Повреждения мошонки - основы практической урологии детского возраста
Закрытые повреждения мошонки возникают при прямом ударе, падении с высоты на твердые предметы, ущемлении или сдавлении мошонки. Изолированная травма мошонки относится к легким повреждениям. Закрытые травмы мошонки сопровождаются большим или меньшим кровоизлиянием, из-за чего одна из ее половин или вся мошонка увеличивается в размерах, достигая иногда большой величины. Кожа мошонки приобретает сине-багровый цвет, складки ее сглаживаются, она блестит. При значительных кровоизлияниях гематома мошонки распространяется на половой член, промежность, внутреннюю поверхность бедер, переднюю брюшную стенку.
Больные обычно жалуются на увеличение мошонки, чувство тяжести и жжение. При пальпации мошонки только в отдельных случаях отмечается умеренная болезненность, ткани ее напряжены, яички и их придатки прощупать не удается.
В зависимости от места образования различают поверхностные и глубокие гематомы, последние в свою очередь делят на экстра- и интравагинальные.
Поверхностные гематомы локализуются в мясистой оболочке. При экстравагинальных гематомах кровь скапливается в рыхлой клетчатке мошонки, а при интравагинальных — в полости влагалищной оболочки яичка, образуя гематоцеле. Глубокие гематомы образуются при сочетанных повреждениях мошонки и влагалищных оболочек или семенного канатика либо мошонки и яичек или его влагалищной оболочки.
Диагностика закрытых повреждений мошонки не представляет затруднений. В первые часы после травмы больных укладывают в постель, обеспечивают покой мошонки с помощью суспензория или плотно прилегающих плавок, применяют холод и гемостатические средства. С. Г. Орел и И. А. Горячев (1972) при нарастании кровоизлияния рекомендуют накладывать на мошонку умеренно давящую повязку. Для ускорения рассасывания гематомы большинство авторов спустя 4— 7 суток после травмы применяют УВЧ и тепловые процедуры (соллюкс, парафиновые аппликации, согревающие компрессы и др.). В тех случаях, когда гематома, несмотря на проведенные мероприятия, продолжает увеличиваться, возникает необходимость в раннем оперативном вмешательстве. Оно заключается в удалении излившейся крови и гемостазе с последующим дренированием раны. Оперативное лечение показано и при гематомах, не поддающихся рассасывающей терапии. Некоторые авторы рекомендуют проводить оперативные вмешательства в ранние сроки, так как обширные гематомы нередко полностью не рассасываются и длительное консервативное лечение в конце концов заканчивается операцией.
Появление таких симптомов, как боль в области повреждения, напряжение тканей мошонки и повышение температуры тела, свидетельствует о нагноении гематомы. При этом показана срочная операция — вскрытие гематомы и широкое дренирование ее полости. При промедлении с операцией заболевание может осложниться флегмоной или гангреной мошонки (Г. С. Гребенщиков, 1959). В таких случаях лечение должно быть хирургическим- необходимо сделать множественные широкие разрезы с рассечением tunica dartos и обеспечить дренирование раны.
Открытые повреждения мошонки и ее органов у детей чаще всего бывают рвано-ушибленными, колотыми и резаными. Они могут быть изолированными и сочетанными с одновременным повреждением других органов. Чаще всего ранения мошонки сочетаются с повреждением яичек, мягких тканей бедер, прямой кишки, мочевого пузыря и др.
