Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала - основы практической урологии детского возраста
Камни мочевого пузыря бывают первичные — образовавшиеся в мочевом пузыре и вторичные, которые образовались в почке и спустились в пузырь.
Причиной возникновения первичных камней может быть застой мочи при нарушении оттока из мочевого пузыря вследствие контрактуры его шейки, клапана или складки слизистой оболочки мочеиспускательного канала, стриктуры уретры и др. Высокая концентрация мочи, нарушение ее оттока и присоединившаяся инфекция способствуют быстрому росту камня. Заболевание у детей встречается довольно часто. Девочки, по сравнению с мальчиками, болеют редко, так как у них мочеиспускательный канал короче, шире и прямее, и спустившиеся из почек камни легко выделяются со струей мочи. Так, К. X. Тагиров (1962) камни мочевого пузыря наблюдал у 95,94 % мальчиков и только у 4,05 % девочек. В редких случаях попавшие в мочевой пузырь инородные тела могут явиться ядром кристаллизации солей с образованием камня.
Мы наблюдали камни мочевого пузыря у 34 детей, в основном в возрасте до 6 лет, из них мальчиков было 31, девочек — 3. У 15 детей были обнаружены врожденные аномалии, затрудняющие отток мочи.
В преобладающем большинстве случаев камни мочевого пузыря у детей являются одиночными. Множественные камни мы наблюдали только у 2 мальчиков с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Размеры камней мочевого пузыря различны: от 0,5 до 6 см и больше.
Основным симптомом заболевания у детей является нарушение мочеиспускания. Боль возникает в результате механической травмы стенки пузыря, ее воспаления, раздражения камнем рецепторов нервных окончаний мочевого пузыря и др. Камень небольших размеров во время мочеиспускания попадает с током мочи в шейку мочевого пузыря и закупоривает ее, при этом происходит внезапное прерывание струи мочи. Мочеиспускание в таких случаях может возобновиться только при изменении положения тела — ребенок приседает на корточки, ложится на спину, на бок и т. д. Если камень не отходит от шейки мочевого пузыря, ребенок тужится, стремясь преодолеть препятствие, при этом происходят спазматические сокращения мышцы, выталкивающей мочу, мышц диафрагмы таза и передней брюшной стенки. В итоге выделяется несколько капель мочи, нередко одновременно с дефекацией или отхождением газов. Боль в таких случаях иррадиирует у мальчиков в головку полового члена, а у девочек — в область половых губ. Из-за сильной боли дети боятся акта мочеиспускания, становятся беспокойными, раздражительными, во время натуживания они сильно сжимают наружные половые органы и разминают их. Еще до начала акта мочеиспускания дети громко плачут, жалуясь на боль в области головки полового члена.
При больших размерах камня вышеописанные симптомы отсутствуют, так как он не может вклиниться в шейку мочевого пузыря. В таких случаях дети обычно жалуются на боль в области мочевого пузыря и промежности, усиливающуюся при движениях. В покое и во время сна боль успокаивается или совсем исчезает, а при присоединении воспалительного процесса она приобретает постоянный характер.
Вторым характерным симптомом камня мочевого пузыря являются изнуряющие частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Дети обычно плохо с ними справляются, в результате чего небольшое количество мочи выделяется непроизвольно. Боль при этом также иррадиирует в наружные половые органы.
При камнях мочевого пузыря у детей постоянно наблюдается микрогематурия, пиурия.
Распознавание камня мочевого пузыря не представляет особых трудностей. Уже такие симптомы, как возникновение или усиление дизурических явлений при движениях и прекращение их в спокойном состоянии, внезапное прерывание струи мочи во время мочеиспускания и возобновление выделения ее при изменении положения тела, дают право заподозрить камень мочевого пузыря. 
Рис. 165. Цистография с 3 % р-ром контрастного вещества: камень мочевого пузыря.
Рис. 164. Обзорный снимок: камень мочевого пузыря.
Основным методом диагностики является цистоскопия, которая позволяет определить количество камней, их размеры, емкость мочевого пузыря и состояние его слизистой оболочки. Однако проведение цистоскопии иногда невозможно или нежелательно. В таких случаях диагноз ставят на основании рентгенологического исследования. На обзорных снимках определяют количество камней, их форму (рис. 164). Для обнаружения камней производят цистографию со слабым раствором (3—5 %) контрастного вещества (рис. 165) или с кислородом.
