и наличия мочевого синдрома, у 46 других только после исследования мочи по Каковскому — Аддису, выявления активных лейкоцитов, клеток Штернгеймера — Мальбина и проведении экскреторной урографии. Лишь у 20 больных нефролитиаз не был осложнен пиелонефритом. Мы убедились, что калькулезный пиелонефрит у детей как в острой, так и в хронической стадии характеризуется более легким клиническим течением, чем у взрослых больных (только у 8 детей имела место характерная для острого пиелонефрита классическая клиника с высокой температурой, ознобом, головными болями и явлениями почечной недостаточности).
Морфологическое исследование почечной паренхимы (операционная биопсия) подтвердило диагноз пиелонефрита: выявлены межуточный нефрит, белковая дистрофия канальцев, пиелонефритически сморщенные участки ткани, склероз кровеносных сосудов и другие изменения, характерные для острого и хронического воспаления.
При бактериологическом исследовании мочи, проведенном у 125 больных с нефролитиазом, рост микробов был выявлен у 113 (90,4%) детей. Чаще всего высевались штаммы стафилококков — 6(49,6%), реже — кишечная палочка — 32 (24,8%), протей — 9, стрептококк — 4, смешанная флора—4, синегнойная палочка — 2 больных. У 80% больных полученная культура микробов оказалась нечувствительной к широко применяемым антибиотикам — пенициллину, стрептомицину, биомицину и др.
Степень бактериурии колебалась от 250 000 до 700 000 — 900 000 микробных тел в 1 мл мочи, причем исследование мочи, проведенное из мочевого пузыря и лоханки, показало, что у 15 больных с подтвержденным диагнозом пиелонефрита из лоханочной мочи роста флоры не получено, а из пузырной мочи высеяны различные формы микробов.
Таким образом, четкой закономерности между показателями различных исследований, проведенных с целью диагностики пиелонефрита, нами не было выявлено. У одних больных при выраженном мочевом синдроме отсутствовали клинические симптомы, и на экскреторной урограмме не были выявлены характерные для пиелонефрита изменения. В другой группе детей клетки Штернгеймера — Мальбина, активные лейкоциты, увеличение числа лейкоцитов по Каковскому — Аддису были выявлены только после проведения провокационного преднизолонового теста, при отсутствии четких клинических симптомов. В третьей группе при нормальных показателях мочи и общем удовлетворительном состоянии на урограммах обнаруживались характерные для пиелонефрита рентгенологические симптомы. Мы убедились в том, что только при применении комплексного клинического и урологического обследования, включая и операционную биопсию почек, можно с уверенностью говорить о пиелонефрите. Только при таком подходе диагноз хронического пиелонефрита был установлен нами у 105 больных из 125 с нефролитиазисом.
Пионефроз у детей встречается редко. Калькулезный пионефроз часто является заключительной стадией пиелонефрита, протекает в острой (закрытой) или хронической (открытой) форме.
При открытом пионефрозе отток мочи сохраняется, клинические проявления его мало чем отличаются от течения хронического пиелонефрита. Закрытый пионефроз характеризуется симптомами острого пиелонефрита, почка увеличивается в объеме и пальпируется в виде бугристой опухоли, полости ее заполнены гноем.
Под нашим наблюдением находилось 2 детей, у которых возник калькулезный пионефроз- у одного из них была закрытая форма, у другого — открытая. Оба ребенка были оперированы. В одном случае в связи с полной гибелью почечной паренхимы произведена нефрэктомия, в другом — решено было ограничиться декапсуляцией почки и наложением нефростомы, так как пораженная пиелонефрозом почка частично сохранила свою функцию. Оба ребенка выздоровели.
Гидронефроз. Калькулезный гидронефроз развивается вследствие закупорки камнем лоханки или мочеточника с нарушением динамики мочевыделения. По мере накопления мочи лоханка и чашечка растягиваются, атрофируется паренхима. Почка превращается в мешок, наполненный мочой, функция ее еще долгое время сохраняется. Присоединение инфекции приводит к окончательной гибели почки. Гидронефроз был выявлен нами у 15 детей.
