Лечение повреждений мочеиспускательного канала - основы практической урологии детского возраста
Основные задачи при лечении повреждений мочеиспускательного канала: восстановление его непрерывности- исключение попадания мочи в мочеиспускательный канал и окружающие его ткани с целью профилактики мочевых затеков и флегмон- обеспечение благоприятного послеоперационного течения без участия мочевой инфильтрации. При свежих непроникающих ранениях мочеиспускательного канала показаны покой, холод и профилактическое применение анальгетиков. При задержке мочи проводят катетеризацию. Через 7—8 дней после травмы назначают тепловые процедуры и рассасывающие средства.
Если непроникающие внутренние повреждения мочеиспускательного канала возникли во время грубого или неумелого инструментального исследования, извлечения инородного тела или камня уретры и др., необходимо немедленно извлечь инструмент и не возобновлять попыток к введению его в течение 3—5 суток. В случаях профузного кровотечения из губчатой части мочеиспускательного канала накладывают давящую повязку- если же кровотечение из простатической части, то на 2—3 суток в уретру вводят толстый катетер- кроме этого, назначают обильное питье и противомикробные препараты. По мнению В. И. Русакова, при удовлетворительном состоянии больного в первые сутки после травмы, а также при отсутствии выраженных признаков мочевой инфильтрации и воспалительного процесса показано наложение первичного шва мочеиспускательного канала. Операцию проводят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на предупреждение шока. Разрезом над лобком обнажают мочевой пузырь, отсасывают мочу и производят его ревизию. Ретроградно в мочеиспускательный канал вводят буж (без усилия). Затем приступают к промежностному этапу операции. Для этого рассекают ткани до луковичнопещеристых мышц и пересекают луковично-прямокишечную связку. Удаляют гематому, в наружное отверстие мочеиспускательного канала без усилий вводят буж и обнаруживают его разрыв. Иногда для обнаружения разрыва вводят в уретру два встречных бужа. На небольшом протяжении выделяют и мобилизуют концы отрезков мочеиспускательного канала и тонкими кетгутовыми нитями сшивают края его передней стенки. Затем вместо бужей в мочеиспускательный канал вводят полиэтиленовую трубку (диаметром 0,5—0,6 см) и сшивают края боковых и задней стенок. Конец полиэтиленовой трубки фиксируют к головке полового члена. Ушивание мочеиспускательного канала на трубке проводят при частичном его разрыве.
Рану на промежности ушивают наглухо, оставляя на 1—2 суток резиновый выпускник. В мочевой пузырь также вводят дренажную полиэтиленовую трубку. Рану мочевого пузыря и передней брюшной стенки ушивают узловыми швами и уже в операционной налаживают постоянное орошение мочевого пузыря антисептическим раствором.
В тех случаях, когда тяжелое состояние больного не позволяет предпринять оперативное вмешательство на мочеиспускательном канале или хирург не владеет техникой этой операции, В. И. Русаков рекомендует произвести цистотомию и очень осторожно ретроградно ввести в мочеиспускательный канал тонкую полиэтиленовую трубку, что способствует сопоставлению краев раны и создает условия для ее первичного заживления. В мочевой пузырь вводят двойную дренажную трубку и рану зашивают наглухо до дренажей. В послеоперационном периоде налаживают активное отсасывание мочи и постоянное промывание мочевого пузыря. Однако введение трубки в мочеиспускательный канал допустимо только при его частичном разрыве. При полных разрывах мочеиспускательного канала у подавляющего большинства больных ввести трубку не удается. Кроме того, в неопытных руках эта манипуляция может усилить или вызвать кровотечение и другие осложнения. Мы рекомендуем в таких случаях ограничиться введением в мочевой пузырь через надлобковое его сечение двух трубок для отведения мочи и постоянного орошения мочевого пузыря антисептическим раствором.
При поступлении больных в поздние сроки оперативное вмешательство должно заключаться во введении в мочевой пузырь двойной дренажной трубки для последующего постоянного его промывания, вскрытии и дренировании мочевых затеков.
