Аномалии полового члена - основы практической урологии детского возраста

АНОМАЛИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МАЛЬЧИКОВ
АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Врожденное отсутствие полового члена встречается крайне редко, в основном при наличии сложных сочетанных аномалий, несовместимых с жизнью. Однако есть данные о наличии этой аномалии и у вполне жизнеспособных детей. При этом в одних случаях наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается в области передней стенки заднего прохода или на промежности, в других — в прямой кишке. Таким больным производят пластические операции с косметической целью в возрасте 15—18 лет и старше.
Врожденное отсутствие головки полового члена встречается значительно чаще, чем вышеописанная аномалия. Мы наблюдали двух мальчиков (14 и 15 лет) с врожденным отсутствием головки полового члена. Многие случаи данной патологии остаются без внимания, и только те из них, которые сочетаются с аномалиями развития других органов, публикуются на страницах медицинских журналов. Больные с такой аномалией полового члена в лечении не нуждаются.
Скрытый половой член — весьма редкая аномалия. При осмотре наружных половых органов обнаруживают нормально сформированную мошонку, выше ее находится узкое отверстие, через которое и происходит мочеиспускание. У таких больных наблюдается чрезмерное развитие подкожной жировой основы в области мошонки, промежности и живота. При пальпации над лобковой областью в глубине этой клетчатки удается прощупать небольших размеров половой член. У детей старше 12 лет задержка мочеиспускания может происходить из-за скопления смегмы вокруг головки скрытого полового члена и перегиба мочеиспускательного канала. В таких случаях вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала развивается воспаление с образованием абсцессов, флегмоны. Лечение этой аномалии только оперативное. Операцию производят в возрасте 6—7 лет. Техника операции по Г. А. Баирову заключается в следующем. Над зондом, введенным в наружное отверстие мочеиспускательного канала (над скрытым половым членом), делают разрез кожи длиной до 0,7— 0,9 см. После разведения краев раны становится видна головка полового члена- иногда наблюдается эписпадия головки. Далее в мочеиспускательный канал вводят резиновый катетер и, перемещая лоскуты кожи с передней поверхности живота, формируют половой член. Катетер удаляют на 5— 6-й день. Что касается эписпадии головки полового члена, то она не сопровождается недержанием мочи и поэтому не нуждается в оперативной коррекции.
Эктопия полового члена — также весьма редкая аномалия, которая обычно выявляется сразу после рождения.
При осмотре ребенка обнаруживают раздвоенную мошонку с нормальными яичками. Небольшой по размеру половой член при этом находится позади мошонки. Мочеиспускание обычно не нарушено. Лечение заключается в перемещении полового члена на его обычное место.
Мы наблюдали мальчика 6 лет с эктопией полового члена. При осмотре наружных половых органов обнаружено частичное раздвоение мошонки, в каждой половине которой пальпировалось яичко обычной консистенции, формы и размеров. Половой член небольших размеров находился  позади мошонки. Корень его был полностью скрыт подкожной жировой клетчаткой мошонки. Произведена операция перемещения полового члена. Через 4 месяца после операции дефект мочеиспускательного канала закрыт по Гюйону.