Большинство больных гидронефрозом жалуются на тупые боли в пояснице, временами принимающее характер почечной колики. После приступа обычно появляется полиурия. При пальпации живота иногда удается прощупать увеличенную почку с гладкой или бугристой поверхностью. После приступа почечной колики «опухоль» уменьшается в размерах или совсем не пальпируется. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, осмотра больного, экскреторной, реже ретроградной пиелографии.
Случаи бессимптомного течения гидронефроза у детей крайне редки. Особенно быстро развивается гидронефроз при закупорке лоханочно-мочеточникового сегмента. Выявлена определенная закономерность: чем больше сроки заболевания и старше ребенок, тем более выражен гидронефроз.
Анурия. Редким, но опасным осложнением нефролитиаза является анурия. При камнях почек чаще наблюдается субренальная (механическая) и рефлекторная анурия.
В клиническом течении анурии различают период выносливости и период интоксикации. В первые дни больных беспокоит только отсутствие мочи, общее состояние страдает мало, так как функцию почек берут на себя кожа, легкие и желудочно-кишечный тракт. Остаточный азот в желудочном соке повышается еще до того, как он нарастает в крови. Через 3—5 дней компенсаторные силы организма истощаются, появляются первые признаки азотемии и уремии: тошнота, рвота, головная боль, отсутствие аппетита, сухость языка, отеки лица и конечностей, запах аммиака изо рта, фибриллярные подергивания мышц, потеря сознания. Диагноз анурии установить нетрудно на основании анамнеза, осмотра больного и данных рентгенографии.
Лечение больных анурией требует экстренных мероприятий, направленных на устранение препятствий к оттоку мочи — спазма лоханки и мочеточника, на уменьшение интоксикации. Если применение тепла и спазмолитических средств не восстанавливает нарушенную уродинамику, необходимо катетеризировать мочеточник. При проведении катетера выше камня сразу же начинает выделяться моча, катетер оставляют на сутки и продолжают комплекс консервативных мероприятий. Если же катетер провести не удается, а состояние больного ухудшается, показана экстренная операция.
Односторонние камни почек и мочеточников у детей редко осложняются анурией. Так, К. X. Тагиров (1962) наблюдал 6 больных с анурией и только у двух из них был односторонний нефролитиаз. Мы наблюдали 3 детей с анурией, имеющих двусторонний нефролитиаз. После безуспешной консервативной терапии они были оперированы. Оба ребенка выздоровели.
Приводим одно из этих наблюдений.
Больной А. У., 4 лет, поступил в клинику 10/Х 1970 г. в крайне тяжелом состоянии с жалобами на отсутствие мочи в течение 4 сут.
Из анамнеза установлено, что периодически возникало болезненное мочеиспускание, несколько раз во время акта мочеиспускания отходили мелкие камни. При осмотре — выраженные отеки лица и конечностей. На обзорной рентгенограмме обнаружены тени крупных конкрементов в обеих почках и левом мочеточнике. Экскреторная урографии не производилась из-за тяжести состояния больного, консервативное лечение, проводимое в течение 10 ч (тепло, спазмолитические средства, катетеризация мочеточника) оказалось неэффективным. Остаточный азот крови увеличился до 211 мг%, отеки нарастали. В связи с отсутствием успеха от проводимого консервативного лечения произведена операция. Операционное вмешательство начато с правой стороны, где имелся один камень в лоханке. На операции обнаружена увеличенная, напряженная, бугристая почка, в лоханке которой пальпировался камень. При вскрытии лоханки выделился гной (пионефроз). Камень легко удален, лоханка промыта раствором фурацилина, произведена декапсуляция почки, наложена нефростома. В первые сутки послеоперационного периода моча выделялась только через нефростому, через 24 ч моча в большом количестве — до 1500 мл — выделилась из мочевого пузыря. Через 6 сут. произведен второй этап операции — одномоментно удалены камни из левой лоханки и левого мочеточника.