Рис. 138. Направление линий пилообразных разрезов, предложенных В. И. Русаковым, для подхода к задним отделам мочеиспускательного канала в зависимости от локализации разрыва (или стриктуры) (а)- модифицированные иглы Склифосовского для сшивания предстательной части уретры (б).
При сочетанном повреждении мочеиспускательного канала и прямой кишки накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря и двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку.
Особого внимания заслуживают случаи отрыва мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря. Идеальным способом лечения при этом является наложение первичного шва. Некоторые авторы (Г. А. Баиров и Н. Л. Кущ, 1975) для этой цели используют передний доступ. Мы считаем, что более удобным является У-образный доступ по В. И. Русакову (рис. 138, а).
При тяжелом состоянии больных, а также при отрыве мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря, тяжелых сочетанных повреждениях (с переломами костей таза, нижних конечностей и др.) необходимо ограничиться наложением надлобкового свища и дренированием околопузырного пространства. Восстановительную операцию переносят на более позднее время.
Прогноз при травмах мочеиспускательного канала зависит от тяжести повреждения, своевременности и характера проведенного лечения. Наиболее частыми осложнениями разрыва мочеиспускательного канала являются стриктуры, облитерации и свищи. Лечение стриктуры мочеиспускательного канала заключается в расширении ее просвета инструментальным (бескровным) или оперативным (кровавым) путем. Операцию по восстановлению проходимости мочеиспускательного канала производят после исчезновения воспалительных изменений в поврежденных тканях.
Бескровный метод лечения заключается в постоянном расширении сужения бужами, он показан только при проходимых для бужей стриктурах небольшой протяженности. Для расширения губчатой части мочеиспускательного канала пользуются прямыми металлическими бужами, а для расширения задней части уретры — бужами с кривизной Бенике. Сначала головчатым бужем определяют диаметр сужения и его протяженность, а затем последовательно без всякого усилия вводят металлические бужи соответствующих размеров. Продолжительность бужирования вначале 5—10 мин, затем 15—20 мин, а в отдельных случаях даже 30 мин. Диаметр бужа увеличивают постепенно. К очередному бужированию приступают через 2— 5 суток после предыдущего, используя вначале буж того калибра, который применяли последним в прошлый раз. Техника введения металлического бужа ничем не отличается от таковой при введении в мочевой пузырь металлического катетера.
Иногда при сильно выраженном сужении мочеиспускательного канала или неправильном его расположении ввести металлический буж не удается. В таком случае в мочеиспускательный канал вводят пучок нитевидных бужей-проводников и по очереди пытаются ввести один из них в мочевой пузырь. После того как это удалось, остальные нитевидные бужи удаляют, а к оставшемуся привинчивают металлический буж Лефора с коническим концом, который благодаря проводнику легко преодолевает суженный участок и расширяет его.
Рис. 139. Операция Хольцова— Мариона:
а — суженный сегмент уретры обнажен в пределах здоровых тканей, пунктиром показана граница резекции уретры- б — суженный сегмент уретры резецирован- в — концы уретры соединены. на заднюю стенку через все ее слои наложен швы- г — концы уретры сшиты.
Если же и нитевидный буж ввести нельзя, то его доводят до места стриктуры, фиксируют в таком положении и оставляют на 24 ч. На второй день после этого довольно часто удается бужировать суженную часть мочеиспускательного канала.
Многие авторы рекомендуют сочетать бужирование с подкожными инъекциями лидазы и внутриуретральным введением ее (поочередно) после извлечения бужа (А. Я. Духанов, 1968- В. И. Русаков, 1975 и др.).
Согласно наблюдениям Д. П. Чухриенко и А. В. Люлько (1972), бужирование суженного участка мочеиспускательного канала дает лишь временный эффект. Поэтому при стриктуре мочеиспускательного канала большой протяженности и ее облитерации требуется оперативное лечение.
До настоящего времени в ряде хирургических и даже урологических стационаров еще применяются такие методы лечения стриктур мочеиспускательного канала, как туннелизация, канализация и многочисленные их модификации. По данным преобладающего большинства авторов, эти методы дают огромное количество осложнений и частые рецидивы.
