Изолированные повреждения мочеточников - основы практической урологии детского возраста
Изолированные повреждения мочеточников у детей наблюдаются крайне редко. Благодаря эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается, и только при очень сильном ударе он прижимается к поперечным отросткам позвоночного столба и вследствие этого разрывается. Чаще всего повреждения мочеточников наблюдаются при тяжелых сочетанных травмах других органов или случайных нарушениях целостности их во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и при эндоуретральных манипуляциях, Г. А. Баиров и Н. А. Куш (1975) наблюдали пятерых детей с изолированным повреждением мочеточников. У четырех из них травма была связана с ошибочным хирургическим вмешательством, а у одного возникла в результате огнестрельного ранения. Описаны случаи травмы при лапаротомии по поводу болезни Гиршспрунга, а также при брюшно-промежностной проктопластике по поводу атрезии прямой кишки. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Под нашим наблюдением находился больной с огнестрельным ранением, у которого подозрение на ранение мочеточника возникло на 7-й день после лапаротомии (с ушиванием ран тонкой и толстой кишок), когда было замечено выделение мочи из раны. Больному была произведена нефрэктомия.
Д. В. Кан (1967) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекция сегмента и размозжение. Повреждения мочеточников делят на открытые и закрытые. Для закрытых повреждений мочеточников продольных, поперечных или с размозжением стенки характерно полное или частичное их разрушение.
Мы наблюдали 8 детей с повреждением мочеточников. У 2 из них отмечались ушибы почки без нарушения целости почечной капсулы и мочеточника. Через 2—3 года после травмы эти дети поступили в урологическое отделение по поводу стриктуры мочеточника и уретерогидронефроза. Тщательное обследование позволило нам прийти к заключению, что причиной стриктуры у них явилась травма мочеточника. В двух других случаях при аутопсии было обнаружено размозжение почки и мочеточника. У этих больных в результате автодорожной травмы были тяжелые сочетанные повреждения органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
У ребенка 11 лет повреждение мочеточника произошло при его катетеризации. Еще у 2 детей левый мочеточник был поврежден при хирургических вмешательствах по поводу аномалий прямой кишки, заднего прохода. У мальчика 13 лет отрыв измененного воспалительным процессом мочеточника произошел во время удаления коралловидного камня из лоханки.
Причиной повреждения мочеточников во время катетеризации является использование жесткого катетера с мандреном.
Обычно травмы мочеточников сочетаются с повреждением других органов, поэтому диагностировать их на основании клинической картины сложно и трудно. Ушибы, неполные разрывы мочеточника, частичное разрушение его стенки распознаются крайне редко. Обычно таких больных лечат по поводу ушиба почки. Далеко не всегда своевременно диагностируется и полный разрыв стенки мочеточника. Сразу после травмы симптомы ранения мочеточника неясны и обычно маскируются симптомами повреждения органов брюшной полости или грудной клетки, из которых чаще всего отмечают напряжение передней брюшной стенки и рвоту. Только у некоторых детей бывает однократная гематурия, которая обычно остается незамеченной. В результате того, что внимание врача в первую очередь привлекают тяжелые сопутствующие повреждения, возникают тяжелые осложнения в виде мочевых затеков, флегмон, мочевых свищей, склеротических процессов в клетчатке и стриктуры мочеточника, заканчивающиеся часто нефрэктомией, а в ряде случаев и летальным исходом.
Стойкие клинические проявления возникают через 2—3 суток после травмы. К ним относятся признаки мочевой инфильтрации или истечение мочи в рану либо в брюшную полость. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается болезненностью и припухлостью в поясничной области, а также появлением отеков в области половых губ у девочек и мошонки — у мальчиков.
При перевязке мочеточника во время операции снижается суточный диурез, появляется нарастающая боль в пояснице. Однако следует помнить, что уменьшение количества мочи может наблюдаться не только при лигировании мочеточника, но и при обезвоживании организма, низком артериальном давлении и др.
Наиболее информативным методом диагностики повреждения мочеточника у детей является экскреторная урографии. Этот метод позволяет определить состояние и степень проходимости мочеточника, уровень его повреждения и обнаружить затеки контрастного вещества в окружающие ткани. При перевязке мочеточника контрастное вещество на урограммах не проходит ниже препятствия, а при нарушении целостности стенки мочеточника виден бесформенный мочевой затек. Мочеточник выше лигатуры, а также лоханка и чашка обычно расширены.
В зависимости от характера повреждения мочеточника и степени нарушения целости его стенки лечение может быть консервативным или оперативным.
Консервативное лечение обычно показано при ушибе и надрыве стенки мочеточника без нарушения его целостности, при повреждениях во время эндоуретральных манипуляций. Оно включает назначение анальгетиков, антибиотиков и препаратов, направленных на предупреждение развития периуретеритов и стриктур (лидаза, пентоксил, метилурацил и др.), а также тепловые процедуры.
Оперативное лечение заключается в опорожнении мочевого затека и восстановлении непрерывности органа. При повреждении необходимо сделать все возможное для сохранения не только полноценной, но и ослабленной в функциональном отношении почки. Нефрэктомия допустима только при полном разрушении паренхимы почки и утрате ею функции.
При боковом повреждении мочеточника и отсутствии мочевой инфильтрации операция заключается в наложении 2—3 узловатых кетгутовых швов. При полном разрыве мочеточника следует найти периферический и центральный его концы и наложить первичный шов. Во избежание сужения в месте шва рекомендуют рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении и соединять концы его (не захватывая слизистую оболочку) П-образными швами, чередующимися с узловатыми (рис. 134). Это дает возможность несколько увеличить просвет мочеточника.