Послеоперационное течение протекало гладко. Через 4 мес. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога и нефролога.
Таким образом, нефролитиаз в относительно большом проценте случаев осложняется тяжелыми заболеваниями. Вот почему ранняя диагностика и своевременно проведенное оперативное лечение являются залогом уменьшения процента калечащих операций.
Двусторонние камни почек. Проблема лечения двусторонних камней почек крайне сложна, поэтому мы решили этому вопросу посвятить отдельный раздел.
Двусторонние камни почек диагностируются у детей, по данным различных авторов, в 4—15% наблюдений: по К. X. Тагирову (1962) — в 14,6%, по Ю. Б. Улиеву с соавт. (1971) — в 9,1%, по А. А. Пдовневу (1969) — в 15,4%. За последние годы даже в эндемических районах число их уменьшилось, что, по-видимому, связано с улучшением диагностики в ранние сроки развития нефролитиаза. Так, даже в одном учреждении (детская больница г. Ташкента) к 1962 г. двусторонние камни» почек наблюдались у 14,6% детей по отношению ко всем больным с мочекаменной болезнью, а в 1969 г. — только у 9,1% (Ю. Б. Улиев). В нашей клинике за последние 5 лет двусторонний нефролитиаз был выявлен у 9 детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет (9,1 %).
Камни обычно локализовались в почечных лоханках. Они были одиночными, множественными и коралловидными. Из наблюдаемых нами больных коралловидные камни в обеих почках были диагностированы у 2 детей, одиночные камни в обеих лоханках — у 4, коралловидный камень с одной стороны и одиночный с другой — у 1, двусторонние множественные камни — у 1 и литиаз с локализацией нескольких камней в обеих почках и мочеточнике--1 ребенок.
Двусторонний нефролитиаз отличается от одностороннего более тяжелым клиническим течением, значительно чаще осложняется пиелонефритом, анурией, гипертонией, имеет большую склонность к рецидивам. Основные клинические симптомы те же, что и при одностороннем нефролитиазе, однако боли в животе и в поясничной области носят более разлитой характер, возникают то на одной, то на другой стороне или одновременно на обеих. Непостоянство болей объясняется одновременным раздражением обеих почек камнями или рено-ренальным рефлексом.
У наблюдаемых нами больных боли в животе были различной локализации и интенсивности. Типичная почечная колика, возникающая то справа, то слева, наблюдалась у 2 детей- неопределенные боли» в животе с большей локализацией в правой подвздошной области имели место у 3 детей. Болезненное и учащенное мочеиспускание с отхождением мелких камней отмечалось у 3 детей, один из них был госпитализирован с анурией.
У всех больных были выражены протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, бактериурия. Так называемых «асептических» камней мы не наблюдали.
Диагностика двустороннего нефролитиаза не представляет больших трудностей, так как в анамнезе удается у всех детей констатировать наличие более или менее выраженных симптомов, на обзорной рентгенограмме обнаруживаются тела конкрементов в области расположения почек. Однако, как показывают наши наблюдения, сроки от начала появления первых симптомов заболевания до установления диагноза довольно велики — в среднем 2—3 года. За это время дети безуспешно лечились у педиатров от «пиурии», «гематурии» и др.
Камни, свободно лежащие в лоханках обеих почек, подлежат оперативному удалению, как и при одностороннем нефролитиазе. Лечение больных с множественными и коралловидными камнями вызывает дискуссию. Р. М. Фронштейн (1958)- А. Я. Абрамян (1960), А. Я. Пытель (1969) и др. считают, что показания к оперативному лечению двустороннего нефролитиаза должны быть ограничены. Такой консерватизм объясняется тем, что у некоторых больных при наличии двусторонних коралловидных камней и хронического пиелонефрита почки долго сохраняют удовлетворительную функцию- хирургическое же вмешательство, сопровождающееся значительной травмой, нередко приводит к резкому ухудшению ее функции. Помимо этого, большой процент рецидивов и высокая послеоперационная летальность удерживают хирургов от активного применения хирургического лечения. Такой подход к двустороннему нефролитиазу у детей едва ли является оправданным, так как, по нашим данным, патоморфологические изменения почечной ткани у детей развиваются крайне «агрессивно», поэтому для предупреждения тяжелых осложнений необходимо выполнение раннего оперативного вмешательства.