Удвоенный половой член встречается значительно чаще, чем перечисленные выше аномалии полового члена. Удвоение полового члена может быть полным (два половых члена с двумя нормально расположенными мочеиспускательными каналами) или частичным (два половых члена с уретральным желобом на медиальной поверхности каждого). В исключительно редких случаях наблюдается удвоение только головки полового члена. Согласно данным литературы, оба половых члена могут быть расположены параллельно друг другу или находиться один над другим- они могут быть заключены в общий кожный покров, доходящий до головки. Описаны случаи соединения предстательных частей двух мочеиспускательных каналов при одном мочевом пузыре. Значительно реже наблюдаются два мочевых пузыря, сообщающихся между собой каналом. Известен также случай полного удвоения полового члена, когда имелись два мочевых пузыря с эктопией одного из них.
При удвоении полового члена у ребенка часто обнаруживают и другие аномалии развития, такие как поликистоз почек, дистопия или удвоение почек, эктопия мочеточникового отверстия, эктопия мочевого пузыря, эписпадия, атрезия заднего прохода и прямой кишки и др.
Большинство авторов высказываются за удаление одного из половых членов (при полном удвоении — вместе с мочевым пузырем).
Перепончатый половой член встречается довольно часто, однако только в редких случаях больные обращаются к врачу за помощью. При этой аномалии кожа мошонки отходит от кожи полового члена не у его корня, а от середины губчатой части, а иногда почти от головки и у взрослых является препятствием для половых сношений. Мы наблюдали 6 больных с перепончатым половым членом. У 2 из них кожа мошонки отходила от кожи полового члена, примыкающего к головке. Была произведена мобилизация полового члена с перемещением и частичным иссечением кожи мошонки. У остальных больных кожа мошонки отходила от середины губчатой части полового члена и оперативного лечения не требовала.
При различных нарушениях функции эндокринных желез, вызванных, например, наличием опухоли надпочечников или гипофиза, а также при длительном применении гонадотропного гормона у больных крипторхизмом наступает преждевременное половое созревание, в результате чего половой член у мальчиков оказывается ненормально большим (мегалопенис). При инфантилизме и гипогенитализме, наоборот, половой член маленький (микропенис). У таких детей мошонка и яички также небольших размеров, а предстательная железа атрофирована Лечение гонадотропным гормоном или тестостероном в таких случаях способствует увеличению полового члена.
Врожденный фимоз встречается у детей очень часто. В норме у большинства мальчиков в возрасте до 3 лет отмечается сужение крайней плоти. Однако далеко не всегда при этом можно говорить о фимозе как о патологическом состоянии, так как с ростом ребенка узкое отверстие препуциального мешка расширяется. При резко выраженном фимозе наблюдается затруднение мочеиспускания, тонкая струя мочи и раздувание препуциального мешка во время мочеиспускания вследствие скопления в нем мочи. При присоединении инфекции возникает баланопостит, стенозирование крайней плоти. В этих случаях появляется болезненное мочеиспускание, ребенок старается мочиться как можно реже, в результате чего в патологический процесс вовлекаются вышележащие отделы мочевых путей, увеличивается емкость мочевого пузыря, вплоть до его атонии и развития уретерогидронефроза. Постоянное напряжение мышц брюшного пресса, вследствие затрудненного мочеиспускания, предрасполагает к образованию грыж, выпадению прямой кишки. Заболевание осложняется циститом, пиелонефритом, камнеобразованием в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. Описаны случаи образования в препуциальном мешке камней из смегмы.

