Цистит - основы практической урологии детского возраста
Воспаление мочевого пузыря как изолированное заболевание наблюдается у детей очень часто, причем у девочек в 3—4 раза чаще, чем у мальчиков. Кроме того, цистит во многих случаях возникает как осложнение функциональных нарушений мочеиспускания, вульвита, уретрита, пиелонефрита. В то же время воспаление мочевого пузыря может явиться причиной развития инфравезикальной обструкции, пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидроуретера, пиелонефрита, недостаточности почек. В подавляющем большинстве случаев цистит бактериального происхождения. Бактериальная флора мочи при цистите та же, что и при инфекции верхних отделов мочевых путей, преобладают кишечная палочка, стафилококки, протей.
Введение в мочевой пузырь вирулентных бактерий не приводит к развитию цистита, так как слизистая оболочка пузыря в нормальных условиях резистентна к инфекции. Однако при нарушении оттока мочи (у детей с аномалиями пузырно-уретрального сегмента, стриктурой мочеиспускательного канала и др.) резистентность снижается. Категорией наиболее угрожаемой по циститу являются дети с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. В этих случаях даже однократная катетеризация может стать причиной длительной упорной инфекции мочевых путей. Таким образом, резистентность к инфекции объясняется в большой мере хорошим дренированием пузыря.
Инфекция попадает в мочевой пузырь восходящим путем — через мочеиспускательный канал. Этим, по-видимому, обусловлено значительное преобладание среди больных девочек, мочеиспускательный канал которых короткий и легко инфицируется на всем протяжении. Бактерии также попадают в мочевой пузырь с инфицированной мочой из почек, верхних отделов мочевых путей, предстательной железы и др. Кроме того, инфекция может распространяться гематогенным путем из какого-либо отдаленного очага.
В зависимости от течения выделяют острый и хронический цистит, по пути проникновения инфекции — гематогенный, нисходящий и восходящий, по характеру морфологических и цистоскопических изменений — катаральный, геморрагический, кистозный и грануляционный, фибринозный и фибринозно-язвенный, гангренозный, инкрустирующий.
Морфологические изменения при воспалении мочевого пузыря зависят главным образом от характера и вирулентности флоры, наличия предрасполагающих местных условий, а также от давности патологического процесса. Инфильтрация и отек могут ограничиться слизистой и подслизистой или захватить всю толщу стенки пузыря и распространиться на окружающую ее клетчатку. В дальнейшем воспалительные изменения либо бесследно исчезают, либо становятся перманентными (инкрустирующий цистит) и приводят к сморщиванию пузыря в результате замены его мышечных и эластических волокон рубцовой тканью.
Основными симптомами, характерными для острого и хронического цистита, являются боль, поллакиурия и лейкоцитурия. Боль особенно усиливается в конце мочеиспускания- учащение позывов отмечается как днем, так и ночью, во время покоя и при движении. При исследовании мочи кроме лейкоцитов обнаруживают бактерии, белок, эритроциты, слущенный эпителий. Гематурия обычно микроскопическая. Лишь при локализации процесса преимущественно в области шейки мочевого пузыря, когда кровь появляется в последней порции мочи или выделяется несколькими каплями после окончания мочеиспускания (терминальная гематурия), а также при геморрагической форме заболевания (тотальная гематурия) наблюдается макроскопическая гематурия.
Кроме указанных симптомов при тяжелых формах цистита может повышаться температура тела, что обычно свидетельствует о нарушении оттока мочи либо о возникновении осложнения (пиелонефрит).
Нередко у мальчиков при остром цистите вместо обычной поллакиурии бывает острая задержка мочи. В этих случаях при попытке мочиться у ребенка выделяется несколько капель мочи, затем возникает сильная боль и выделение мочи прекращается. Такое положение объясняется спазмом сфинктера в результате боли, возникающей при прохождении мочи через воспаленную шейку мочевого пузыря. При пальпации живота определяют растянутый, резко болезненный пузырь, по ходу уретры нет ощущения конкремента, который обычно является основной причиной острой задержки мочи у маленьких детей при отсутствии аномалий развития.
Клиническое течение острого цистита в основном благоприятное. Катаральные формы заболевания удается купировать в течение 2-3 дней, более тяжелые в течение двух недель. О выздоровлении можно судить лишь в том случае, когда в анализе мочи нет никаких патологических изменений. Если в течение двух недель при остром цистите не наблюдается тенденции к выздоровлению, то показано цистоскопическое исследование с целью выявления причины, поддерживающей заболевание, и исследование почек.
Хронический цистит всегда вторичный. Причиной его может быть различная патология мочевого пузыря: нейрогенные нарушения мочеиспускания, инфравезикальная обструкция, камни, дивертикул, опухоль и т. д. Излечение хронического цистита возможно только при ликвидации основного процесса.