Рис. 82. Экскреторная урограмма. Справа — камень в лоханочно-мочеточниковом сегменте, гидронефроз. Слева — камень лоханки.
В литературе до сих пор нет единого мнения о том, на какой почке целесообразно выполнить первый этап операции. Ряд авторов (В. И. Воробцов, 1957, Б. А. Шмуклер, 1958) рекомендуют начинать операцию с более пораженной почки, стремясь спасти ее функцию- другие (Т. Н. Позднякова, 1957- К. X. Тагиров, 1962) предлагают начинать операцию с менее пораженной почки.
Нам представляется, что решение вопроса об очередности применения оперативного вмешательства зависит от того, какая почка вызвала нарушение гомеостаза. Например, при анурии операция должна выполняться на той почке, восстановление уродинамики которой способствует быстрому восстановлению нарушенного гомеостаза. Нередко операция выполняется на менее пораженной почке, так как вторая почка практически не функционирует, поэтому выбор очередности проведения оперативного вмешательства в каждом конкретном случае зависит от объективных данных, полученных при исследовании функции почки.
Рис. 83. Экскреторная урограмма того же больного, что на рис. 83, через 6 мес. после пиелолитотомии справа и через 2 мес. после пиелолитотомии слева. Гидронефритическая трансформация справа значительно уменьшилась, слева — отсутствие камня в лоханке.
Остается спорным и вопрос о целесообразности удаления камней из почек одномоментно или в два этапа.
Большинство авторов высказываются за применение двухмоментной операции (С. Д. Терновский, 1953- А. П. Цулукидзе, 1959- Л. И. Доценко, 1963- Д. Д. Мурванидзе, 1967, и др.).
Однако и до настоящего времени имеются сторонники одномоментного удаления камней (Т. Н. Позднякова, 1958- И. П. Погорелко, 1960, и др.).
При расположении камней в лоханке и в контралатеральном мочеточнике мы считаем необходимым вначале удалить камень из мочеточника, а при наличии камня в почке и мочеточнике на одной стороне — удалить оба камня одномоментно из двух доступов (рис. 82, 83). Удаление же камней, располагающихся в обеих почках, мы проводим в два этапа с интервалом в 1—2 мес. И только в отдельных случаях при общем удовлетворительном состоянии больного мы прибегаем к их удалению одномоментно с обеих сторон, особенно при наличии одиночных камней в почечных лоханках. В зависимости от локализации камней нами были произведены различные оперативные вмешательства — задняя пиелолитотомия (у 4 больных), пиелолитотомия с нефротомией (у 3) и нефрэктомия (у 1 больного).
Камни мочеточников. По своему происхождению камни мочеточников являются почечными. Спустившись из почки, они могут застревать в местах физиологического или патологического сужения. До последних лет камни мочеточников у детей описывались относительно редко. К. X. Тагиров (1962) наблюдал камни мочеточников у 22% детей с уролитиазом, 11. С. Смиян (1967) —у 10,5%, Л. Я. Духанов (1968) —у 22%. В нашей клинике за последние 5 лет это заболевание было диагностировано у 46 (27%) детей в возрасте до 14 лет. Камни чаще наблюдались у мальчиков, слева камни локализовались в 2 раза реже, чем справа.