Различают две формы фимоза: атрофическую, при которой кожа крайней плоти тонка и плотно охватывает головку полового члена, и гипертрофическую, когда крайняя плоть удлинена и гипертрофирована. Для лечения обеих форм фимоза предложены различные оперативные вмешательства. Прежде всего нужно попытаться, особенно у маленьких детей, расширить крайнюю плоть бескровным методом. С этой целью наружный листок крайней плоти оттягивают кзади и в препуциальное отверстие вводят зонд, который осторожно продвигают до венца головки и медленными движениями разделяют сращение между головкой и внутренним листком крайней плоти. Затем в отверстие препуциального мешка вводят концы зажима Пеана или Кохера и разводят бранши (рис. 106). Нередко после двух-трех таких процедур отверстие препуциального мешка расширяется настолько, что отпадает необходимость в оперативном лечении.
Из оперативных методов лечения фимоза наиболее часто применяют круговое иссечение крайней плоти (circumcisio).
Техника операции заключается в следующем (рис. 107). В отверстие крайней плоти между головкой полового члена и крайней плотью до венца головки вводят желобоватый зонд.

Рис. 106. Расширение отверстия крайней плоти полового члена (а, б).
Зажимами захватывают крайнюю плоть, натягивают и рассекают оба ее листка по дорсальной поверхности от наружного отверстия мочеиспускательного канала до борозды. Затем, продолжая разрез по ходу борозды крайней плоти, отсекают крайнюю плоть по всей окружности, сохраняя в целостности ее уздечку. Оба листка препуциального мешка сшивают узловыми швами.
Вместо кругового иссечения крайней плоти иногда применяют различные пластические операции, из них наибольшее распространение получили операции Шлоффера и Розера.

Рис. 107. Круговое иссечение крайней плоти:
а — оттягивание крайней плоти- б — рассечение по дорсальной поверхности- в — круговое отсечение- г — наложение узловых швов- д — заключительный этап.

Рис. 108. Операция Шлоффера:
а — линия разреза крайней плоти- б — рассечение внутреннего листка крайней плоти- в — наложение швов- г — вид крайней плоти после пластики.

Операция Шлоффера. От отверстия крайней плоти до венца головки полового члена рассекают наружный листок крайней плоти (рис. 108). Внутренний листок рассекают по линии, которая вместе с линией разреза наружного листка образует букву «V» с вершиной у отверстия крайней плоти. Крайнюю плоть отворачивают и ушивают листки узловыми кетгутовыми швами в поперечном направлении.
Операция Розера. Между головкой полового члена и внутренним листком препуциального мешка вводят до венца головки желобоватый зонд, по которому рассекают оба листка крайней плоти. Наружный листок рассекают несколько больше, в результате чего при отодвигании крайней плоти кзади он находится проксимальнее внутреннего (рис. 109). Оба листка крайней плоти сшивают узловыми кетгутовыми швами.

Рис. 109. Операция Розера:
а — введение желобоватого зонда между головкой и внутренним листком крайней плоти: б — линии рассечения листков крайней плоти- в — рассечение крайней плоти по дорсальной поверхности- г — заключительный этап.
Парафимоз — ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. При этом оттянутая за головку крайняя плоть не дает вправить ее в препуциальный мешок. Вскоре после ущемления появляется отек кожи в области головки и крайней плоти и сильная боль, в большинстве случаев затрудняется мочеиспускание. При длительном ущемлении может развиться некроз ущемляющего кольца и частично головки.

Рис. 110. Варианты вправления головки полового члена при парафимозе (а, б).
Лечение парафимоза, как и фимоза, может быть бескровным и оперативным. Бескровный метод заключается в ручном вправлении головки полового члена в ущемляющее кольцо. Для этого, смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцами обеих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большими пальцами стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на нее крайнюю плоть (рис. 110). Для этой же цели можно использовать другую методику: половой член охватывают ниже ущемляющего кольца и натягивают на его головку крайнюю плоть одной рукой, а указательным и большим пальцами другой руки в это время продвигают головку за ущемляющее кольцо. Если таким способом вправить головку не удалось, то продольным разрезом дорсальной поверхности ущемляющего кольца рассекают все его слои. Кожа после этого становится подвижной. Рану не зашивают.
Короткая уздечка крайней плоти у детей мешает отодвиганию крайней плоти, а у взрослых является препятствием для половых сношений. То, что крайняя плоть не сдвигается за бороздку, способствует скоплению смегмы и развитию воспалительного процесса в препуциальном мешке. Кроме того, короткая уздечка сильно сгибает головку полового члена, что вызывает резкую боль при эрекции. Лечение заключается в рассечении уздечки — френулотомии.

Рис. 111. Френулотомия:
а — рассечение укороченной уздечки крайней плоти в поперечном направлении- б — наложение узловых швов в продольном направлении- в — конечный этап.
Во время операции крайнюю плоть как можно больше отворачивают от головки. Уздечку натягивают и рассекают в поперечном направлении на такую глубину, чтобы свободно можно было отодвинуть назад крайнюю плоть.
На края раны накладывают 2—3 узловых шва в поперечном направлении. Концы ниток завязывают над марлевым валиком (рис. 111).