Почечная колика - основы практической урологии детского возраста

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика представляет собой симптомокомплекс, основным признаком которого является сильная приступообразная боль в поясничной области. Причина боли — внезапное нарушение уродинамики верхних отделов мочевых путей вследствие закупорки их просвета или сдавления извне. Острый уростаз приводит к повышению внутрилоханочного давления, кроме того, происходит спазм лежащих выше препятствия отделов мочевых путей. В патогенезе почечной колики существенную роль играет спазм сосудов и гипоксия ткани почки с повышением венозного и внутрипочечного давления, растяжением фиброзной капсулы почки. Поток патологических импульсов из мочеточника, лоханки, фиброзной капсулы почки трансформируется в центральной нервной системе как сильнейший приступ боли.
Почечная колика является одним из наиболее часто встречающихся состояний и, по данным Н. Л. Куща (1980), при экстренной госпитализации в детскую урологическую клинику наблюдается в 17 % случаев. Обтурация мочеточника может быть вызвана камнями, конгломератами солей, сгустками крови, гноя, слизи, обрывками опухолей или сдавлением его извне (опущение почки и др.). По данным А. В. Люлько с соавт. (1980), почечная колика наблюдается при камнях мочеточника у 75— 80 %, камнях почки — у 40—65, гидронефрозе — у 60, опухолях почек — у 12,4 % больных.
Почечная колика обычно начинается внезапно, при состоянии покоя или после физического напряжения. Боль имеет приступообразный характер, то ослабевая, то вновь усиливаясь, и может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Важным диагностическим признаком почечной колики является то, что ребенок ведет себя крайне беспокойно, не находя места от боли.
Боль обычно начинается в области поясницы, иррадиация ее может быть различной. Если препятствие расположено в лоханочно-мочеточниковом сегменте или верхнем отделе мочеточника, боль чаще иррадиирует в подреберье и по ходу мочеточника. При обтурации нижнего отдела мочеточника характерна иррадиация в паховую и лобковую область, на внутреннюю поверхность бедер и в наружные половые органы. В этих случаях почечная колика сопровождается учащением позывов к мочеиспусканию и режущей болью при кем. Почки имеют разнообразную иннервацию и через волокна вегетативной нервной системы связаны с органами брюшной полости. Этим объясняется наличие при почечной колике таких симптомов, как тошнота, рвота, вздутие кишок, повторные позывы на дефекацию, напряжение брюшной стенки.
В момент приступа почечной колики симптом Пастернацкого резко положителен, а пальпация области почки болезненна. Иногда удается прощупать увеличенную напряженную почку. При исследовании мочи обычно обнаруживают микро- или макрогематурию, лейкоцитурию, альбуминурию, кристаллы солей. В случаях полной обтурации мочеточника изменения в моче могут отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику. При присоединении пиелонефрита или возникновении лоханочно-почечного рефлюкса появляются изменения в крови и повышается температура тела. Однако клиническое течение почечной колики далеко не всегда бывает столь характерным, особенно у детей. По данным А. Г. Романенко (1963), почечная колика протекает атипично у 18,9 % больных, а по данным В. И. Орлова (1965), даже у 34,5 % больных.

Повышение внутрилоханочного давления при почечной колике приводит к возникновению пиелосинусных, периваскулярных и пиеловенозных рефлюксов. Как показали исследования Б. С. Горева (1973), при повторных воздействиях мочи, даже стерильной, на клетчатку почечной ножки в последней возникают склеротические изменения, характерные для педункулита, которые в последующем вызывают нарушение лимфооттока из почки. Лимфостаз при наличии инфекции ведет к пиелонефриту даже в условиях восстановительной уродинамики.
Диагностика почечной колики основывается на жалобах больного, клинических проявлениях и объективных данных, полученных при осмотре, а также результатах лабораторного, рентгенологического, радиоизотопного и инструментального исследований.
Обзорный снимок мочевой системы дает возможность в ряде случаев обнаружить конкремент в мочевых путях и уточнить причину почечной колики. Более обширная информация может быть получена с помощью экскреторной или инфузионной урографии. При этом вследствие резкого нарушения гемодинамики почки на стороне приступа обычно получают нефрограмму без контрастирования мочевых путей. Однако уже само резкое нарушение функции почки подтверждает диагноз почечной колики.
