Диагностика камней почек и мочеточников - основы практической урологии детского возраста
Диагностика камней мочеточников у детей грудного возраста представляет значительные трудности, о чем свидетельствует большое количество диагностических ошибок.
По нашим данным, 72,6 % детей, страдающих мочекаменной болезнью, были направлены в стационар с другими диагнозами.
Рис. 152. Восходящая пиелография: слабоконтрастный камень верхней трети левого мочеточника, контрастная жидкость не прошла выше камня.
Рис. 151. Прицельный снимок: слабоконтрастный камень юкставезикального отдела правого мочеточника.
Из всех клинических симптомов этого заболевания патогномоничным является только отхождение камней. Общие и инструментальные методы исследования больного (осмотр, пальпация, цистоскопия, хромоцистоскопия), а также анализ мочи позволяют только заподозрить мочекаменную болезнь. Поэтому ведущая роль в распознавании камней почек и мочеточников принадлежит рентгенологическому методу исследования.
С помощью рентгенологического исследования можно определить наличие камня, его размеры, форму, локализацию, а также обнаружить деструктивные изменения в почках и верхних отделах мочевых путей, вызванные камнем. Уже на обзорном снимке мочевой системы в подавляющем большинстве случаев обнаруживают плотные с четкими контурами тени конкрементов, их количество (рис. 151 — 155). На рентгенограмме четко видны камни из кальция фосфата (фосфаты), кальция карбоната (карбонаты) и кальция оксалата (оксалаты). Часть камней (ураты, белковые, цистиновые, холестериновые) на рентгенограмме дают слабую тень или вообще не видны — «невидимые» камни. По данным Д. Д. Мурванидзе (1973), невидимые камни у детей бывают чаще, чем у взрослых, и встречаются у 5 % больных. По нашим данным, невидимые камни наблюдались у 4 % больных. Если тень малоконтрастная, то производят прицельные снимки, томографию, восходящую пиелографию с кислоподом (рис. 151, 152).
В преобладающем большинстве случаев с помощью экскреторной урографии удается установить наличие камня в почке или мочеточнике, его величину, положение, степень проходимости мочеточника, состояние чашечно-лоханочной системы, функциональную способность почек, наличие предшествующих камнеобразованию аномалий развития почек и мочеточников (рис. 153, 154). Иногда контрастная масса заполняет мочеточник только до камня и резко обрывается. В этих случаях, а также тогда, когда данные экскреторной урографии неубедительны, производят восходящую уретеропиелографию. Мы, как и большинство авторов, применяем этот метод исследования крайне редко, в основном при отсутствии функции почки и при подозрении на наличие рентгенонегативных камней. По возможности восходящую уретеропиелографию проводят накануне или в день операции.
Большое значение имеет комплексное исследование функционального состояния почек. В последние годы для этой цели все чаще стали применять радиоизотопную ренографию и сканирование. Ценность этих методов повышается тогда, когда на экскреторной инфузионной урограмме отсутствует функция почек, а также в случаях вопроса об очередности хирургического вмешательства при двустороннем заболевании.
Рис. 153. Экскреторная урография: камень левого мочеточника.
На основании изучения фильтрационно-реабсорбционной способности почек мы установили, что при длительном стазе мочи (3 месяца и больше) функция почки резко снижается. Удаление камня спустя 3 месяца от момента обтурации хотя и улучшает функцию почки, увеличивая клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток и канальцевую реабсорбцию, но к полному ее восстановлению не приводит.
Рис. 154. Экскреторная урография: камни верхней трети правого мочеточника- гидронефротическая трансформация правой почки.
Мочекаменная болезнь может симулировать клиническую картину различных острых заболеваний органов брюшной полости. С целью уточнения этого нами (А. В. Люлько и Л. Н. Волкова, 1977) проанализировано 1306 историй болезни больных (взрослых и детей), направленных в стационар с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, перитонит, острый живот, непроходимость кишок и др. У 179 из них (13,8%) в процессе обследования было установлено наличие урологического заболевания, из них в 45,4 °/о случаев отмечалась мочекаменная болезнь, в 26,7 % — острый пиелонефрит, в 8,2 % — пиелит и цистит беременных. У остальных больных установлены следующие диагнозы: гидро- и уретерогидронефроз, дистопия почек (гомолатеральная или перекрестная), дистопия единственной почки, удвоение почек, туберкулез почек, нефроптоз, аденома предстательной железы, врожденные нарушения проходимости пузырно-уретрального сегмента. У 5 больных диагноз острого аппендицита был отвергнут только во время операции.