Камень может остановиться в верхнем, среднем или нижнем отделе мочеточника. По нашим наблюдениям и данных других авторов
(М. Д. Джавад-Заде, 1961- К. X. Тагирова, 1962), большинство камней застревают в нижней трети мочеточника. Обычно они небольших размеров, овально-продолговатой формы, гладкие или шероховатые, некоторые имеют шипы. Мы не наблюдали камней мочеточников больших размеров: самый крупный камень имел 3 см в длину, 1 см в ширину. Однако в литературе описаны и гигантские камни» мочеточника. Марьяшес (1909) описал камень крючковатой формы, длиной 7 см у 13-летнего мальчика- Л. Ф. Балуева (1971) сообщила о камне весом 35 г, длиной 13 см у 12-летнего ребенка.
Клиника камней мочеточника зависит от их локализации, вида обтурации и присоединившихся осложнений. Обтурация в верхнем отделе мочеточника вызывает приступ болей, как при почечной колике. При обтурации в среднем и нижнем отделах боли локализуются в подвздошной области и внизу живота, симулируют клинику острого аппендицита или кишечной непроходимости. Чем ниже расположен камень, тем резче выражены дизурические явления.
Дизурия при камнях мочеточника обнаруживается почти у всех детей (К. X. Тагиров, 1962). По нашим данным, она наблюдалась у 39 из 42 больных. Полная или даже частичная закупорка вызывает значительные нарушения в стенке мочеточника, расширение вышележащих отделов, уретерогидронефроз и в конечном итоге гибель почки. При полной закупорке мочеточника камнем потеря функции почки может произойти в течение нескольких дней.
Что касается других клинических симптомов, то они мало чем отличаются от таковых при камнях почек: макро- и микрогематурия, пиурия, тупые боли в пояснице в межприступном периоде.
Диагноз уретеролитиаза устанавливается на основании анамнеза, данных клинического исследования и рентгенологических данных. Иногда при цистоскопии обнаруживается камень, торчащий в устье мочеточника.
У всех наших больных было проведено рентгенологическое обследование, в результате которого были обнаружены тени конкрементов в мочеточнике. «Невидимых» камней мы не наблюдали. С помощью рентгенографии выявлены значительные изменения в мочеточнике и почках у большинства больных (у 32 ив 42).
Лечение может быть консервативным и оперативным. При возникновении мочеточниковой колики терапия та же, что и при почечной колике. Рассчитывать на самостоятельное отхождение камней из мочеточника можно только при» малом диаметре камня. Если поперечник камня в миллиметрах (в рентгенологическом изображении) не превышает трети возраста ребенка (например, камень 3 мм в поперечнике у 9-летнего ребенка), то, как правило, он отходит самостоятельно. По мнению А. Я. Духанова (1968), 90% камней, застрявших в мочеточнике, отходят самостоятельно вначале в мочевой пузырь, а затем наружу. В то же время К. X. Тагиров (1962) сообщает, что попытка вывести камни консервативным способом у 35 детей была успешной только у двух. Р. Я. Шакир-Алиев с соавт. (1969) добились отхождении камней из мочеточников у 13,4% детей. В нашей клинике консервативное лечение было проведено у 37 больных, из них у 16 мы добились положительных результатов.
Наш опыт свидетельствует о том, что лечение больных с уретеролитиазом необходимо начинать с применения консервативных мероприятий только в тех случаях, когда размеры камня позволяют надеяться на его спонтанное отхождение, а анатомические нарушения верхних мочевых путей не выражены. Применение спазмолитических и обезболивающих средств, водной и физической нагрузки проводятся так же, как и при камнях почек. Для извлечения камней из мочеточников применяют их катетеризацию с введением в просвет глицерина и новокаина, для расширения мочеточника используется дилятатор Дурмашкина, а для эндовезикального извлечения камней рекомендуются петля Цейса, экстрактор Дормии, петля Джонсона и др.
Рис. 84. Экскреторная урограмма. В средних отделах обоих мочеточников — тени конкрементов. Двусторонний уретерогидронефроз.
Видео: Отзывы пациентов. Остеопат. В клинике Доктор Сан г.Пермь вам помогут. обрести здоровье.