Весьма ценные для диагностики данные могут быть получены с помощью радиоизотопной ренографии и компьютерной гамма-сцинтиграфии. Наши наблюдения и данные литературы (Д. Л. Датуашвили с соавт., 1972- Н. А. Лопаткин с соавт., 1977) показывают, что на стороне почечной колики обычно регистрируют ренограммы восходящего, изостенурического типа или обнаруживают резкое снижение секреции и выведения изотопа. Появление изостенурической кривой объясняется выраженным угнетением функции почки в момент приступа. Ренография, произведенная спустя несколько дней, может обнаружить вполне удовлетворительную функцию почки. Аналогичные данные получены нами при проведении во время приступа почечной колики динамической компьютерной гамма-сцинтиграфии. У 25 % больных при этом обнаружены изменения, характерные для нефункционирующей почки.
С появлением таких чувствительных функциональных тестов, как инфузионная урография и радиоизотопная ренография, уменьшилось диагностическое значение хромоцистоскопии. Тем не менее в сомнительных случаях при атипичном течении почечной колики результаты хромоцистоскопии могут помочь при дифференциальной диагностике ее с острым животом. При этом на стороне почечной колики отмечается отсутствие или замедление выделения индигокармина.
Дифференцировать почечную колику приходится прежде всего с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, и в первую очередь с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном его расположении, когда может наблюдаться аналогичная локализация и иррадиация боли. Н. Л. Кущ (1980) рекомендует при почечной колике, симулирующей острый аппендицит, производить лапароскопию.
Беспокойное поведение ребенка и данные лабораторных, рентгенорадиологических и инструментальных методов исследования позволяют заподозрить у него почечную колику.
Дифференциальная диагностика с печеночной коликой и острым холециститом основывается на различной иррадиации боли, отрицательных симптомах Ортнера и френикус-симптоме, а также менее выраженных диспепсических явлениях в случае почечной колики.
Обострение язвенной болезни, кишечная колика и непроходимость кишок, острый панкреатит, острое воспаление придатков матки, острый радикулит, острый эпидидимоорхит и перекрут яичка также иногда приходится дифференцировать с почечной коликой. Тщательное изучение жалоб ребенка, клинических проявлений заболевания, применение всего комплекса дополнительных исследований в подавляющем большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Если же у врача остаются сомнения, следует склоняться в пользу патологии «острого живота» как более угрожающей жизни ребенка.
Лечебные мероприятия при почечной колике проводят в неотложном порядке, начиная с простых, и при необходимости переходят к более сложным. Нередко приступ удается купировать применением горячей ванны или грелки на область поясницы и низ живота. Если при этом эффекта нет, вводят спазмолитические, анальгезирующие, в том числе наркотические холинолитические средства, а также антигистаминные препараты (папаверин, атропин, но-шпа, палерол, баралгин, анальгин, промедол, омнопон, дроперидол, фентанил, лексир, димедрол, пипольфен, супрастин) в отдельности или в различных сочетаниях.
Иногда хорошие результаты дает применение хлорэтиловой блокады кожи поясничной области. Ликвидации почечной колики и отхождению мелких конкрементов способствуют также диодинамические токи и диатермия.
Если препятствие оттоку мочи расположено в тазовой части мочеточника, можно снять приступ с помощью новокаиновой блокады семенного канатика или круглой маточной связки (по Лорин-Эпштейну) или подвздошной ямки (по Школьникову).
При отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств и физиопроцедур проводят катетеризацию мочеточника. После преодоления препятствия и устранения стаза мочи приступ купируется. Во избежание вспышки острого пиелонефрита эту манипуляцию следует проводить в условиях строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики, на фоне антибактериальной терапии. По этой же причине следует осторожно относиться к извлечению камней с помощью экстракторов, хотя некоторые авторы (В. П. Пашковский, 1975) сообщают об успешном применении этого метода у детей. Безусловно, наиболее эффективной является катетеризация мочеточников с помощью не стандартных, а фторопластовых катетеров, имеющих более широкий внутренний просвет.
В 2—4 % случаев почечную колику не удается купировать консервативно и приходится прибегать к оперативному вмешательству. Показаниями к неотложной операции являются вспышка острого пиелонефрита, анурия, непрекращающаяся боль при невозможности произвести катетеризацию мочеточника. Операция должна быть максимально щадящей и достаточно радикальной.
После купирования приступа почечной колики для уточнения ее причины детей следует всесторонне обследовать в урологическом отделении.