Дивертикулоподобные образования мочеточника - основы практической урологии детского возраста
При сужении мочеточниково-пузырного сегмента в вышележащей части мочеточника нередко образуются дивертикулоподобные выпячивания. Такие «дивертикулы» служат «депо» для гнойной мочи, в которых могут образоваться камни (рис. 92).
Рис. 92. Дивертикулоподобные выпячивания мочеточника (а, б) и камни в расширенных мочеточниках (в).
Лечение таких расширений — оперативное, включающее при необходимости укорочение мочеточника и удаление дивертикулоподобного образования. Иногда, при умеренном расширении остальной части мочеточника, можно ограничиться резекцией только «дивертикула» (рис. 93).
Вторичные, ложные дивертикулы необходимо отличить от истинных дивертикулов, которые образуются из слепо оканчивающейся ветви расщепленного (Л-образного) мочеточника. Такая аномалия — чрезвычайно редкое явление.
Рис. 93. Дивертикулоподобные расширения мочеточников (а, б).
Рис. 94. Уретероцеле: а — схема- б — урограмма.
Уретероцеле — внутрипузырное грыжеподобное выпячивание всех слоев интрамурального отдела мочеточника. Уретероцеле внешне напоминает кисту, поэтому его называют еще внутрипузырной кистой мочеточника, кистозной дилатацией интрамурального отдела мочеточника, уретеровезикальной кистой мочеточника. Считают, что уретероцеле образуется вследствие сужения устья мочеточника или в результате удлинения его интрамурального отдела. В преобладающем большинстве случаев наблюдается при удвоении почки.
Уретероцеле может быть различной величины, иногда оно заполняет весь мочевой пузырь, изредка (у девочек) выпадает из наружного отверстия мочеиспускательного канала и ущемляется в половой щели, но в большинстве случаев киста имеет небольшие размеры —1 —1,5 см в диаметре (рис. 94).
Снаружи уретероцеле покрыто слизистой оболочкой мочевого пузыря, а изнутри — слизистой оболочкой мочеточника, между ними находятся мышечный и соединительнотканный (адвентициальный) слои стенки мочеточника. Мочеточниковое отверстие находится на верхушке кисты или рядом с ней, имеет вид точки, выделяет при сокращении мочу тонкой струйкой или каплями. При этом уретероцеле как бы втягивается вверх, в просвет мочеточника, и исчезает до следующего сокращения расположенного выше него цистоида мочеточника. Если уретероцеле больших размеров, то оно полностью не спадается, а только уменьшается. При полной атрофии мышечного слоя в стенке выпячивания оно даже при длительном наблюдении не сокращается, моча вытекает по каплям, стекая по выпуклой стенке кисты. Если при цистоскопии мочевой пузырь переполнен, т. е. внутрипузырное давление высокое, стенки кисты мочеточника также опадают, так как моча или выдавливается в пузырь, или поступает вверх, в расширенный мочеточник. Поэтому, хотя по данным литературы уретероцеле наблюдается у 1—2 % больных, подвергавшихся цистоскопии, и у 4 % детей со стойкой пиурией, находят его обычно намного реже. Под нашим наблюдением находилось 19 больных с такой патологией.
Уретероцеле редко обнаруживают даже при вскрытом мочевом пузыре, хотя внимание оператора должны привлечь необычная узость мочеточникового отверстия и радиальные складки вокруг него.
Уретероцеле чаще встречается у девочек, бывает двусторонним и иногда достигает больших размеров. У одного нашего больного оно заполняло весь мочевой пузырь, повторяя его формы, и содержало около 150 мл мочи. Характерна симптоматика этой аномалии: ребенок тужится, но помочиться не может- при переполнении мочевого пузыря катетеризация дает 5 мл мочи.
Диагноз устанавливают на основании данных цистоскопии и экскреторной урографии. При цистоскопии на месте мочеточникового отверстия обнаруживают грыжеподобное выпячивание, покрытое слизистой оболочкой мочевого пузыря. На экскреторной урограмме определяется расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, заканчивающегося кистозным расширением. На цистограммах нередко удается обнаружить округлой формы дефект наполнения, соответствующий кистозному выпячиванию мочеточника.
Основная часть больных поступает в стационар из-за различных осложнений, среди которых на первом месте по частоте — пиелонефрит. Ввиду длительного и значительного застоя в верхних отделах мочевых путей он имеет упорный характер и затяжное течение. Если уретероцеле своевременно не удалено, наступает восходящая дилатации мочеточника, заканчивающаяся гидроуретеронефрозом и развитием недостаточности почек.
Лечение заключается в иссечении уретероцеле. На вскрытом мочевом пузыре кисту иссекают на уровне его слизистой оболочки, а края разреза обшивают кетгутом.
Опасность сужения оставшегося после иссечения кисты отверстия, равно как и опасность развития мочеточникового рефлюкса, по-видимому, преувеличены. Если мочеточник расширен и после иссечения кисты остается большое зияющее отверстие, нужно применить какую-либо методику антирефлюксной защиты.
