Ренальная гипертония - хирургическая нефрология детского возраста
Под термином «ренальная гипертония» в настоящее время подразумевают симптоматическую артериальную гипертонию, вызванную нарушением магистрального кровотока в почках или поражением самой паренхимы этого органа.
Симптоматическая артериальная гипертония, вызванная нарушением магистрального кровотока в почках, в литературе носит различные названия: «синдром Гольдблатта у человека», реноваскулярная гипертония, окклюзионная почечная гипертония, вазоренальная гипертония. Общепринятой терминологии нет. По-видимому, целесообразно принять к употреблению два термина: «вазоренальная гипертония» — для обозначения симптоматической артериальной гипертонии, вызванной нарушением магистрального кровотока в почках- «реноваскулярная гипертония» — для обозначения гипертонии, возникшей на почве первичного поражения паренхимы этого органа.
Термин «вазоренальная» подчеркивает первичный характер патологии сосудов почки, термин «реноваскулярная» делает акцент на первичности поражения паренхимы органа и вторичном поражении сосудистого дерева. Термин «вазоренальная гипертония» удобен еще и тем, что включает в себя нарушения как артериального, так и венозного кровообращения в почке, которые наблюдаются при нефроптозе, тромбозе нижней полой вены и артерио-венозной фистуле почечных сосудов.
Таким образом, под вазоренальной гипертонией мы подразумеваем вторичный артериальный гипертензионный синдром, обусловленный патологией магистральных почечных сосудов. Термин «реноваскулярная гипертония» будет употребляться в тексте для обозначения вторичной артериальной гипертонии, возникшей вследствие пиело- или гломерулонефритического поражения.
История вопроса в отношении ренальной гипертонии в современных литературных источниках изложена весьма кратко. Это легко объяснимо, ибо поиски таких данных весьма затруднены. Первостепенной задачей исследователей является решение вопросов, связанных с этиологией и лечением этого заболевания. Но уже сейчас появилась монография (Wershub-Urology. From antiquity to the 20th century, 1970), посвященная специально истории развития знаний в этой области.
В настоящее время известно, что уже в 200 г. новой эры китайский врач Choun-Youn-I высказал предположение о том, что при некоторых заболеваниях почек пульс у пациента при поверхностной пальпации становится «твердым» (цит. по Winter, 1964). Bricht (1827) выявил значительную патологию со стороны сосудов и паренхимы почек при 100 вскрытиях больных, умерших от заболеваний почек. Уже к 1856 г. Traube установил зависимость гипертрофии миокарда от заболевания почек. Автор полагал, что при «брайтовой болезни» благодаря уменьшению почечного кровотока и задержке воды в организме создаются условия, необходимые для повышения артериального давления в большом круге кровообращения. С. П. Боткин (1899) также придерживался мнения о связи гипертрофии сердца с заболеваниями почек.
В 1880 г. Я. Я. Стольников и Lewinski в эксперименте на животных установили, что нарушение почечного кровообращения в результате поражения почечной артерии вызывало гипертрофию левого желудочка.
Сжатие обеих почечных артерий или их перевязка у животных, как это обнаружил Katzenstein в 1905 г., также приводили к повышению артериального давления, но животные погибали от уремии.
Решающее значение для развития современных патофизиологических концепций о вазоренальной гипертонии имела работа Goldblatta с соавт. В 1934 г. ими в эксперименте на собаках была разработана методика для воспроизведения стойкой гипертонии путем постепенного сдавления специальными зажимами одной или двух главных почечных артерий. К 1938 г. они на собаках с помощью вышеописанной методики получили злокачественную гипертонию, т. е. гипертонию, протекающую при высоких цифрах артериального давления. В этом же году Leadbetter и Leiter доказали взаимозависимость окклюзий почечной артерии и гипертонии, а также благоприятное влияние удаления почки с суженной почечной артерией на течение артериальной гипертонии.
В клинической практике широкое изучение связи повышенного артериального давления с заболеваниями почек началось лишь после изобретения аппарата «Рива-Роччи» в 1896 г. и разработки метода II. С. Короткова в 1905 г. Однако необходимо отметить, что уже в 1882 г. Александра Эккорт в России провела первое исследование артериального давления у детей.
