Камни почек и мочеточников - основы практической урологии детского возраста
Камни почек находятся в чашках или лоханке и бывают единичными и множественными. По данным А. Г. Пугачева и соавт. (1975), в 78% случаев камни находятся в нижней чашке, что обусловлено плохими анатомическими условиями для оттока из нее мочи. Мы такой закономерности не отмечали. По нашим данным, преобладают (в 72,7 % случаев) камни лоханки. В 2,7 % случаев камень, заполняя все полости почки и повторяя их очертания, имеет коралловидную форму (рис. 147). Величина камней может быть различной — от просяного зерна до куриного яйца (рис. 148). Чаще всего камни почек круглой, слегка уплощенной формы с гладкой или шероховатой поверхностью (рис. 149, 150). По данным Д. Д. Мурванидзе (1975), двусторонние, множественные и коралловидные камни почек у детей встречаются чаще, чем у взрослых, — в 24,3 % случаев.
Рис. 147. Обзорный снимок: коралловидные камни почек.
Камни мочеточников у детей, как и у взрослых, в основном вторичного происхождения, так как спускаются из почек. Только в крайне редких случаях при аномалиях строения мочеточников, способствующих стазу мочи, камни могут образоваться в самом мочеточнике. Самостоятельному отхождении) камня способствуют его гладкая поверхность, округлая или овальная форма, хорошо сохранившаяся сократительная способность мышечных волокон мочеточника и сохранность выделительной функции почки на стороне локализации камня.
Рис. 148. Обзорный снимок: камень правой почки.
Если опустившийся из почки камень больше, чем диаметр мочеточника, он задерживается в местах физиологических или патологических сужений. Отростки шероховатого камня могут внедриться в слизистую оболочку стенки мочеточника и обусловить его неподвижность.
Рис. 149. Обзорный снимок: камень правой почки и мочеточника.
Рис. 150. Обзорный снимок: камень правой почки и множественные камни нижнем трети правого мочеточника.
Камни мочеточников в подавляющем большинстве случаев единичные, и только в 12,4 % случаев (по нашим данным) их может быть 2 и больше. К. X. Тагиров (1962) обнаружил у девочки 10 лет множество цистиновых камней, наполнявших мочеточник на всем его протяжении. Односторонние камни мочеточников встречаются чаще, чем двусторонние. Согласно нашим наблюдениям, двусторонние камни мочеточников у детей отмечаются в 1,9 % случаев.
По данным литературы, двусторонний калькулез встречается у 3,9—9,2 % больных. Очень редко наблюдаются одновременно камни почки и мочеточника- почки, мочеточника и мочевого пузыря- мочеточника и мочевого пузыря.
Множественные камни мочеточников у детей встречаются чаше, чем у взрослых, — от 12 до 40% случаев. Обычно они имеют удлиненно-цилиндрическую или круглую форму и шероховатую поверхность.
Мы наблюдали камни мочеточников у 39 больных, из которых примерно половина была в возрасте до 10 лет. В большинстве случаев камни были расположены в нижних отделах правого мочеточника.
Длительное пребывание камней в мочеточнике может привести к развитию таких патологических процессов, как пиелоэктазия, гидронефроз, уpeтерогидронефроз, сморщивание и жировое перерождение почки, нарушение целостности слизистой оболочки мочеточника с последующим сужением его просвета, уретерит, периуретерит, педункулит, апостематозный нефрит, карбункул почки, пионефроз, гнойный паранефрит и др. Самым частым осложнением мочекаменной болезни является калькулезный пиелонефрит. Такие тяжелые осложнения нефролитиаза, как апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит и др., у детей встречаются реже, чем у взрослых. Н. Е. Савченко с соавт. (1972) считает, что неосложненное течение почечно-каменной болезни у детей является скорее исключением, чем правилом. Неумение детей точно локализовать боль и описать свое состояние, а также недостаточное знание педиатрами этой патологии приводят к тому, что правильный диагноз устанавливают поздно.
Степень патологических, изменений в мочеточнике и почке зависит от продолжительности пребывания камня и наличия инфекции. Кратковременное пребывание камня в мочеточнике вызывает в его слизистой оболочке незначительные, скоропроходящие изменения.