Применение эндовезикальных методов у детей раннего возраста крайне затруднено из-за малых размеров уретры и устьев мочеточника. Мы применяли консервативное лечение по следующей схеме: водная нагрузка, цистенал (роватинекс, энатин или келлин) в сочетании с физическими упражнениями. Если камень не отходил, мы пытались извлечь его петлей Цейса или вводили в мочеточник 2—3 катетера и оставляли их на несколько часов. В случаях неудачи прибегали к уретеротомии.
Определенные трудности возникают при удалении камня из интрамурального отдела мочеточника. Стремясь избежать значительной травмы этого отдела, мы антеградно проталкивали камень в мочевой пузырь и извлекали его при цистостомии. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной А. Т., 7 лет, поступил в клинику 7/VIII 1967 г. с жалобами на боли в животе и поясничной области, которые беспокоят в течение 2 лет. За последние месяцы больной значительно потерял в весе, ухудшился аппетит, по физическому развитию он отстает от сверстников. Анализ крови: НЬ 1,1 г%, эр. 4 000 000, цветной показатель 0,9, л 5200- РОЭ 20 мм в час. Остаточный азот крови 63 мг%, мочевина 59,8 мг%, креатинин 2,1 мг%. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачный, реакция кислая, удельный вес 1010, белок — 33 %0, лейкоциты 60—80 в поле зрения, эритроциты свежие — 4—6 в поле зрения. Проба Зимницкого: общий диурез 750 мл, дневной — 450 мл, ночной — 300 мл, колебания удельного веса мочи 1007—1010. При посеве мочи выделена культура белого стафилококка, чувствительного только к теомицину. Клиренс по эндогенному креатинину, клубочковая фильтрация 34 мл/мин, канальцевая реабсорбция 96%.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены тени конкрементов размером 2x1,5 см в средней части мочеточника слева и справа. На инфузионно-экскреторной урограмме — гидронефротическая трансформация, мегауретер с обеих сторон, (рис. 84).
После проведения дезинтоксикационной и антибактериальной терапии общее состояние ребенка улучшилось, величина остаточного азота в крови снизилась до 39 мг%.
3/Х произведена уретеролитотомия слева, а через 1,5месяца — справа. После операции состояние улучшилось.
Мы оперировали 19 детей с камнями мочеточника. Верхнюю пиелолитотомию выполнили в 6 случаях, среднюю — в 2, нижнюю — в 12 случаях. При двусторонних камнях мочеточника операции производили в два этапа с интервалами между ними в 1—2 мес. Рану мочеточника ушивали тонкими кетгутовыми швами, не захватывая слизистую оболочку. Операционную рану дренировали резиновыми выпускниками.
«Вторичные» камни почек и мочеточников. Наряду с многочисленными причинами камнеобразования особое внимание придается местным факторам, способствующим уростазу и образованию камней. Известно, что в аномалийных почках камни образуются довольно часто. И. И. Ахундов (1968) наблюдал нефролитиаз в аномалийных почках у 27,8% взрослых, Г. И. Капанадзе (1969) — у 63,3% детей, А. Т. Пулатов с соавт. (1969) — у 41,3% детей. Мы наблюдали 30 детей (24%) в возрасте от 3 до 14 лет (11 девочек, 19 мальчиков), у которых были установлены анатомо-морфологические изменения, нарушающие отток мочи из лоханки и мочеточников. У 23 детей камни локализовались в почках, у 7 — в мочеточниках, у одного из них были множественные камни в обоих мочеточниках. Причиной нарушения уродинамики явилось врожденное сужение в лоханочно-мочеточниковом сегменте (8 больных), в пузырно-мочеточниковом сегменте (8 больных), наличие добавочных сосудов, тяжей и спаек (8 больных).
Клиническая симптоматика «вторичного» нефролитиаза не отличается однообразием. У одних детей заболевание долгие годы ничем себя не проявляет, у других — с первых лет жизни возникают дизурия, пиурия и другие характерные симптомы почечнокаменной болезни. Течение заболевания зависит от степени затруднения оттока мочи и присоединения осложнений. Для диагностики «вторичного» нефролитиаза необходимо проведение комплексного урологического обследования. Нередко применение экскреторной урографии оказывается недостаточным для постановки правильного диагноза, особенно при отсутствии функции почки. В подобных случаях необходимо прибегать к ретроградной пиелографии, цистографии и сканированию.
