Клиника и диагностика почечнокаменной болезни - хирургическая нефрология детского возраста
За последние 5 лет мы наблюдали 185 детей с мочекаменной болезнью.
Рис. 80. Камни почек (собственное наблюдение).
Рис. 79. Камни мочеточников (собственное наблюдение).
У 125 (80%) из них камни обнаруживались в лоханке или чашечке, чаще в одной почке. Они диагностировались даже у грудных детей.
У мальчиков камни почек наблюдались значительно чаще, чем у девочек. Величина их была различной — от просяного зерна до куриного яйца. Форма обычно круглая, слегка уплощенная, с гладкой или шероховатой поверхностью, реже встречались ветвистые (коралловидные) камни. Мы наблюдали чаще ураты. Оксалаты, карбонаты, фосфаты и особенно холестериновые, цистиновые и белковые камни обнаруживались у детей реже.
Структура камней чаще смешанная: ядро состоит из одних солей, оболочка — из других. Цвет уратов желтый, светло- или темно-коричневый. Они плотные, гладкие или слегка зернистые. Фосфаты и карбонаты имеют серовато-белый цвет, шероховатую поверхность, легко крошатся. Оксалаты очень плотные, имеют темную окраску, покрытую шипами поверхность. Цистиновые камни плотные, бесцветные, с блестящей поверхностью. Холестериновые камни черного цвета, хрупкие. Белковые камни белые, мягкие, слоистые, состоят из фибрина и солей (рис. 79, 80).
Симптоматология. Почечнокаменная болезнь, как правило, протекает хронически. У одних детей она не имела четких симптомов, у других — проявлялась клиникой острого приступа. Основными симптомами являются боль, гематурия, отхождение мелких камней, дизурия и пиурия. Однако совокупность указанных симптомов отмечается не всегда — чаще заболевание проявляется одним или несколькими симптомами.
Характер клиники зависит от величины и локализации камня, возраста ребенка, наличия или отсутствия инфекции. Тупые боли в пояснице наблюдаются при неподвижных лоханочных или чашечных камнях, не затрудняющих оттока мочи. Мелкие, подвижные легко ущемляющиеся камни вызывают почечную колику.
Болевой синдром у детей имеет свои особенности, отчасти объясняемые анатомическими особенностями мочевых путей и несовершенством нервной системы: вегетативная нервная система находится в стадии развития, солнечное сплетение носит дисперсный характер, окончательно формируясь только к 14—15 годам (Валькер, 1938)- мелкие камни легче проходят через относительно широкий мочеточник (Higgins, 1951). По нашим данным, чем моложе ребенок, тем слабее выражены признаки болезни.
Типичная почечная колика при мочекаменной болезни начинается внезапно: появляются резкие боли в пояснице, иррадиирующие по ходу мочеточника в подвздошную область, бедро, головку полового члена, яичко или половую губу. Причиной колики является нарушение оттока мочи в связи с закупоркой мочеточника или лоханки, вследствие чего резко повышается внутрилоханочное давление, наступает расстройство гемодинамики с венозным застоем и увеличением объема почки, т. е. происходит ущемление почечной паренхимы в собственной капсуле. Растяжение фиброзной капсулы, богато снабженной нервными окончаниями, вызывает раздражение их, распространяющееся и на соседние органы. Дети обычно беспокойны, мечутся, не находя себе место. Возникает тошнота или рвота, наблюдаются метеоризм, задержка стула и газов, а иногда и напряжение мышц передней брюшной стенки. Дизурические явления, как правило, развиваются при опускании камня.
Типичная почечная колика наблюдается только у детей старшего возраста. У детей младшего и среднего возраста она протекает атипично, на что указывают и другие исследователи (М. Е. Рошаль, 1958- В. Н. Скляр, 1961- К. X. Тагиров, 1962, и др.). Маленькие дети до семилетнего возраста не умеют локализовать боль, жалуются обычно на боли по всему животу или указывают на область пупка, низ живота, подвздошную область- нередко свои болевые ощущения они выражают только двигательным беспокойством. На передний план выступают рефлекторные реакции со стороны органов брюшной полости в виде рвоты и метеоризма. Боли по сроку обычно непродолжительны, начинаются внезапно и так же внезапно заканчиваются. Среди наблюдаемых нами детей болевой синдром отмечался у 120 (96%). Типичная почечная колика имела место только у 22 детей (15,6%).
Гематурия как симптом нефролитиаза у детей наблюдалась нами у 105 детей (92,6%), причем у 17 (15,2%) она была выраженной, а у 98 (78,4%) обнаружена только при микроскопическом исследовании мочи. По-видимому, макрогематурия встречается у детей значительно чаще. При тщательном сборе анамнеза нами было установлено, что у большой группы больных после прыжков или падения с высоты отмечалась «красная моча». Однако дети быстро забывали об этом или же боялись рассказать взрослым.
Возникновение гематурии связано с повреждением камнем слизистой оболочки лоханки, развитием форникального рефлюкса (А. Я. Пытель, 1959) и пиелонефрита. Характерным для гематурии при камнях является ее усиление при ходьбе, тряской езде, прыжках и после приступа почечной колики.
В наших наблюдениях гематурия отсутствовала только в 3 случаях, что было связано с полной закупоркой камнем просвета мочеточника.
Отхождение мелких камней через уретру — достоверный симптом почечнокаменной болезни. Однако этот симптом у детей наблюдается редко: по данным И. С. Смиян (1967) — у 8% детей, по К. X. Тагирову (1962) —у 5,6%, по нашим данным — у 3%. После отхождения камня не всегда наступает выздоровление, так как возможно наличие других камней в верхних мочевых путях.