Одно из первых сообщений о гипертонии в юношеском возрасте было сделано Alvares в 1920 г. Автор пришел к выводу, что гипертония возникает нередко еще до наступления зрелости человека.
К 40-м годам было доказано (А. М. Гольфанд, 1932, 1934, 1941 и др.), что юношеская гипертония не должна рассматриваться как единое понятие и требует дифференцированного подхода. Симптоматическую почечную гипертонию начинают выделять как самостоятельную нозологическую единицу.
Успешные пластические операции на почечных артериях, проведенные De Bakey с сотр. (1961), Johson с сотр. (1971), А. В. Покровским (1972), доказали правильность концепции патофизиологов о причинно- следственной связи между окклюзией почечной артерии и повышением артериального давления.
Приведенный здесь краткий обзор истории вопроса о ренальной гипертонии свидетельствует о том, что даже к 40-м годам нашего столетия отчетливо наметилось деление симптоматической почечной гипертонии на вазоренальную, т. е. связанную с патологией магистральных почечных сосудов, и реновазальную, т. е. обусловленную первичным поражением паренхимы этого органа. В наиболее распространенных классификациях такое деление, как правило, предусматривается. Так, в классификации
Н. А. Ратнер, опубликованной в 1971 г., к заболеваниям почек, первичным по отношению к гипертонии, относятся следующие (ниже цитируется соответствующий раздел из классификации первичных и вторичных поражений почек при гипертонии).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК ПРИ ГИПЕРТОНИИ
А — Аутоиммунные — аллергические заболевания почек (двусторонние):
- Воспалительные:
а) инфекционно-аллергические гломерулонефриты-
б) васкулиты — поражения почек при системных васкулитах и коллагенозах (при узелковом периартериите, красной волчанке, склеродермии, капилляротоксикозе и др.).
- Дистрофические:
а) амилоидоз почек-
б) диабетический гломерулосклероз.
- Нефропатия беременных (первичная и вторичная).
Б — Инфекционные — интерстициальные. Хронический пиелонефрит.
В — Окклюзионные поражения главных почечных артерий (одно- и двусторонние):
а) врожденные — атрезии и гипоплазия почечных артерий, супраренальная абдоминальная коарктации аорты, ангиомы и артерио-венозные фистулы, аневризмы-
б) приобретенные — артериосклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, аневризма, инфаркт почек, фибромускулярная гиперплазия, эндартериит, панартериит аорты и ее ветвей, гематомы, неоплазмы, рубцы, сдавливающие почечные артерии, и т. п.
Г — Врожденные поражения почек (одно- и двусторонние) (аномалии числа, позиции, формы и структуры: гипоплазия, удвоение, дистопия почек, врожденный гидронефроз, галето- и подковообразная почка, поликистоз и др.).
Д — Почечнокаменная болезнь, туберкулез, неоплазма, травма почек и др. (преимущественно односторонние).
Н. А. Ратнер сочла возможным такие заболевания, как почечнокаменная болезнь, туберкулез, неоплазма, травма почек, отнести в одну подгруппу (Д). Этиология, патогенез и клиника этих заболеваний столь различны, что, с нашей точки зрения, объединять эти заболевания в одну подгруппу совершенно нецелесообразно. Автор включает гипоплазию почечной артерии в раздел «окклюзионные поражения главных почечных артерий» (В, а), а гипоплазию почки — в раздел «врожденные поражения почек» (Г), хотя гипоплазия почечной артерии весьма часто сочетается с гипоплазией самой почки. Необходимо также отмстить, что, по данным некоторых гистологов (Stewart е. а., 1970, и др.), фибромускулярная гиперплазия почечной артерии — врожденное, а не приобретенное заболевание.