Отличить первичные камни от вторичных удается не всегда, поэтому применяют обзорную и экскреторную урографию и уретрографию.
Все камни мочевого пузыря необходимо удалять. Существует два метода удаления камней мочевого пузыря — камнедробление с помощью аппарата «Урат-1» и камнесечение. Литотрипсия применима только у детей старшего школьного возраста и только в руках урологов, хорошо владеющих техникой этого вмешательства. Поэтому основным методом лечения камней мочевого пузыря является камнесечение.
Для удаления камней мочевой пузырь вскрывают путем надлобкового внебрюшинного, чрезбрюшинного или подбрюшинного сечения. Большинство авторов отдают предпочтение надлобковому внебрюшинному сечению. Техника операции при надлобковом сечении мочевого пузыря практически ничем не отличается от таковой при эпицистостомии. После удаления камня стенку мочевого пузыря ушивают наглухо двухрядными кетгутовыми швами, которые должны обеспечить герметическое закрытие полости мочевого пузыря (рис. 166). У детей в возрасте до 7—10 лет постоянной катетеризации мы не применяем. При резко выраженном воспалительном процессе рану мочевого пузыря наглухо не зашиваем и вводим в его полость полиэтиленовую дренажную трубку, через которую в послеоперационном периоде промываем мочевой пузырь. У детей старшего школьного возраста в таких случаях вводим в мочевой пузырь две дренажные трубки и налаживаем его постоянное орошение.
В послеоперационном периоде проводят интенсивную антибактериальную терапию. Рецидивов заболевания у детей мы не наблюдали.
Камни мочеиспускательного канала у детей встречаются довольно часто и также могут быть первичными и вторичными. Первичные камни могут образоваться в дивертикуле мочеиспускательного канала, встречаются они исключительно редко. Обычно камни образуются в почках и, опускаясь, застревают в мочеиспускательном канале, чаще всего в перепончатой части и в ладьевидной ямке позади наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Множественные камни мочеиспускательного канала встречаются редко. Величина их различна — от просяного зерна до 2 см в диаметре и больше. Больших размеров камни могут вызвать воспалительный процесс в мочеиспускательном канале и привести к развитию периуретрального абсцесса и свища (Н. А. Лопаткин, 1970).
Клинически камни мочеиспускательного канала проявляются болью и нарушением мочеиспускания. Часто во время мочеиспускания камень закупоривает мочеиспускательный канал, и возникает острая задержка мочи. В тех случаях, когда камень больших размеров останавливается в перепончатой части мочеиспускательного канала, наблюдается неудержание мочи.
Диагностика камней мочеиспускательного канала не представляет больших трудностей. В губчатой и предстательной частях их можно обнаружить при пальпации полового члена или промежности. В тех случаях, когда прощупать камень не удается, в уретру вводят металлический буж, который при соприкосновении с камнем дает характерный звук. Решающее диагностическое значение имеет уретроскопия и рентгенография. Однако ввиду крайней, нежелательности эндоскопических манипуляций у детей уретроскопию для диагностики камней применяют крайне редко. На обзорной рентгенограмме определяется тень конкремента- диагноз подтверждается уретроцистографией (рис. 167), которая дает представление о локализации и величине камня, состоянии стенок мочеиспускательного канала в области его расположения.
Камни, застрявшие в губчатой части мочеиспускательного канала, удаляют специальными щипцами или пинцетом через его наружное отверстие. Если камень находится в предстательной части уретры, стараются путем легкого массажа продвинуть его к наружному отверстию мочеиспускательного канала и удалить. Перед этим в уретру вводят раствор новокаина, а через 15—20 мин стерильный глицерин или вазелин.
Рис. 166. Удаление камня из мочевого пузыря: а — захватывание камня щипцами- б, в — наложение первого и второго ряда швов.
Рис. 167. Уретроцистография: рентгенонегативный камень уретры.
Если камень извлечь не удается, его необходимо с помощью толстого бужа протолкнуть в мочевой пузырь и там раздробить или удалить путем надлобкового сечения мочевого пузыря. Уретротомия у детей крайне нежелательна из-за частого образования свища.