При сшивании следует избегать обширного выделения мочеточника из окружающих тканей и мобилизации, так как это приводит к нарушению кровоснабжения его стенок с последующим некрозом.
При технически правильном выполнении мочеточниково-мочеточникового анастомоза сохраняется нормальный просвет мочеточника, обеспечивающий нормальную функцию почки.
Если травма мочеточника сочетается с мочевой инфильтрацией, то операцию делят на два этапа. Сначала одним из методов отводят мочу (нефростомия, уретеростомия, дренирование забрюшинной клетчатки) и только через 6—10 недель после ликвидации мочевой инфильтрации делают пластическую и восстановительную операцию. В таких случаях приходится производить резекцию мочеточника с последующим сшиванием его концов.
При нарушении целостности тазовой части мочеточника наибольшее применение получила уретероцистонеостомия.
Операцию можно выполнять ретро- и трансперитонеально. Подавляющее большинство хирургов предпочитают экстраперитонеальный доступ, так как он позволяет обеспечивать надежное дренирование послеоперационной раны. Однако при обширных повреждениях или рубцовых изменениях обнаружить и выделить юкставезикальный отдел мочеточника иногда очень трудно. Исходя из этого, Д. В. Кан (1973) рекомендует выполнять операцию, применяя оба доступа — экстра- и трансперитонеально.
При разрушениях нижней трети мочеточника во избежание его натяжения методом выбора являются операции Van Hook-Boari, Demel или их модификации.
а б
Рис. 134. Методы ушивания мочеточника.
а — сшивание отрезков конец в конец- б — сшивание отрезков конец в конец с иссечением мочеточника в косом направлении для увеличения просвета.
При значительных дефектах мочеточника и выраженных на большом протяжении его изменениях производят частичное или полное замещение трансплантатом из кишки. Однако после этой операции нередко развиваются тяжелые осложнения, поэтому ее
рекомендуют только при повреждении мочеточника единственной почки на значительном протяжении.
Открытые изолированные травмы мочеточников, по сравнению с ранениями других органов, встречаются очень редко. В преобладающем большинстве случаев левый и правый мочеточник повреждается с одинаковой частотой, причем преимущественно страдает нижняя треть мочеточника. Из открытых повреждений различают ушиб, касательное ранение без повреждения всех слоев стенки мочеточника, ранение с повреждением всех слоев стенки мочеточника, перерыв мочеточника.
Клиническая картина открытых ранений мочеточников многообразна. Вскоре после травмы на первое место выступают симптомы, свидетельствующие о повреждении органов брюшной полости или грудной клетки- признаки ранения мочеточника отсутствуют или они слабо выражены, и их не принимают во внимание. Только у 13 пострадавших наблюдается непродолжительная умеренная гематурия, которая при полных разрывах отмечается однократно (И. М. Иглицын, 1955, и др.). Правильный диагноз обычно ставят при выделении из раны мочи. После ранения мочеточника с нарушением целости его слизистой оболочки моча поступает сначала в окружающую клетчатку и только через сутки, а иногда и позже начинает вытекать через наружную рану. Однако и при этом ранение мочеточника диагностируется не сразу, так как кровянистую мочу, которой пропитывается повязка, принимают за кровь (Л. И. Дунаевский). При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, в результате чего развивается перитонит, от которого пострадавшие погибают раньше, чем обнаруживается травма мочеточника. Если же отток мочи наружу затруднен и она не проникает в брюшную полость, развиваются урогематома, мочевые затеки и течение заболевания принимает неблагоприятный характер. Жировая клетчатка быстро подвергается некрозу, образуются флегмоны, сопровождающиеся признаками мочевой интоксикации и сепсисом.
При ранениях тазовой части мочеточника возникают мочевые инфильтрации, симулирующие ранения задней стенки мочевого пузыря. Неточная диагностика таких повреждений может повлечь за собой напрасное проведение операции надлобкового сечения мочевого пузыря (П. Г. Дивненко, 1955). При несвоевременной диагностике наступает гнойное расплавление жировой клетчатки малого таза, которое нередко заканчивается смертью больного.
Правильный диагноз открытых изолированных ранений мочеточников у детей, так же как и у взрослых, устанавливают при помощи специальных урологических исследований. С этой целью применяют те же методы диагностики, что и при закрытой травме мочеточника (хромоцистоскопия, экскреторная инфузионная урография и ретроградная уретеропиелография). Обзорный рентгеновский снимок нередко позволяет определить наличие инородного тела и его положение. Чтобы установить отношение инородного тела к мочеточнику, производят обзорный рентгеновский снимок с введенным в мочеточник катетером.
При дифференциальной диагностике ранений мочеточника ценным методом является ретроградная пиелография в сочетании с фистулографией, с помощью которого можно получить полное представление о ходе и направлении мочевого свища, а также о локализации ранения мочеточника.
Лечение открытых повреждений мочеточников только хирургическое. При свежих ранениях оперативное вмешательство заключается в широком рассечении раны, удалении инородных тел, кровяных сгустков и др., дренировании жировой клетчатки, предупреждении поступления мочи в забрюшинное пространство. При полном разрыве мочеточников необходимо произвести сшивание его концов и тем самым спасти почку. В более поздние сроки после травмы при наличии мочевой инфильтрации пластические операции противопоказаны. Операцию в таких случаях следует закончить уретеростомией или пересадкой центрального конца мочеточника в кожу. В худшем случае, если функциональная способность контралатеральной почки неизвестна, центральный конец поврежденного мочеточника перевязывают и накладывают нефростому. В дальнейшем после устранения мочевой инфильтрации и при сохранении функции почки приступают к реконструктивным операциям.