При длительном ущемлении камня в асептических условиях может наступить истончение стенки мочеточника. Однако такие условия сохраняются лишь краткое время, за которое вряд ли наступит перфорация мочеточника. В преобладающем большинстве случаев при ущемлении камня развивается воспалительный процесс, при этом в результате инфильтрации стенки мочеточника резко утолщаются, а просвет его уменьшается. З.С. Вайнберг (1969) установил, что наряду с воспалительными изменениями в стенке мочеточника наблюдается развитие молодой и более грубой соединительной ткани, замещающей элементы неисчерченной мышечной ткани в мышечной оболочке, которое приводит к миофиброзу. Гибель мышечных элементов является необратимой и вызывает нарушение динамики мочи из почечной лоханки и нарушение функции почечной паренхимы.
Нарушение оттока мочи в результате обтурации просвета мочеточника камнем и патологические изменения его стенки вызывают морфологические изменения в самой почке. В экспериментах на собаках нами установлено, что вначале после нарушения оттока мочи в средней или нижней трети мочеточника (в асептических условиях) наступает расширение только мочеточника, а затем и лоханки. Пиелоэктазия все больше увеличивается. Вслед за лоханкой расширяются и чашки. Гидронефротическая трансформация развивается в течение 3 месяцев. У части животных за это время наступает атрофия паренхимы почки. В результате присоединения инфекции асептический гидронефроз превращается в пионефроз.
Наши исследования показали, что при обтурации просвета мочеточника наблюдается нарушение функции как здоровой, так и контралатеральной почки, а также других органов и систем. Установлено, что у всех больных с острозастойной почкой в результате закупорки одного мочеточника камнем нарушается концентрационная способность контралатеральной почки, особенно это выражено у пациентов с большой давностью заболевания. У 54 % из них ночной диурез преобладает над дневным, что свидетельствует о перегрузке почек. Понижение клубочковой фильтрации на 10—23 % отмечалось у 27,4 % больных, а повышение на 11—17%—У 23,7%. У остальных больных она была в пределах физиологической нормы. Аналогичные изменения наблюдались и со стороны почечного плазмотока. Отмечена также патология со стороны печени (скрытая гепатопатия), желудка и кишок (нарушение всасываемости) и др.
Клинические проявления камней почек и мочеточников весьма разнообразны и находятся в обратно пропорциональной зависимости от возраста детей — чем меньше возраст больных, тем слабее выражены признаки болезни. У детей старшего возраста клиника нефролитиаза напоминает таковую у взрослых.
Симптоматика мочекаменной болезни v детей зависит также от размера, формы, локализации камня, наличия инфекции и других факторов. Основными признаками заболевания являются боль, гематурия и пиурия. У 28,7 % больных присутствует только один из симптомов заболевания, причем чаще всего отмечается боль, а затем гематурия или пиурия. Обычно боль у детей в возрасте до 5 лет не острая. Это объясняется анатомическими особенностями мочевых путей (относительно широкий мочеточник) и несовершенством нервной системы. Почечная колика у детей дошкольного возраста проявляется небольшой кратковременной острой болью в животе, сопровождающейся тошнотой, рвотой, вздутием живота, повышением температуры тела (до 39 °С)- кроме того, нередко наблюдаются диспепсические расстройства. Атипичная клиника заболевания часто приводит к диагностической ошибке, в результате чего больных госпитализируют в инфекционное отделение и даже производят ненужные лапаротомии. Д. Д. Мурванидзе (1973) считает, что у 10 % детей рубец в правой паховой области (после аппендэктомии) свидетельствует о нераспознанной своевременно мочекаменной болезни. Новый приступ боли в правой половине живота после удаления аппендикса почти всегда указывает на камень правой почки или мочеточника. У детей старшего возраста почечная колика имеет типичный характер и является основным симптомом уретеролитиаза. В этих случаях возникает интенсивная боль в поясничной области, нередко иррадиирующая в паховую область, наружные половые органы или распространяющаяся по всему животу. Ребенок при этом крайне беспокоен, не находит себе места, мечется, громко стонет, покрывается холодным потом. Появляются тошнота, рвота, слабый частый пульс, метеоризм, задержка стула и газов, в случае продвижения камня — учащенные позывы к мочеиспусканию. Продолжительность и интенсивность приступа боли различна — от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Н. Е. Савченко с соавт. (1972) отмечает, что при очень низком околопузырном или интрамуральном расположении камня у мальчиков может наблюдаться «симптом руки», который заключается в том, что дети разминают половой член, так как это рефлекторно несколько уменьшает боль и приносит временное облегчение.
