Хронический пиелонефрит - основы практической урологии детского возраста
Многие авторы считают хронический пиелонефрит исходом или продолжением острой фазы этого заболевания и поэтому говорят об острой и хронической стадиях пиелонефрита. Если учитывать единство этиологических факторов, возможных путей распространения инфекции и патоморфологических изменений в почках, это мнение как будто не лишено основания.
Однако нельзя не принимать во внимание то обстоятельство, что у большого числа больных хроническим пиелонефритом отсутствовала острая фаза заболевания или, во всяком случае, не было соответствующих острому процессу клинических проявлений. Поэтому приходится допускать, что в этих случаях пиелонефрит с самого начала протекал в стертой, латентной форме и переход от острой фазы к хронической произошел незаметно.
Кроме того, пиелонефрит, перенесенный детьми в грудном возрасте, мог остаться нераспознанным, особенно если он протекал в легкой форме или с симптоматикой, не характерной для этого заболевания (диспепсические, менингеальные явления и др.).
В таких случаях особенно важно умело собирать и анализировать анамнестические данные так как иногда удается выяснить у родителей, что в прошлом у ребенка были цистит или боль в области поясницы, в животе и т. п. По этим данным иногда можно предположить, что ребенок ранее перенес острый пиелонефрит.
Существует три возможных варианта перехода острого пиелонефрита в хронический. В одних случаях после более или менее выраженной клинической картины, типичной для острого пиелонефрита, процесс стихает и остается несколько второстепенных симптомов в сочетании с лейкоцитурией. Она выражена нерезко, но держится длительно, так как даже адекватно подобранные антибиотики и другие антибактериальные средства дают лишь кратковременную нормализацию осадка мочи, в основном в период лечения.
В других случаях острый пиелонефрит характеризуется волнообразным течением с частыми обострениями и в конце концов переходит в хронический. Возможен и третий вариант: стихание острого пиелонефрита, затем длительная клинико-лабораторная ремиссия и только после этого — развитие хронического пиелонефрита.
К факторам, способствующим переходу острого пиелонефрита в хронический, в первую очередь относится уростаз, при котором почка не полностью опорожняется от инфицированной мочи. Большое значение для перехода пиелонефрита в хроническую стадию имеет наличие в организме очагов хронического воспаления, не подвергавшихся лечению в острой стадии пиелонефрита или сразу после нее. Длительное течение воспалительного процесса в почках отмечается также при диабете, ослаблении защитных сил организма и других состояниях.
При неадекватном или недостаточно интенсивном и продолжительном лечении больных с острым пиелонефритом процесс также может перейти в хронический.
Примерно в 1/4 всех случаев пиелонефрита поражена одна из почек, чаще— правая. При двустороннем пиелонефрите степень поражения почек различна: в одной из них с трудом можно обнаружить признаки поражения, тогда как в другой наблюдается терминальная стадия процесса — сморщивание.
Патологоанатомическая картина заболевания во многом зависит от продолжительности течения, стадии, интенсивности клинических проявлений и поэтому весьма разнообразна. Стенки почечной лоханки и чашек деформированы, иногда покрыты фибрином, даже изъязвлены. Фиброзная капсула почки утолщена, с трудом отделяется от паренхимы.
Особенно выражены изменения в интерстиции почки, представляющие собой обширные инфильтраты, которые обычно расположены на границе между корковым и мозговым веществом почки.
В молодых инфильтратах (недавно возникших) преобладают клеточные элементы, а в старых — соединительная ткань.
Патологоанатомически различают четыре стадии течения пиелонефрита. В I стадии клубочки почечных телец еще сохранены, интерстиций умеренно, но диффузно инфильтрирован- во II стадии часть клубочков гиалинизирована, канальцы нефронов частично атрофированы, инфильтраты имеют четкие границы, начинается размножение соединительной ткани- III стадия характеризуется гибелью множества клубочков. канальцы заполнены коллоидной массой. В IV стадии корковое вещество почки истончается, происходит избыточное развитие соединительной ткани, которая замещает паренхиму почки.
Эти изменения постепенно нарастают и заканчиваются сморщиванием почки. Сморщенная почка уменьшена в размерах, имеет желтовато-серый цвет, поверхность ее мелкозернистая, почечная ткань уплотнена, местами полностью замещена соединительной тканью.
В зависимости от давности заболевания, вирулентности микрофлоры, глубины морфологических изменений и ряда других факторов клиническая картина хронического пиелонефрита может быть различной. Поскольку в почке наряду с участками законченного склеротического процесса имеются и свежие инфильтраты, клиника проявляется двояко: недостаточностью почек той или иной степени и воспалительным процессом различной активности.