Радикальным методом лечения стриктуры мочеиспускательного канала является резекция его суженного сегмента. Эту операцию производят при одиночных коротких сужениях со значительным разрастанием рубца к периферии. Чтобы обеспечить первичное заживление раны в этих случаях, мочу отводят путем высокого сечения пузыря с постоянным орошением его антисептическим раствором. При локализаций стриктуры небольшой протяженности в передней и средней частях мочеиспускательного канала производят ее резекцию по способу, известному как операция Хольцова— Маоиона (рис. 139).
При больших стриктурах губчатой части мочеиспускательного канала применяют операцию Cecil.
Операция Cecil. На первом ее этапе накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря и иссекают суженный участок мочеиспускательного канала (рис. 140, а). Центральный и периферический концы мочеиспускательного канала сшивают с кожей и ушивают дефект кожи, образовавшийся между уретростомами (рис. 140, б). Во время второго этапа операции формируют мочеиспускательный канал. С этой целью производят разрез, окаймляющий участок, содержащий обе уретростомы
(рис. 140, в). Отсепарованные края кожи сшивают над предварительно введенным катетером. Вновь образованный канал закрывают путем сшивания мобилизованных краев кожи (рис. 140, г). Если для этого недостаточно кожи полового члена, используют кожу мошонки. С этой целью разрез продолжают на мошонку и края раны слегка отсепаровывают в стороны. Половой член укладывают на рану мошонки, его кожу сшивают с кожей мошонки (рис. 140, д).
Рис. 140. Операция Cecil: а — иссечен участок суженной уретры- б — проксимальный и дистальный концы уретры сшиты с кожей, кожная рана зашита: в. г — формирование уретры из кожи полового члена- д — кожа полового члена сшита с кожей мошонки.
Рис. 141. Пластика при тотальной стриктуре губчатой части мочеиспускательного канала по В. И. Русакову:
а — начало продольного рассечения уретры- б — выкроен лоскут на мошонке- в — края рассеченной уретры сшиты с кожным лоскутом мошонки.
Через 6—8 недель V-образным разрезом половой член отделяют от мошонки, а образовавшуюся рану сшивают в поперечном направлении узловыми швами.
При тотальных стриктурах губчатой части мочеиспускательного канала В. И. Русаков (1970) получил удовлетворительные результаты после сшивания краев рассеченной уретры с кожным лоскутом мошонки, как показано на рис. 141.
При стриктурах задней части мочеиспускательного канала способ В. И. Русакова должен быть операцией выбора. При невозможности сшивания концов мочеиспускательного канала показана инвагинация уретры по П. Д. Соловову.
Операция Соловова. Через наложенный предварительно надлобковый свищ ретроградно в мочеиспускательный канал до места сужения вводят металлический буж. Продольным разрезом по шву промежности обнажают и мобилизуют луковичную часть мочеиспускательного канала до мочеполовой диафрагмы и пересекают его в поперечном направлении у самого края сужения. Под контролем антеградно введенного бужа широко рассекают рубцы, создавая в тканях туннель, пропускающий указательный палец. На мобилизованный периферический, конец мочеиспускательного канала накладывают четыре длинные шелковые лигатуры, свободные концы которых прикрепляют к антеградно введенному бужу. Буж вместе с лигатурами извлекают через надлобковый свищ мочевого пузыря. Подтягивая за лигатуры, мобилизованный периферический конец мочеиспускательного канала инвагинируют в предстательную часть (рис. 142).
Чтобы предупредить возможное выскальзывание инвагинированного сегмента мочеиспускательного канала, на его боковые стенки накладывают узловые кетгутовые швы. Выведенные шелковые лигатуры фиксируют к коже передней брюшной стенки, что также способствует удержанию периферической части мочеиспускательного канала. Рану промежности ушивают наглухо. Катетер извлекают из мочеиспускательного канала, а в мочевом пузыре оставляют дренажную трубку. Шелковые лигатуры отделяют от мочеиспускательного канала на 8—10-й день.