Колотые раны мошонки не представляют собой тяжелого повреждения и в основном не требуют хирургического лечения. Резаные повреждения мошонки вследствие наличия в ней мышечных и эластичных волокон сопровождаются значительным расхождением краев, особенно при поперечном расположении раны. Прочное соединение тонкой кожи, лишенной подкожной жировой основы, с мясистой оболочкой способствует подворачиванию краев раны внутрь, а наличие в мошонке хорошо развитой сети кровеносных сосудов обусловливает при травмировании обильное кровотечение с образованием обширных гематом. При ранении влагалищной оболочки яичка его легко обнаружить в ране по молочному цвету белочной оболочки (Г. С. Гребенщиков и И. П. Шевцов, 1970). Иногда выпадение яичка наблюдается даже при сравнительно небольшом раневом отверстии. Б. Н. Хольцов (1927) этот феномен объясняет тем, что яичко выталкивается наружу из-за эластичности его тканей и сокращения мышечных волокон tunica dartos. Вследствие быстрого образования вокруг яичка рубцовой ткани может происходить его ущемление (Б. А. Шмуклер, 1953). В более поздние сроки после травмы яичко покрывается грануляционными тканями, и обнаружить его в большинстве случаев невозможно, так как оно самопроизвольно втягивается в мошонку и рана заживает (И. Н. Шапиро, 1941).
Загрязнение раны мошонки часто приводит к ее нагноению и образованию в отдельных случаях флегмоны и даже гангрены мошонки.
Повреждения мошонки могут осложниться орхитом, эпидидимитом, инфарктом яичка и водянкой его оболочек.
Лечение изолированных ранений мошонки заключается в хирургической обработке раны, удалении инородных тел, вскрытии гематомы, тщательном гемостазе, наложении редких швов с оставлением дренажа в полости раны и назначении антибиотиков. После операции больного укладывают в постель, мошонке придают возвышенное положение. Благодаря хорошему кровоснабжению даже большие раны мошонки сравнительно быстро заживают первичным натяжением.
При рвано-ушибленных ранах необходимо иссечь размозженные и некротизированные участки кожи, удалить инородные тела, произвести гемостаз, промыть рану антисептическим раствором и сблизить края раны, оставив дренаж. В случае необходимости в нижней части мошонки накладывают контрапертуру и через нее вводят дренаж.
Большие гематомы нужно широко вскрыть и дренировать во избежание их нагноения и развития флегмоны или гангрены. Гнойные затеки при этом могут распространяться на промежность и переднюю брюшную стенку, вызывая септическое состояние у больного (В. А. Семенов, 1955).
При открытых повреждениях мошонки с выпадением яичка после хирургической обработки раны его погружают в мошонку, а рану тщательно дренируют и ушивают отдельными швами. Если выпавшее яичко не было своевременно вправлено в мошонку, его освобождают от сращений, очищают от избыточных грануляций и погружают в ложе, приготовленное из тканей мошонки. Рану ушивают отдельными швами и дренируют. Если вправить яичко в мошонку не удается, производят хирургическую обработку раны и накладывают редкие швы, не полностью сближающие ее края. В дальнейшем яичко постепенно втягивается в мошонку (А. И. Васильев, 1939- И. Г. Вольпян, 1947- М. Н. Жукова, 1969).
В тех случаях, когда из-за обширных дефектов кожи мошонки яички подвешены на семенных канатиках совершенно обнаженными, Г. С. Гребенщиков и И. П. Шевцов (1970) рекомендуют после хирургической обработки раны наложить асептическую повязку. По данным авторов, по мере очищения раны яичко спаивается с краями лоскутов мошонки и постепенно поднимается вверх вследствие сокращения волокон мышцы, поднимающей яичко. В связи с большой растяжимостью кожи, спустя 2—3 недели яичко погружается в мошонку, и только в нижней части ее формируется небольшой рубец, спаянный с яичком. При полном отрыве мошонки методом выбора является пересадка яичка под кожу живота, паховых областей или бедер либо создание мошонки из лоскута кожи живота (Д. П. Чухриенко и А. В. Люлько, 1972).
Большая подвижность яичек благодаря сокращению в момент травмы m. cremaster способствует тому, что они мало уязвимы для травмирующего агента. Травма яичка и его придатка сопровождается обычно повреждением мошонки. Различают закрытые и открытые повреждения яичек и их придатков.