У большой группы больных (15— 20%) отмечается минимальная симптоматика — работоспособность сохранена, патологические изменения в моче появляются лишь при стрессовых ситуациях (интеркуррентная инфекция, переутомление, хирургическое вмешательство и др.), но вскоре исчезают. Однако при внимательном обследовании можно выявить ряд отклонений от нормы: ребенок менее подвижен, чем его сверстники, апатичен, иногда отмечается субфебрильная температура тела, у некоторых больных обращает на себя внимание легкая анемия или артериальная гипертензия.
У 80 % больных клиническая картина более выражена. Вначале нарушается общее состояние больного — ребенок апатичен, быстро устает, его беспокоит головная боль, боль в животе- он бледен, не прибавляет в массе, почти постоянно держится субфебрильная температура тела. В некоторых случаях эти признаки более резко выражены и сочетаются с дизурией, выраженной азотемией, анемией.
В зависимости от симптомов, преобладающих в клинической картине, некоторые клиницисты выделяют три формы хронического пиелонефрита: гипертензионную, гиперазотемическую и анемическую (Г. Маждраков и др.). На наш взгляд, такое деление необосновано и нецелесообразно, так как в разных стадиях заболевания ведущее значение приобретает то один, то другой симптом, поэтому выделение какого-либо из них может вызвать недостаточное внимание к другим признакам. Что касается азотемии, то следует отметить, что большинство перечисленных выше общих симптомов (гиподинамия, головная боль и др.) можно объяснить именно повышением в крови уровня азотсодержащих веществ, в первую очередь креатинина и мочевины.
При исследовании мочи больных хроническим пиелонефритом в большинстве случаев отмечают умеренную лейкоцитурию, протеинурию, бактериурию. Для большей уверенности в диагнозе необходимы подсчет лейкоцитов, определение степени бактериурии, бактериологическое исследование мочи.
Об угнетении функции почек свидетельствуют уменьшение относительной плотности мочи, ухудшение показателей пробы по Зимницкому, понижение выделительной способности почек по суточному диурезу и относительной плотности мочи (проба Мурванидзе).
Наиболее ранними методами, выявляющими снижение функциональной способности почек, являются клиренс-тесты, при этом отмечается увеличение фильтрационной фракции (при гломерулонефрите она, наоборот, понижена).
С помощью цистоскопии можно обнаружить воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, зияние мочеточниковых отверстий, выделение из них мутной, с хлопьями, мочи, запаздывание выделения индигокармина с одной или обеих сторон.
При радиоизотопной ренографии уже в начальной стадии хронического пиелонефрита наблюдается понижение высоты секреторной фазы, поздний подъем кривой, удлинение экскреторной фазы. В терминальной стадии пиелонефрита кривая представляет изолинию, что свидетельствует о полном- выключении почки.
На динамических сцинтиграммах почек признаками пиелонефрита являются уменьшение накопления активности, замедление выведения изотопа.
Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита в значительной степени зависит от давности заболевания и интенсивности его проявлений. Одним из ранних рентгенологических признаков считают спазм чашек, преимущественно верхних (рис. 120). В более поздних стадиях болезни появляются деформация чашек, их секвестрация, атония верхних отделов мочевых путей (рис. 121). Рентгенологическим проявлением деформации чашек является феномен Ходсона — если чашки нормальной почки расположены по правильной кривой, то при хроническом пиелонефрите расстояние между чашками и контуром почки различное и соединяющая их линия неправильная.
Рис. 120. Урограмма: спазм почечных чашек.
Рис. 121. Восходящая уретеропиелограмма: правая сморщенная почка.
О соотношении чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки дает представление ренокортикальный индекс.
Однако вычисление этого индекса и проверка феномена Ходсона возможны при хорошей выделительной функции почек. Значительно пораженная, а тем более сморщенная почка не выделяет контрастного вещества («немая» почка). В этих случаях на восходящей пиелограмме видно, что она уменьшена в размерах, хотя сморщенную почку нужно отдифференцировать от гипоплазированной.
При ангиографии в ранней стадии пиелонефрита отмечаются сужение почечной артерии, а также склеротические изменения внутрипочечных артериальных стволов- местами видны почти бессосудистые зоны — симптом «обгорелого дерева».
Пункционная биопсия, ввиду очаговости процесса, дает положительные результаты примерно в 60—70 % случаев.
Таким образом, при диагностике пиелонефрита необходимо оценивать в совокупности данные анамнеза, клинические проявления и результаты инструментальных исследований.
Несмотря на трудности диагностики пиелонефрита, в урологической клинике он распознается правильно в 90 % случаев, в терапевтической же, где нет возможности применения инструментальных методов исследования, пиелонефрит остается нераспознанным в половине случаев, что подтверждается данными аутопсии.
Функциональные исследования почек применяют не только для диагностики, но и используют в динамике для контроля за эффективностью лечения.