Пиурия не является специфическим симптомом при камнях почек. Наличие ее свидетельствует о воспалительном процессе в мочевых путях и часто служит причиной обращения родителей ребенка к врачу. В отличие от К. X. Тагирова (1962) и Р. А. Игнатова (1969), которые пиурию при нефролитиазе наблюдали редко, мы, так же как и А. К. Лопата и А. А. Кох (1964), М. М. Мурванидзе (1967), отметили пиурию почти у 100% детей: при общих анализах мочи пиурия обнаруживалась у 85,6% детей, при пробе Каковского — Аддиса — у всех больных.
Как показали наши исследования, повышение температуры, озноб, тошноту, рвоту нельзя считать характерными симптомами почечнокаменной болезни, так как они редко наблюдаются у детей.
Таким образом, основными клиническими симптомами почечно-каменной болезни у детей являются боль, гематурия, пиурия и отхождение мелких камней. Самым постоянным симптомом следует признать болевой синдром. Как правило, при обследовании ребенка по поводу болей в животе находят изменения в моче. Но эти симптомы не всегда правильно трактуются врачами-педиатрами, в результате чего детей в течение многих лет лечат от пиурии с неустановленным диагнозом. По нашим данным, в среднем от начала появления первых симптомов заболевания до установления правильного диагноза проходит не менее 2—3 лет.
Диагностика. В диагностике камней почек решающее значение имеет правильно собранный анамнез (отхождение камней, наличие приступов почечной колики и гематурии). В детском возрасте диагностика нефролитиаза затруднена и имеет свои особенности. У детей дошкольного возраста значительные трудности возникают уже при сборе анамнеза: дети не могут определить четкую локализацию болей, их иррадиацию и т. д. Несовершенство нервной системы в этой возрастной группе является причиной превалирования общих симптомов над местными. Многостороннюю иррадиацию болей, рефлекторную рвоту нередко расценивают как симптомы «острого живота» или кишечной инфекции. Вот почему необходимо тщательно опросить родителей ребенка, а при возможности и самого ребенка. При осмотре обращают внимание на общее развитие больного, так как большинство детей с уролитиазом (особенно с большой давностью заболевания) отличаются бледностью, отстают в физическом развитии.
При пальпации живота определяется болезненность в области почек, положительный симптом Пастернацкого. Иногда удается прощупать увеличенную почку. В диагностике помогают и лабораторные исследования: в анализе мочи почти постоянно определяется белок (0,033—0,3%), соли, эритроциты и лейкоциты- в общих анализах крови особых сдвигов не наблюдается, только во время возникновения почечной колики часто выявляется ускоренная РОЭ.
Рис. 81. Двусторонние коралловидные камни почек.
Все перечисленные выше симптомы не патогномоничны для нефролитиаза, они обнаруживаются и при других заболеваниях, поэтому решающая роль в диагностике мочекаменной болезни принадлежит рентгенологическому исследованию.
На обзорном снимке тень конкрементов обнаруживается у 80—90% больных
(В. М. Жукова, 1965- А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1970- Bedrna, 1951, и др.). Это исследование позволяет выявить локализацию камней, их количество и форму. Для правильной интерпретации рентгенограмм необходимо помнить об особенностях строения и расположения мочевыводящих путей ребенка.
Учитывая быструю миграцию камней у детей, необходимо производить рентгеновский снимок всей мочевой системы (рис. 81).
Наиболее интенсивную тень дают оксалаты и карбонаты, более слабую — ураты.
Камни, состоящие из кристаллов мочевой кислоты, цистиновые и белковые камни на рентгенограммах не видны. Для выявления «невидимых» камней проводим дополнительные исследования — томографию, экскреторную урографии), по показаниям пневмопиелографию. Эти исследования помогают дифференцировать тени камней почек с тенями, не относящимися к мочевым органам (инородные тела желудочно-кишечного тракта, обызвествленные лимфатические узлы, флебиты и т. д.).
Экскреторная урография дает представления об анатомическом состоянии и функциональной способности обеих почек. Наши наблюдения показывают, что этим исследованием в большинстве случаев и заканчивается диагностика. К катетеризации мочеточников и пневмопиелографии или ретроградной пиелографии мы прибегаем редко, в основном при подозрении на наличие рентгенонегативных камней.
Определенная роль в оценке функционального состояния почек придается радиоизотопной ренографии. Мы применяем ее в основном у тех людей, у которых на инфузионной рентгенограмме экскреторная функция почки отсутствует. Радиоизотопная ренография в этих случаях позволяет наметить лечебную тактику.
Цистоскопия и хромоцистоскопия, по нашему мнению, не имеют значения для диагностики камней почек у детей и едва ли должны применяться.
Функциональное состояние почек у детей с нефроуретеролитиазом. Установлено, что при этом заболевании наиболее выражено угнетение функции канальцевого отдела нефрона: значительно снижены концентрационный индекс креатинина, суточное выделение и клиренс калия. Азотовыделительная и электролитовыделительная функции, т. е. клубочковая фильтрация, нарушены незначительно. При сохранении оттока мочи показатели суммарной азотовыделительной функции почек при сопутствующем пиелонефрите больше изменены. Стаз мочи в пораженной калькулезом почке влечет за собой снижение суммарных показателей азотовыделительной, концентрационной и электровыделительной функций почек. Доказано, что калькулезный процесс ведет и к снижению концентрационной функции контралатеральной (здоровой) почки (П. И. Пивоваров, 1969).
