Пиелонефрит - основы практической урологии детского возраста
Видео: Неврология Детский невролог о применении Трансфер Фактора
Пиелонефрит является такой формой паренхиматозного воспаления ночек, при которой воспалительный процесс захватывает также слизистую оболочку верхних отделов мочевых путей.
Принято деление пиелонефрита на первичный и вторичный. При первичном пиелонефрите заболевание развивается без нарушения оттока мочи- вторичный же пиелонефрит возникает в условиях уростаза. Такое деление заболевания условно, так как даже при наличии уростаза не всегда удается его обнаружить. Более того, если подходить к вопросу с точки зрения первичного очага, пиелонефрит всегда вторичен, так как инфекция в почку обычно попадает из другого гнойного очага, существующего в организме. Несмотря на это, деление пиелонефрита на первичный и вторичный все же важно для клинической практики, так как нацеливает врача на поиски причин уростаза, а также первичного воспалительного очага, тем самым во многом определяя терапевтическую тактику.
Считают, что пиелонефрит — часто встречающееся заболевание. Однако имеющиеся статистические данные о его распространении настолько противоречивы, что говорить о точных цифрах невозможно. Все же принято, что в детских урологических стационарах первичный пиелонефрит отмечается у 15—20% больных, а вторичный — у 30—40% Из 5500 практически здоровых детей инфекция мочевых путей была обнаружена у 216 человек, что составляет 4% (Stansfield, 1966). Из 5000 детей, лечившихся в больницах ГДР по поводу заболеваний мочевых органов, у 4000 (80 %) имелся пиелонефрит. В детском возрасте ввиду частого наличия врожденных аномалий мочевой системы преобладает вторичный пиелонефрит. В большинстве случаев заболевают девочки, что объясняется сравнительной легкостью восходящего инфицирования верхних отделов мочевых путей. По нашим наблюдениям, девочки составляют 72 % больных первичным пиелонефритом.
Частоте пиелонефрита среди новорожденных и грудных детей способствует врожденная инфекция. В таких случаях пиелонефрит является иногда единственным проявлением сепсиса. Среди факторов, способствующих развитию пиелонефрита, выделяют врожденную дисплазию почечной ткани, а также мочеточниковый рефлюкс у новорожденных. Некоторые авторы считают возможным внутриутробное инфицирование почки и в доказательство приводят случаи обнаружения пиелонефрита в первые же часы после рождения ребенка.
Морфологические изменения при пиелонефрите весьма разнообразны, носят в основном очаговый характер и сравнительно хорошо изучены. Однако в отношении фазовости процесса, изменения кровоснабжения почек и по ряду других вопросов, в частности о происхождении так называемого интерстициального нефрита, мнения патоморфологов разошлись. Одни выделяют интерстициальный нефрит в качестве самостоятельной нозологической единицы, считая его совершенно отличным от пиелонефрита заболеванием- другие, обнаруживая при пиелонефрите изменения, характерные для интерстициального нефрита, считают, что это две фазы одного и того же заболевания. Следует отметить, что большинство клиницистов также считают, что интерстициальный нефрит является начальной, абактериальной фазой пиелонефрита.
Рис. 119. Микроскопическая картина при пиелонефрите.
Если острый пиелонефрит развился в результате гематогенного проникновения инфекции, почка увеличена, поверхность ее неравномерная, шероховатая, имеет темно-красный цвет. Фиброзная капсула почки утолщена и плотно прилегает к почечной ткани, выражены явления перинефрита. Микроскопически вокруг сосудов интерстициальной ткани видно множество мелкоклеточных инфильтратов, которые состоят из лейкоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток. Инфильтраты располагаются вблизи от канальцев нефронов, эпителий которых истончен, а просвет заполнен сгустками фибрина, включающими лейкоциты, эритроциты, обрывки клеток и др. (цилиндры осадка мочи). Позже вокруг канальцев нефронов развивается соединительная ткань, в результате некоторые из них претерпевают гиалиновое перерождение, а другие — атрофируются (рис. 119). В клубочек почечного тельца бактериальная флора и гной попадают вторично, при вскрытии периваскулярных мелких абсцессов. Поэтому в клинике на первый план выступают явления, характерные для поражения канальцев, симптомы поражения клубочка присоединяются позже.
При электронной микроскопии обнаруживают увеличение числа моноцитов, значительные изменения в количестве и размещении ферментов (гиалуронидазы, аденозинтрифосфатазы и др.), что выражается в нарушении адсорбции воды, обмена белков и др.
Поскольку при гематогенном пути инфицирования вначале поражается почечная паренхима, а затем уже мочевые пути, некоторые авторы называют такой вид заболевания нефропиелитом.
