Повреждения яичек и придатков - основы практической урологии детского возраста
При закрытых повреждениях яичек и придатков целость мошонки не нарушена, встречаются они у детей крайне редко. Такие травмы яичка возникают при прямом ударе, упражнениях на спортивных снарядах, падении промежностью на твердое тело и т. д.
Ушибы яичка и придатка легкой степени сопровождаются кровоизлиянием в соединительнотканные перегородочки, паренхиму яичка и в придаток с образованием гематом при целости белочной оболочки.
Тяжелая травма может сопровождаться размозжением паренхимы яичка и придатка, а иногда и разрушением белочной оболочки.
Нередки случаи кровоизлияния между влагалищной и белочной оболочками яичка с образованием травматического гематоцеле. Для таких травм характерны также кровоизлияния между мясистой оболочкой мошонки и влагалищной оболочкой яичка, из-за чего мошонка может значительно увеличиваться. В этих случаях повреждение яичка распознать труднее.
При легких ушибах яичек и придатков отмечается острая боль в области травмы, яичко увеличивается в размерах, становится напряженным, приобретает плотноэластическую консистенцию. Постепенно развивается картина орхоэпидидимита. Так как не всегда из анамнеза удается установить, чем травмировано яичко, то такие дети часто находятся на лечении по поводу банального орхоэпидидимита. Если между листками влагалищной оболочки появляется выпот, то развивается острая водянка оболочек яичка.
В редких случаях травма может привести к вывиху яичка. При этом яичко неподвижно, чаще всего оно смещается под кожу живота, в паховой канал, под кожу промежности, бедер и др. Клиническая картина травматического вывиха яичка характеризуется отсутствием в соответствующей половине мошонки (или с обеих сторон) яичка, располагавшегося там до травмы.
Диагностика вывиха яичка основывается на данных анамнеза, осмотра (отсутствие в мошонке яичка), пальпации (при давлении на смещенный орган больной испытывает боль, аналогичную той, которая возникает при сдавлении здорового яичка). В ранние сроки после травмы обширная гематома мошонки, распространяющаяся на половой член, промежность, внутреннюю поверхность бедер и переднюю брюшную стенку, маскирует смещение яичка. Диагноз устанавливают только после рассасывания гематомы.
При ушибах яичка и придатка лечение заключается в назначении постельного режима, суспензория- при кровоизлиянии применяют гемостатические средства, холод на мошонку, анальгетики и новокаиновую блокаду семенного канатика по Лорин-Эпштейну.
Для ускорения рассасывания инфильтратов и уменьшения рубцовых процессов кроме физиотерапевтических процедур (электрофорез, парафиновые аппликации, УВЧ или соллюкс) мы широко назначаем метилурацил, инъекции лидазы и антибиотики. При более значительной травме лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на борьбу с шоком, а при подозрении на подкожный разрыв яичка и придатка показано раннее оперативное лечение. Операция заключается в опорожнении гематомы, иссечении поврежденной паренхимы яичка и наложении кетгутовых узловатых швов на белочную оболочку. При полном поперечном разрыве яичка необходимо сшить разорванные участки белочной оболочки, при размозжении одного из его концов производят резекцию нежизнеспособного участка. При размозжении придатка яичка применяют эпидидимэктомию. Орхиэктомия показана только при полном размозжении яичка или отрыве его от семенного канатика.
Открытые повреждения яичек и их придатков всегда сопровождаются ранением мошонки. В детском возрасте они встречаются редко. Причинами их могут быть укус животных, ножевое
ранение во время драки, падение на острый предмет и др., отсюда — раны яичек у детей могут быть колотые, резаные, рваные и др.
При ранении мошонки и ее органов могут наблюдаться следующие повреждения яичек: 1) ранение белочной оболочки без выпадения паренхимы яичек- 2) изолированное повреждение придатка яичка- 3) ранение белочной оболочки с выпадением паренхимы яичка- 4) слепые ранения яичка- 5) раздробление конца яичка- 6) раздробление яичка- 7) отрыв одного или обоих яичек от семенного канатика (травматическая кастрация).
Если при сочетанном повреждении яичко выпадает из раны мошонки, то диагностика больших трудностей не представляет. В случаях слепых ранений мошонки показано рентгенологическое исследование. Наличие больших гематом и отека мошонки при ранениях затрудняет диагностику повреждения яичка, особенно когда ранение сочетается с тяжелыми повреждениями других органов. Поэтому иногда ранения яичка и его придатков обнаруживают лишь после рассасывания гематомы или при первичной хирургической обработке раны мошонки.