У некоторых детей атаки острого цистита повторяются многократно через несколько недель или месяцев и обычно обусловлены наличием инфекционного процесса в соседних или отдаленных органах, а также частыми респираторными заболеваниями. Такие дети нуждаются во всестороннем обследовании для выявления очага инфекции.
Известны случаи значительных поражений мочевого пузыря с фибринозными налетами при умеренно выраженных субъективных жалобах. У некоторых детей, перенесших послеоперационный цистит, несмотря на продолжающуюся лейкоцитурию пузырного происхождения, поллакиурия почти не отмечается.
При остром цистите диагностика ограничивается анамнезом, данными физического и лабораторного исследований. При затяжном остром и хроническом циститах показана хромо-, цистоскопия. Сначала осматривают полость мочевого пузыря, затем внутривенно вводят индигокармин (если это сделать до осмотра, то из-за синей окраски мочи можно не заметить некоторых изменений, например густой сети сосудов), что в определенной мере позволяет исключить почечный генез цистита.
Рис. 125. Цистоскопия:
а— острый цистит с резко выраженным отеком- б — фолликулярный цистит- в — язва мочевого пузыря- г — лейкоплакия мочевого пузыря.
Цистоскопическая картина в зависимости от формы цистита может быть различной, а именно: множественные подслизистые кровоизлияния при геморрагическом цистите, гиперемия слизистой на всем протяжении или только в области выхода из пузыря при катаральном диффузном или шеечном цистите, фибринозные налеты при фибринозном, язвы и фибринозные налеты, при фибринозно-язвенном, инкрустация слизистой оболочки известковыми солями при инкрустирующем цистите (рис. 125). Цистоскопия позволяет выяснить причину хронического цистита (камень, дивертикул и др.).
Цистит приходится дифференцировать с некоторыми заболеваниями, протекающими с той же или похожей клинической картиной. К ним в первую очередь относится цистальгия, которая наблюдается главным образом у девочек старшего возраста при эндокринных нарушениях как следовая реакция после перенесенного цистита, при неврозах и т. д. Больные цистальгией жалуются на боль и поллакиурию стойкого характера, однако лейкоцитурии в этих случаях нет, а при цистоскопии не выявляют каких-либо характерных изменений.
Хронический цистит необходимо дифференцировать с «простой язвой мочевого пузыря» и лейкоплакией.
Простая язва мочевого пузыря у детей встречается крайне редко и проявляется теми же симптомами, что и хронический цистит с периодическими обострениями. Установить диагноз удается только цистоскопически. При этом обычно на верхушке пузыря или на его боковой стенке определяется одиночная (редко две) язва с отвесными краями и воспалительными изменениями в окружающей ее слизистой оболочке- дно язвы часто покрыто фибринозным налетом.
При дотрагивании инструментом язва кровоточит. Заболевание с трудом поддается лечению инстилляциями антисептических и прижигающих растворов (лучше в виде эмульсий на рыбьем жиру). В тяжелых случаях заболевания показана резекция пораженной части пузыря.
Лейкоплакия мочевого пузыря встречается редко- клинические проявления ее напоминают хронический цистит. Диагноз устанавливают с помощью цистоскопии, при которой видны слегка выступающие над поверхностью слизистой оболочки бледные бляшки с неровными, хорошо очерченными краями. Лечение лейкоплакии заключается в электрокоагуляции.
Довольно часто проводят дифференциальный диагноз с туберкулезом мочевого пузыря, который обычно появляется после поражения почек или половых желез (предстательной, придатка яичка). В этих случаях объективно и при цистоскопии обнаруживают характерные для туберкулеза изменения.
Лечение при остром цистите включает покой, тепло, диету (исключение из пищи острых и соленых продуктов), обильное питье, противомикробные и спазмолитические средства, а также анальгетики. Для обеспечения покоя мочевого пузыря показана пресакральная или предпузырная новокаиновая блокада, которая нарушает проводимость нервных волокон, идущих к мочевому пузырю, и этим снимает тенезмы. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам. Если улучшение состояния больного в первые 5 дней не наступает, то рекомендуют ежедневные инстилляции в мочевой пузырь через катетер 10 мл 2—3 % р-ра колларгола, обладающего антисептическим и вяжущим действием, либо эмульсии стрептоцида на рыбьем жире.
Профилактика и лечение хронического цистита в каждом конкретном случае обусловлены вызвавшей его причиной. Лечение больных хроническим циститом должно быть патогенетическим и этиологическим. Антибактериальная терапия в сочетании с местным лечением может привести к временному улучшению или даже прекращению проявлений цистита.
Однако если не нарушены патогенетические механизмы заболевания, то оно рецидивирует. Кроме медикаментозного лечения при хроническом цистите показаны промывания мочевого пузыря растворами фурацилина 1 :5000, борной кислоты 4 %, калия марганцевокислого 1 : 1000 с последующими инстилляциями колларгола, каланхоэ, масла шиповника.