Механизм почечной колики различными авторами объясняется по-разному. Одни считают, что причиной колики являются спазматические сокращения лоханки и мочеточника, направленные на устранение препятствия и восстановление оттока мочи, а также временная непроходимость мочеточника, острый уронефроз с повышением внутрипочечного давления и резким растяжением фиброзной капсулы почки. По мнению других, боль вызвана нарушением кровообращения в почке, преимущественно возникновением венозного стаза, который приводит к повышению внутрипочечного давления, растяжению фиброзной капсулы почки и застойным изменениям в паренхиме. А. Я. Пытель (1959) считает, что наряду со спазмом мускулатуры лоханки и чашки при почечной колике одновременно происходит спазм сосудов в корковом веществе почки и расширение сосудов окольного компенсаторного кровотока юкстамедуллярной зоны почечной паренхимы.
Согласно данным М. Р. Касаткина (1965), ведущая роль в патогенезе колики при камнях мочеточников на первом этапе заболевания принадлежит рефлекторному спазму неисчерченной мышечной ткани мочеточника в месте расположения конкремента, к которому в дальнейшем присоединяется тотальный рефлекторный спазм мускулатуры всех отделов мочевых путей. Наступивший рефлекторный спазм мочеточника в месте ущемления камня приводит к нарушению оттока и стазу мочи, к гипертензии в почечной лоханке и, следовательно, к резким гемодинамическим нарушениям в почке. В результате этого создаются условия для возникновения лоханочно-почечных рефлюксов, а при наличии в моче инфекционного начала появляются предпосылки для развития пиелонефрита и других патологических процессов в органах мочевой системы и в организме в целом.
М. Д. Джавад-Заде (1961) рассматривает симптомокомплекс почечной колики как реакцию всего организма на чрезвычайно сильное раздражение спустившимся камнем интерорецепторов, заложенных в стенке мочевых путей. Рефлекторные изменения в мочевой системе во время приступа колики, вызванные прохождением камня по мочеточнику, так же как наблюдающиеся при этом нарушения со стороны пищеварительной системы, органов кровообращения, дыхания, повышение температуры тела, повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов в крови, являются выражением защитной реакции организма.
Величина и форма конкремента не играют решающей роли в возникновении колики. Как правило, она часто отмечается при небольших размерах камня мочеточника. При крупных камнях колика бывает обычно однократной (М. Р. Касаткин, 1968).
В тех случаях, когда обтурация просвета мочеточника камнем продолжается несколько суток, несмотря на субъективное улучшение, постепенно наступает атония мочеточника с последующим угасанием функции почки. По нашим наблюдениям, приступы почечной колики отмечались у 46,7 % больных уретеролитиазом, 29,4 % детей жаловались на тупую, ноющего характера боль в поясничной области и в подреберье, 9,6 % — отмечали боль по всему животу. Остальные дети при поступлении в клинику жалоб не предъявляли.
У 16,2 % больных с локализацией камней в юкставезикальной или интрамуральной части мочеточника слева или справа отмечалась дизурия. По данным К. X. Тагирова (1962), гематурия при уретеролитиазе встречается у 80 % больных. Мы наблюдали гематурию только у 48,6 % больных, в том числе макроскопическая гематурия была у 14,7 % детей. А. Г. Пугачев и соавт. (1975) гематурию как симптом нефролитиаза наблюдали у 92,6 % детей, причем у 15,2 % она была выраженной. Авторы установили, что макрогематурия у детей встречается значительно чаще, однако дети или забывают о том, что у них была «красная моча», или же боятся рассказать об этом взрослым. Причинами гематурии могут быть непосредственная травма слизистой оболочки мочеточника камнем, пиелонефрит, застойные явления в почке, развитие форникального рефлюкса (А. Я. Пытель, 1959- З. С. Вайнберг, 1971, и др.).
Гематурия усиливается при ходьбе, физических упражнениях, тряской езде и вообще при всех резких движениях тела. Часто гематурии предшествует почечная колика.
Достоверным признаком мочекаменной болезни является самостоятельное отхождение камней. Однако этот симптом у детей наблюдается редко — от 3 до 10 % (К. X. Тагибеков, 1962- И. С. Смиян, 1967, и др.). Как уже указывалось выше, прохождение камня по мочевым путям обычно сопровождается почечной коликой. Для детей до 5—7 лет характерно бессимптомное отхождение камней. По данным Н. Е. Савченко и соавт. (1972), этому способствует физиологическая слабость мышечных волокон лоханки и мочеточника, беспорядочные сокращения которых в условиях обтурации являются одним из основных компонентов формирования синдрома почечной колики. Самостоятельное отхождение камней отмечено нами у 11,6 % больных. Калькулезную анурию мы наблюдали только у 2 больных (6 и 11 лет), олигурию — у 3. Причиной калькулезной анурии у детей, по К. С. Ормантееву и О. Я. Чичасовой (1975) может быть: а) закупорка камнем лоханки- б) разрушение паренхимы почки при двусторонних камнях- в) закупорка камнем лоханки и мочеточника — с одной стороны и рефлекторная анурия — с другой стороны.