Лечение «вторичных» камней оперативное. При выполнении операции необходимо наряду с удалением камня устранить препятствие, вызвавшее нарушение уродинамики — произвести пластику лоханочно-мочеточникового сегмента, перевязку и пересечение добавочных сосудов, спаек и т. д.
Пиелолитотомия с резекцией лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента по Кучера была произведена у 8 больных, пересечение добавочных сосудов — у 4, уретеролиз — у 4, пересадка мочеточника в нижнюю чашечку — у 2 больных. При наличии сужения в пузырно-мочеточниковом сегменте —неоимплантация мочеточника в мочевой пузырь произведена 6 больным с одновременным выполнением антирефлюксной операции. Двум детям сделан латеро-латероанастомоз.
Операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте заканчивались интубацией мочеточника и нефростомией. При операции на пузырно-мочеточниковом сегменте с неоимплантацией и антирефлюксной операцией мочеточник также интубировался.
Результаты хирургического лечения нефроуретеролитиаза. Изучению результатов хирургического лечения у детей в литературе уделено недостаточно внимания. Лишь в последние годы появились работы К. X. Тагирова (1962), И. М. Быкова (1965), Д. Д. Мурванидзе (1967), А. Г.Баязитова (1968), в которых в основном рассматриваются причины развития рецидивного камнеобразования и калькулезного пиелонефрита.
Результаты хирургического лечения камней почек и мочеточников изучены нами у 104 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Дети находились под постоянным нашим наблюдением. Контрольные исследования крови, мочи, биохимические исследования крови, пробу Каковского — Аддиса, выявление активных лейкоцитов и бактериурии, экскреторную урографию и хромоцистоскопию проводили каждые 6 мес. в течение 2—3 лет после операции. Анализ данных обследований показал, что благоприятные результаты лечения получены в основном у больных с одиночными или свободно лежащими множественными камнями, диагностированными в ранние сроки. У этой группы детей (69 человек) моча нормализовалась, улучшилось общее состояние- проведение специальных исследований не выявило имевшегося до операции пиелонефрита.
Из остальных 33 детей (16%) рецидивы камней в оперированной почке выявлены у 12 (6%). У большинства из них это были ложные рецидивы, так как во время операции не удалось удалить полностью мелкие камни и отломки коралловидных камней. Лишь у 2 детей рецидивы были истинные.
Сужение в лоханочно-мочеточниковом сегменте до полной окклюзии и гибели почки имело место у 3 больных (1,5%). Рубцовый стеноз развился в результате травмирования лоханочно-мочеточникового сегмента при удалении коралловидных камней из внутрипочечно расположенной лоханки.
Пиелонефрит в оперированной почке был диагностирован у 18 больных. У всех детей этой группы до операции были обнаружены выраженная гидронефритическая трансформация и пиелонефрит. После удаления камня, несмотря на непрерывно продолжающееся антибактериальное лечение, пиелонефротический процесс не затихал.
Таким образом, удаление камня из почки не всегда ведет к полному выздоровлению. После операции оставшиеся явления хронического пиелонефрита требуют систематического лечения.
Итак, подводя итоги, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что многие вопросы этиологии и патогенеза нефролитиаза у детей остаются еще неясными, поэтому одной из наиболее эффективных форм профилактики является ранняя диагностика этого заболевания и целенаправленная терапия его, включающая и оперативное вмешательство, независимо от возраста ребенка. Подобная тактика позволяет значительно увеличить процент органосохраняющих операций.
Важное место в профилактике рецидива камней занимает длительная (не менее 2 лет) научно обоснованная диспансеризация детей, подвергнутых консервативному или оперативному лечению. При калькулезном пиелонефрите должен применяться весь комплекс современной терапии на протяжении не менее 8—12 мес.