Очень часто изолированное ранение яичка сопровождается шоком, который может быть единственным признаком повреждения яичка. Известны случаи летальных исходов от шока, вызванного травмой яичка. Лечение открытых повреждений яичек и их придатков должно быть направлено на борьбу с шоком и кровотечением.
Небольшие раны белочной оболочки без выпадения паренхимы яичка после промывания антисептическим раствором (фурацилина, рокала, димексида) зашивают узловатыми кетгутовыми швами. Ушивать влагалищную оболочку при этом нецелесообразно, более эффективной является операция по типу Бергмана или Винкельмана, при которой полость раны дренируют (С. Г. Орел и И. А.
Горячев, 1972). При больших ранах яичка с выпадением его паренхимы нежизнеспособные участки ткани иссекают, а жизнеспособные вправляют в белочную оболочку, на которую накладывают узловатые кетгутовые швы. Яичко погружают в мошонку, к нижнему его концу подводят выпускники и рану мошонки зашивают. При размозжении одного из концов производят резекцию яичка в пределах здоровых тканей. При больших разрушениях яичка поврежденные участки промывают антисептическим раствором и сшивают редкими кетгутовыми швами (Г. С. Гребенщиков и И. П. Шевцов, 1970). В послеоперационном периоде обязательно назначают антибиотики и анальгетики, кроме того, применяют метилурацил и лидазу.
Ранение яичка и придатка часто осложняется развитием травматического орхита и эпидидимита. Острые явления при орхитах проходят быстро, но яичко длительное время остается плотным. В ряде случаев это может привести к асептическому некрозу и атрофии яичка, которая наступает в результате разрыва его мелких артерий и появления ишемических участков (С. М. Рубашов, 1917).
В отдельных случаях из осумковавшейся внутриоболочечной гематомы может развиваться гематоцеле, переходящее в дальнейшем в гидроцеле.
Изолированные повреждения семенного канатика у детей встречаются крайне редко и обычно сочетаются с ранениями других органов. Различают закрытые и открытые повреждения семенного канатика.
Закрытые травмы семенного канатика чаще всего возникают при прямом ударе тупым предметом: во время борьбы, упражнений на спортивных снарядах и т. д. Повреждения семенного канатика часто сопровождаются образованием экстравагинальных гематом в результате кровотечения из его сосудов или сосудов влагалищной оболочки. При ушибах экстравагинальные гематомы имеют небольшие размеры и обычно прощупываются на каком-то ограниченном участке семенного канатика. Такие гематомы нередко смешивают с фуникулоцеле. При значительных травмах экстравагинальная гематома достигает больших размеров, распространяясь от нижнего конца яичка до наружного отверстия пахового канала.
Лечение закрытых повреждений семенного канатика, сопровождающихся образованием небольших экстравагинальных гематом, заключается в ношении суспензория или тугих плавок и местном применении холода. Через 5—7 дней после травмы для ускорения рассасывания гематомы назначают тепловые процедуры. Не поддающиеся рассасывающей терапии гематомы и гематомы больших размеров нуждаются в оперативном лечении — удалении излившейся крови, лигировании сосудов и дренировании раны.
Наиболее тяжелыми повреждениями семенного канатика являются открытые повреждения.
При профузных кровотечениях и обширных гематомах мошонки показано оперативное лечение, заключающееся в обнажении семенного канатика, удалении излившейся крови, раздельной перевязке кровоточащих сосудов, широком дренировании раны. При полном разрыве семенного канатика перевязывают его культю и удаляют яичко. Операция заканчивается дренированием соответствующей половины мошонки и наложением швов.
При изолированном повреждении семявыносящего протока сшивают оба конца, иссекая их в косом направлении, чтобы увеличить площадь соприкосновения. Для сохранения просвета семявыносящего протока В. Н. Степанов рекомендует вводить в него в области анастомоза кетгутовую нить. По его мнению, это способствует сближению концов протока, эпителизации и мышечной регенерации в месте анастомоза.
При повреждении дистального конца семявыносящего протока показана операция вазоэпидидимоанастомоза или вазоорхоанастомоза (Д. П. Чухриенко и А. В. Люлько, 1972).