Одним из частых симптомов мочекаменной болезни у детей является пиурия, указывающая на инфицирование камня и развитие вторичного пиелонефрита. При присоединении пиелонефрита клиническая картина нефролитиаза меняется, появляются симптомы хронической интоксикации в виде повышения температуры тела, нередко озноба, уменьшения аппетита, тошноты, иногда рвоты, бледности кожи, исхудания, учащенного мочеиспускания, мутной мочи и др. Такие дети поступают в стационар и длительное время лечатся по поводу хронического пиелонефрита или гломерулонефрита. По наблюдениям большинства авторов, пиурия встречается у 80—100 % детей, больных нефролитиазом.
Согласно данным А. Г. Пугачева и соавт. (1975), при общих анализах мочи пиурия обнаруживается у 85,6 % детей, при пробе Каковского — Аддиса — у всех больных. Мы выявили лейкоцитурию у 82,3 % больных. Микрофлора в моче выделена у 76,7 % больных, из них в монокультуре у 74,8%, в ассоциациях — у 25,2%. Кишечная палочка обнаружена у 52,5 %, стафилококки — у 31,7, протей — у 12,9, энтерококки — у 8,2, стрептококки — у 7,4, синегнойная палочка — У 6,8, грибы рода Candida — у 2,3 °/0 детей. У 74,9% больных в 1 мл мочи находилось больше 100 000 микробных тел.
Нами отмечена также низкая чувствительность выделенных микроорганизмов ко всем антибиотикам и антисептикам. Так, к пенициллину все выделенные микрокультуры были чувствительными в 9,6 %, стрептомицину — в 12,4, хлортетрациклину гидрохлориду — в 7,8, левомицетину — в 20,9, тетрациклину — в 8,2, мономицину — в 44,6? неомицину — в 50,2 эритромицину — в 26,6, террамицину — в 9,8, олеандомицину фосфату — в 18,4, невиграмону — в 78,9, фуразолидону — в 46,8 % случаев. Таким образом, лишь к неомицину, мономицину и фуразолидону отмечена сравнительно высокая чувствительность. Наиболее низкая чувствительность ко всем антибиотикам и антисептикам отмечена у палочки протея (8,7 %) и синегнойной палочки (6,8%), которые были чувствительны лишь к неомицину, мономицину и в меньшей степени к фуразолидону и невиграмону.
Интересно отметить, что если в 1970—1973 гг. чувствительность выделенных микрокультур ко всем антибиотикам в среднем наблюдалась в 63,4 % случаев, то в 1974—1978 гг. она снизилась до 24,2 %, причем к пенициллину чувствительность уменьшилась в 5,5 раза, стрептомицину — в 3,5, левомицетину — в 2,5 раза, тетрациклину— в 6 раз, мономицину и неомицину в 2 раза.
В группе больных, получавших после операции противомикробные препараты с учетом данных антибиотикограмм, спустя 15—20 дней после окончания лечения микрофлора выделена у 56 % больных, в том числе кишечная палочка — у 58,6, палочка протея — у 28,4, синегнойная палочка — у 16,9, стафилококки — у 46,7, стрептококки — у 28,7 % больных. Спустя 35—40 дней микрофлора выделена в среднем у 28,7 % больных, из них синегнойная палочка — у 12,6% больных, протей — у 17,4, кишечная палочка— у 39,2, стафилококки — у 17,6% больных. При изучении микрофлоры мочи у части этих больных спустя 2—3,5 года оказалось, что инфекция мочевых путей была у 36,2 % больных. Чаще всего высевались кишечная палочка, протей, стафилококки.
Следует отметить, что даже длительное лечение антибактериальными препаратами без нормализации оттока мочи не позволяет ликвидировать мочевую инфекцию у больных, страдающих калькулезным пиелонефритом.
Лечение пиелонефрита антибактериальными препаратами после удаления камня требует длительного применения и комбинации их в связи с высокой резистентностью к ним микрофлоры мочевых путей. Хорошие результаты дает сочетание антибиотиков с антисептическими препаратами. Наиболее эффективными являются препараты неомицинового ряда, при лечении которыми необходимо строго следить за состоянием функции почек и слуха.
Должно стать правилом проведение обзорного снимка мочевой системы и экскреторной урографии каждому ребенку, страдающему приступами боли в животе неопределенного характера или постоянной ноющей болью в поясничной области, дизурией или стойкой пиурией.