Операция Русакова. Больного укладывают на операционный стол в положение для промежностных операций. Нижнесрединным разрезом вскрывают мочевой пузырь и антеградно до стриктуры вводят металлический буж. Затем пикообразным разрезом промежности послойно рассекают ткани до луковично-пещеристых мышц, которые вместе с мочеиспускательным каналом выделяют из окружающих тканей. Через наружное отверстие мочеиспускательного канала по направлению к дистальному концу стриктуры для ориентира вводят буж и в пределах здоровых тканей иссекают ткани, окружающие уретру. Дистальнее стриктуры выделяют сразу с трех сторон мочеиспускательный канал вместе с луковично-пещеристыми мышцами, а затем верхнюю стенку стриктуры отделяют от пещеристых тел полового члена (рис. 143, а). Выделяют и пересекают луковично-прямокишечную мышцу.
Рис. 142. Операция Соловова: периферический конец мочеиспускательного канала фиксирован длинными нитями к ретроградно введенному бужу для его инвагинации.
Мобилизованный участок мочеиспускательного канала отводят вверх и в сторону, выделяют его рубцово-измененный отдел до проксимального конца стриктуры и иссекают рубцы в пределах здоровых тканей (рис. 143, б, в), щадя прямую кишку и костные образования, если они не находятся на пути естественного хода мочеиспускательного канала. Иногда центральный конец мочеиспускательного канала бывает перекрыт костным отломком, соединенным с лобковой или седалищной костью. В таких случаях их удаляют с помощью костных инструментов. Хорошим ориентиром при иссечении рубцов является буж, подведенный к центральному концу стриктуры. Рубцы иссекают вплоть до центрального неизмененного конца мочеиспускательного канала, если даже он располагается в области внутреннего отверстия. После иссечения рубцов центральный конец уретры прошивают длинными нитями из монолитного капрона с помощью специально сконструированной иглы (рис. 143, б). Если стриктура располагается в дистальном отделе предстательной или перепончатой части мочеиспускательного канала, то при этом можно пользоваться обычными иглами с иглодержателями. Через центральный конец мочеиспускательного канала проводят 4—6 нитей. Затем тремя нитями соединяют верхнюю (переднюю) стенку уретры и соответствующую стенку ее дистального конца (рис. 143, г) и в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят силиконовую трубку, имеющую боковые отверстия на пузырном конце. Введение трубки (катетера) облегчают бужи, концы которых после иссечения рубцов выстоят из просвета центральной и периферической частей мочеиспускательного канала. 
Рис. 143. Операция Русакова:
а — выделение уретры- б, в — пересечение уретры и иссечение рубцов- г, д, е — соединение концов уретры- ж — шов уретры при рубцовом поражении семенного холмика- з — шов промежности.
Далее через периферический конец уретры проводят оставшиеся нити и последовательно, начиная с передней ее стенки, завязывают их, погружая узлы в полость раны вторым пальцем (рис. 143, д, е). Если в рубцовый процесс вовлечен семенной холмик, то перед подшиванием периферического конца мочеиспускательного канала на задней его стенке делают продольный разрез. Здесь образуется окно, через которое выводные протоки семенных пузырьков сообщаются с уретрой (рис. 143, ж). После этого ткани инфильтрируют 0,8 % р-ром метилурацила с пенициллином и рану послойно наглухо зашивают.
Мы парауретральные ткани обрабатываем раствором димексида. Перед зашиванием раны обязательным является подшивание луковично-прямокишечной мышцы к прилежащей части луковично-пещеристых мышц и наложение парауретральных швов, что исключает натяжение мочеиспускательного канала в области анастомоза. В мочевой пузырь вводят двойную трубку. Рану мочевого пузыря и брюшной стенки ушивают наглухо до дренажа. Сразу после операции к надлобковым дренажным трубкам подсоединяют отсасывающий аппарат и налаживают постоянное промывание мочевого пузыря раствором фурацилина. Мы в таких случаях ограничиваемся только постоянным промыванием мочевого пузыря.
При значительных дефектах мочеиспускательного канала, распространяющихся на промежность и тем более на мошонку, его после мобилизации выводят через поперечный разрез на передней поверхности мошонки на уровне, соответствующем положению конца уретры (иногда приходится выводить конец мочеиспускательного канала около корня полового члена). Слева от шва мошонки нижний край уретры подшивают к коже. Затем на передней поверхности мошонки выкраивают прямоугольный лоскут необходимой длины и, формируя из него трубку, создают анастомоз. Во время второго этапа операции (спустя 6— 8 недель после первого) вначале вскрывают мочевой пузырь, а затем со стороны промежности иссекают рубцы и удаляют пораженную часть мочеиспускательного канала. Образующийся после иссечения рубцов дефект уретры замещают приготовленным на первом этапе трубчатым лоскутом.