Как видно из приведенных данных, мочекаменная болезнь чаще всего симулирует клиническую картину ложного «острого живота» — у детей это наблюдалось в 62,6 % случаев. Особенно трудно бывает отдифференцировать клиническую картину воспаления ретроцекально расположенного червеобразного отростка от почечной колики, обусловленной прохождением камня по правому мочеточнику. У наших больных почечная колика начиналась внезапно с острой боли в поясничной области и в правой половине живота, но иногда (12,1 %) она носила разлитой характер. Боль обычно острая в виде колики, часто сопровождается рвотой, задержкой стула и газов, метеоризмом. Такая клиническая картина нередко заставляет подозревать у детей острый аппендицит или непроходимость кишок. Сходство усиливается тем, что у половины больных с почечной коликой нет типичной иррадиации боли в наружные половые органы, бедро- а у трети больных отсутствуют дизурические расстройства. Кроме того, скопление выпота в полости таза при остром аппендиците, тазовое и ретроцекальное расположение червеобразного отростка могут вызвать учащенное и болезненное мочеиспускание и тем самым симулировать заболевание мочевых путей. Исследование мочи и крови, термометрия тела также далеко не всегда помогают распознать заболевание.
Так, умеренный лейкоцитоз в крови обнаружен нами у 62,2 % больных с почечной коликой при неинфицированной и у 75,2 % больных — при инфицированной моче. Аналогичные результаты получены при определении СОЭ и температурной реакции. Температура тела выше 37 °С наблюдалась у 58,4 % больных с неосложненным литиазом и у 78 % больных с инфицированными камнями.
Пиурию, микро- и макрогематурию считают достоверными признаками патологии со стороны почек и мочевых путей, однако они могут наблюдаться, как результат интоксикации, при ретроцекальном или тазовом положении червеобразного отростка и при деструктивных формах его воспаления. При обтурации мочеточника камнем патологические примеси в моче могут отсутствовать.
Для правильной диагностики определенное значение имеют анамнестические данные о начале заболевания и характере его течения. При камнях мочеточников боль возникает внезапно, чаще всего после резких движений или поднятия тяжести. Во время приступа почечной колики больные беспокойны, часто меняют положение тела, иногда принимают довольно причудливые позы, при которых боль несколько утихает. При острых процессах в брюшной полости больные чаще малоподвижны, так как перемещение тела усиливает боль. Лишь в первой фазе острой непроходимости кишок поведение больных может напоминать таковое при почечной колике. Грелка, теплая ванна нередко уменьшают или полностью снимают боль при почечной колике, при этом состояние многих больных настолько улучшается, что они чувствуют себя совершенно здоровыми. У больных с острым аппендицитом интенсивность боли в основном не уменьшается, лишь иногда это встречается у детей в начале второй фазы аппендикулярного перитонита (С. Б. Долецкий и Ю. Ф. Исаков, 1973).
Многие авторы отмечают, что при почечной колике боль и рвота возникают одновременно, а при остром аппендиците рвота появляется на несколько часов (от 1 до 8) позже, чем боль. Однако мы неоднократно наблюдали больных с почечной коликой, у которых рвота возникала несколько позже болевого синдрома. Помочь правильной диагностике может то, что при уролитиазе, как правило, пульс соответствует температуре тела, а при острой патологии в брюшной полости учащение пульса обычно опережает повышение температуры тела.
Значительную диагностическую ценность имеет ректальное исследование детей, так как у них благодаря более тонким, нежным тканям легко определить инфильтрацию переходной складки брюшины, нависание и утолщение передней стенки прямой кишки при наличии выпота в брюшной полости.
Для дифференциальной диагностики мочекаменной болезни и острых
процессов в брюшной полости необходимо применять хромоцистоскопию. Однако следует помнить, что при деструктивных осложненных аппендицитах в результате интоксикации и болевого раздражения замедляется выведение индигокармина канальцевым аппаратом почек, нарушается перистальтика мочеточников, в результате чего индигокармин может отсутствовать в течение 10—15 мин наблюдения. Задержка краски в этих случаях, как правило, бывает двусторонней, тогда как при уролитиазе она обычно односторонняя. В сложных случаях диагностике помогает проведение различных видов блокад, которые прекращают поступление болевых импульсов из органов забрюшинного пространства.
Итак, основными причинами, порождающими ошибки при дифференциальной диагностике мочекаменной болезни и «острого живота», являются: переоценка анамнеза и клинических симптомов- недостаточное знание врачами нервно-рефлекторных связей почек, мочеточников, желудка и кишок- общность иннервации перечисленных органов- токсическое влияние очага воспаления на верхние отделы мочевых путей- наличие атипичных форм заболеваний почек, мочевых путей и органов брюшной полости.
Поэтому в сложных для диагностики случаях следует рекомендовать для широкого применения экскреторную урографию, которая высокоинформативна, технически проста и доступна для выполнения в любом стационаре, где есть рентгенкабинет. Использование этого метода исследования, безусловно, уменьшит количество аппендэктомий при мочекаменной болезни.
