Пионефроз - основы практической урологии детского возраста
Пионефроз является терминальной стадией гнойного воспаления почки, при которой она превращается в тонкостенную полость с гнойным содержимым.
Наиболее часто заболевание встречается в возрасте 30—40 лет, у детей пионефроз бывает редко, в основном при аномалиях органов мочеполовой системы.
Развитие пионефроза обусловлено инфицированием почки различными микроорганизмами, чаще даже смешанной флорой, в которой преобладают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулеза.
Возникновению заболевания способствуют также механические препятствия оттоку мочи, которые наблюдаются при врожденном или приобретенном сужении мочеточника или мочеиспускательного канала, пороках развития мочеполовой системы (дистония, подковообразная почка, удвоение почки и мочеточников), а также нарушения регуляторных механизмов ее выведения. Чаще всего возникновению пионефроза способствует почечнокаменная болезнь, сопровождающаяся нарушением проходимости верхних отделов мочевых путей и вследствие этого расстройствами уро- и гемодинамики в почке. Пионефроз может быть исходом пиелонефрита, сопровождающегося обструкцией мочевых путей. Бывают случаи, когда абсцесс или карбункул почки протекает сравнительно доброкачественно при неполной
проходимости мочевых путей. В этих условиях гной (гнойная моча) скапливается в полостях почки, приводя к постепенной деструкции и атрофии почечной ткани (рис. 122). Если пионефроз развивается при обструкции мочевых путей, почка имеет большие размеры, если же пионефроз является следствием хронического пиелонефрита, почка сморщена. В обоих случаях в почечной ткани отмечаются склеротические изменения и участки жирового перерождения, а иногда — полное жировое замещение почки. Фиброзно-склеротический, рубцовый процесс охватывает и фиброзную капсулу почки, паранефральную клетчатку и сосуды, в результате чего почка спаяна с окружающими тканями.
Рис. 123. Восходящая уретеропиелограмма при пионефрозе.
Рис. 122. Пионефроз: удаленная почка на разрезе.
Клиника пионефроза зависит от степени проходимости мочевых путей. При закрытом пионефрозе (когда полости, содержащие гной, полностью замкнуты) клиническая симптоматика идентична клинической карте гнойных заболеваний почки: высокая температура, боль и т. д. Для открытого пионефроза, при котором полости с гноем частично сообщаются с лоханкой, характерна обильная пиурия — иногда гнойный осадок составляет треть или даже половину всего объема мочи. Если при закрытом пионефрозе проходимость мочевых путей восстановилась (мигрировал камень, отошел сгусток крови или гноя и т. д.), то в моче появляется обильный осадок и быстро снижается температура тела- при повторном нарушении оттока мочи она становится чистой (в мочевой пузырь моча поступает только из здоровой почки), а температура тела вновь повышается. Такая форма пионефроза называется перемежающейся.
Рентгенологическое исследование при пионефрозе дает вполне достоверную информацию. Если выделительная способность почки хоть частично сохранена, то на экскреторных урограммах, особенно на поздних снимках, видны множественные полости с неровными краями или одна большая полость, наполненная контрастированной мочой. Еще более наглядной является восходящая пиелография
(рис. 123), которую следует применять с крайней осторожностью и по строгим показаниям.
Лечение пионефроза, как правило, заключается в нефрэктомии. При тяжелом состоянии больного, также в тех случаях, когда почка спаяна с окружающими тканями, ее удаление связано со значительными техническими трудностями и является большой травмой для больного. Поэтому на первом этапе лечения лучше ограничиться нефростомией. После купирования тяжелых клинических проявлений делают вторичную нефрэктомию или же, если функция почки восстановилась и причину уростаза удалось устранить, что обычно происходит не при истинном пионефрозе, а при нагноившемся гидронефрозе, нефростому закрывают.