При выборе метода лечения необходимо учитывать локализацию и протяженность стриктуры, а также состояние верхних отделов мочевых путей.
Рис. 145. Операция Хольцова:
а — линии разрезов при иссечении свища уретры: б — заворот и шов внутреннего лоскута, проведение швов через наружный лоскут- в— наружный шов.
На Всесоюзном симпозиуме, посвященном диагностике и лечению стриктур ypeтры, рекомендовано для достижения успеха в лечении больных проводить радикальное иссечение рубцов (удаление причины болезни) со сшиванием концов мочеиспускательного канала независимо от локализации стриктуры. Исключение составляют стриктуры большой протяженности, когда для замещения мочеиспускательного канала требуются пластические операции, при которых следует соблюдать следующие условия: 1) использование при обширных стриктурах передней части уретры в качестве пластического материала сохранившейся части ее стенки- 2) предотвращение мочевой инфильтрации в послеоперационном периоде путем применения отсасывающих аппаратов и постоянного промывания мочевого пузыря антисептической жидкостью- 3) замена шелка и кетгута синтетическим инертным шовным материалом- 4) применение лекарственных средств, ускоряющих заживление ран и оказывающих противовоспалительное действие- 5) профилактика инфекции в процессе операции.
Рис. 144. Операция Гюйона:
а — иссечение свища- б — края лоскутов мобилизованы и освежены- у нижнего края раны выкроен четырехугольный кожный лоскут- в — закрытие губовидного свища губчатой части уретры: г — швы на кожу.
Одним из поздних осложнений повреждений мочеиспускательного канала являются мочевые свищи. Они образуются чаще всего после открытых повреждений губчатой части уретры, особенно в тех случаях, когда своевременно не был наложен надлобковый свищ. Как правило, свищи возникают в месте входного или выходного раневого отверстия, в местах разрезов, предпринятых по поводу мочевых затеков и гематом, или на месте самопроизвольного вскрытия затеков и абсцессов (И. П. Шевцов и А. Г. Глухарев, 1972).
Лечение больных со свищами мочеиспускательного канала, как правило, оперативное. При гнойных свищах полностью иссекают рубцово-измененные ткани вместе со свищом, а дефект тканей ушивают над введенным в мочеиспускательный канал катетером. Губовидный свищ можно закрывать различными способами, самый простой из них заключается в следующем. Окаймляющим разрезом иссекают свищ. 
Рис. 146. Операция Троянова:
а — линии разрезов- б — наложение швов на внутренние лоскуты- в — швы на кожу
В мочевой пузырь вводят катетер, на котором узловыми швами закрывают дефект мочеиспускательного канала. Рану кожи зашивают наглухо (Д. П. Чухриенко и А. В. Люлько, 1972), В остальных случаях при небольших свищах передней части уретры применяют пластические операции Алиота, Альбаррана, Гюйона, Хольцова и др. По этим методам свищ закрывают вворачиванием лоскута кожи мошонки или передневнутренней поверхности бедра вокруг него (рис. 144, 145, 146).
Нередко рубцевание, возникшее после повреждения мочеиспускательного канала, приводит к тяжелым перегибам и искривлениям полового члена- губовидный свищ при этом находится в центре рубца. Во время операции в таких случаях необходимо не только закрыть дефект стенки мочеиспускательного канала и кожи полового члена, но и произвести выпрямление полового члена.
При сочетанных травмах нередко формируются уретроректальные свищи, лечение которых является наиболее трудным. Многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что при оперативном лечении уретроректальных свищей недостаточно произвести разъединение соустья и закрытие дефекта прямой кишки и уретры. Чтобы избежать рецидива заболевания, необходимо свищевые отверстия сместить по отношению друг к другу. Для этой цели применяют различные пластические операции.