При уриногенном инфицировании первые изменения наступают в почечных сосочках. В мозговом веществе почки появляются серовато-желтые полоски инфильтратов, затем процесс распространяется на корковое вещество, в котором даже могут возникать мелкие гнойнички. По мере обратного развития воспалительного процесса гнойнички рассасываются, инфильтрация уменьшается и на их месте образуется соединительная ткань, со временем принимающая рубцовый характер. В этих случаях почечная ткань на разрезе имеет пестрый вид. Жировая капсула почки склерозируется — жир отвердевает, образуя отдельные комки, между которыми имеются участки почти нормальной жировой ткани. Выражены воспалительные изменения во всей толще стенок, особенно в слизистой оболочке почечной лоханки и чашек, эпителий которых гиперемирован, а в подлежащей соединительной ткани длительное время сохраняются лейкоцитарные инфильтраты и отек.
Острый пиелонефрит. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры тела, боль в области поясницы, лейкоцитурия. После довольно выраженного озноба температура тела достигает 39—40 °С. В начале заболевания эти явления могут повторяться несколько раз в день, причем перед снижением температуры тела и после него отмечается обильное потоотделение.
Высокая температура держится 5—7 дней, затем постепенно снижается до субфебрильной или нормальной, прекращаются ознобы. Боль по интенсивности не достигает почечной колики, больной жалуется на чувство тяжести, напряжения в почке, усиливающиеся при движениях, чихании и т. д. Обычно боль ощущается с
одной стороны и дети школьного возраста довольно точно локализуют ее. При снижении температуры тела боль исчезает, хотя чувство тяжести остается.
У детей в возрасте до 1 года заболевание часто протекает без температуры и нарушения функции пищеварительной системы, на передний план выступают субиктеричная окраска кожи и склер- при высокой температуре тела нередко наблюдаются спазмофилия, эксикоз и другие общие симптомы.
При изучении частоты отдельных симптомов (Stansfield) оказалось, что анорексия наблюдалась у 96 %, рвота — у 88, снижение массы тела — у 75, запоры или понос — у 71, зловонная моча — у 37, дизурия — у 8, отеки — у 5 и судороги — у 3 % больных. У большинства детей температура тела нормализуется быстро (за 3—5 дней), хотя мочевой синдром остается длительное время.
Нередко выражена дизурия или только поллакиурия. У некоторых детей (в основном у девочек) дизурические явления появились на 2—3 дня раньше, чем повышение температуры тела. У части больных дизурия отмечалась и в прошлом, причем иногда родители знали о наличии у ребенка той или иной аномалии, мочевых камней, цистита (если ранее проводилось урологическое обследование). У некоторых детей до начала пиелонефрита было какое-либо инфекционное заболевание (ангина, респираторная инфекция) или диспепсические явления и т. д.
Из других симптомов острого пиелонефрита нужно отметить более или менее тяжелое общее состояние ребенка, а также обильное потоотделение и частую рвоту, быстро приводящие к значительной дегидратации, особенно у маленьких детей.
Область почки (почек) болезненна, отмечается напряжение мышц живота и поясницы, из-за чего глубокая пальпация не удается.
Особое значение для диагностики имеют результаты лабораторных исследований. Обычно при остром пиелонефрите отмечается выраженный лейкоцитоз крови, сдвиг лейкограммы влево, увеличение СОЭ. В моче обнаруживают небольшое количество белка, много лейкоцитов, единичные эритроциты, иногда — цилиндры (чаще у новорожденных и грудных детей).
Функциональные исследования почек, а также рентгенологические и радиологические методы не всегда удается применить для диагностики пиелонефрита из-за тяжелого состояния ребенка. Но в тех случаях, когда это возможно, на обзорной рентгенограмме тень почки увеличена, на урограммах, радиоизотопной ренограмме и сцинтиграммах отмечаются признаки значительного понижения выделительной способности почки. Нередко рентгенография выявляет заболевания, которые осложнились пиелонефритом (аномалии развития, нефролитиаз).
Эндоскопическое исследование при остром пиелонефрите нежелательно. Если оно все же необходимо, то при проведении цистоскопии видны воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и выделение окрашенной индигокармином мочи с больной стороны.
Апостематозный нефрит.
При апостематозном нефрите почка увеличена, имеет серовато-цианотичный цвет- ее фиброзная капсула утолщена, местами плохо отходит от почечной ткани, которая после ее отделения кровоточит. Под фиброзной капсулой находятся множественные мелкие гнойнички, иногда сливающиеся. Диаметр каждого гнойничка — 2—5 мм. В мозговом веществе почки эти гнойнички расположены радиально — от вершины почечной пирамиды до ее основания в корковом веществе. В более поздних стадиях заболевания гнойнички сливаются, иногда приводя к полному расплавлению почки.