Более последовательной является классификация симптоматических гипертоний, предложенная В. А. Кононячепко (1971). Приводим ту часть классификации автора, которая посвящена почечным, эндокринным и гемодинамическим гипертониям.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТОНИИ
Видео: диета
- Почечные гипертонии
Гипертония при инфекционных заболеваниях почек: пиелонефрит, туберкулез почек Гипертония при инфекционно-аллергических заболеваниях почек: при диффузных гломерулонефритах
Гипертония при аллергических поражениях почек: при геморрагическом капилляротоксикозе- при коллагенозах (узелковом периартериите, красной волчанке, склеродермии)
Гипертония при диабетическом гломерулосклерозе Гипертония при нефропатии беременных Гипертония при почечнокаменной болезни
Окклюзионные почечные гипертонии
При атеросклерозе почечных артерий При фибромускулярной гиперплазии
При тромбозах и эмболиях почечных артерий
При врожденных аномалиях почечных артерий
При аневризмах почечных артерий
При процессах, сдавливающих почечпые сосуды
Гипертонии при аномалиях развития почек и мочеточников
При поликистозе почек
При гипоплазии почек
При мегауретере
- Эндокринные гипертонии
Гипертонии с нарушением функции коры надпочечников При синдроме Иценко — Кушинга При синдроме Конна
При врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников Гипертония с нарушением функции мозгового слоя надпочечников при феохромоцитомах Гипертония при параганглиомах Гипертония при акромегалии
Гипертония при синдроме Морганьи — Морели — Стюарта Гипертония при гипертиреозе Гипертония при карциноиде кишечника
III. Центрогенные нервные гипертонии органического происхождения
Контузионно-коммоционные гипертонии Гипертония при опухолях мозга
IV. Гемодинамические гипертонии
Гипертония при коарктации аорты
Гипертония при болезни Токаясу
«Застойная» гипертония
Гипертония при атеросклерозе аорты
Гипертония при недостаточности аортального клапана
Гипертония при полной поперечной блокаде сердца
V. Прочие артериальные гипертонии
Гипертония при эритремии (полицитемии)
«Солевая» гипертония
Спорным в приведенной классификации В. А. Кононяченко является положение о такой нозологической единице, как «гипертония при врожденных аномалиях почечных артерий». Автор относит данное заболевание в группу «окклюзионные почечные поражения». Нам кажется, что данная патология в равной мере может быть отнесена и в подгруппу «аномалии развития почек и мочеточников».
Приведенные выше классификации симптоматических почечных гипертоний созданы на основе практической значимости основных нозологических форм. Сходные по генезу, менее значимые в практическом отношении заболевания почек группируются вокруг этих основных форм. И в классификации Н. А. Ратнер, и в классификации В. А. Кононяченко слабо отражено значение данных рентгеноконтрастных исследований сосудов почек.
Значительного усовершенствования существующих классификаций следует ожидать после сопоставления морфологически данных о строении пораженных сосудов почек с результатами ангиографии. К работам такого типа следует отнести сообщения MsCormack, Poutasse, Меапеу с соавт. (1966) и Stewart с соавт. (1970).
Так, Stewart, Dustan, Kiser с соавт. в 1970 г. опубликовали данные о наблюдении за 289 больными реноваскулярной гипертонией, из которых 201 больной был оперирован, а 88 лечились консервативно. Им периодически проводили повторную ангиографию почек, что дало возможность проследить естественное развитие реноваскулярной гипертонии на протяжении от 1 года до 8 лет.
Авторы сопоставили данные ангиографии и гистологические изменения в сосудах почек и отметили явную корреляцию между ангиографическими и гистологическими изменениями. Stewart с соавт. предлагают подразделять вазоренальную гипертонию на следующие формы:
- Атеросклероз почечной артерии.
- Фиброплазия интимы почечных артерий.
- Фиброзно-мышечная гиперплазия почечной артерии.
- Фиброплазия медии почечной артерии.
- Субадвентициальная фиброплазия почечной артерии.
Необходимо отметить, что в известных нам классификациях не отражено состояние венозной системы почек. За исключением работ Ю. А. Пытеля (1971, 1972), Ю. А. Пытеля и И. И. Золотарева (1972), по данному вопросу нам не удалось найти публикаций. Практически не отражены в классификациях и изменения лимфатической системы почек при ренальной гипертонии.
