Лечение острого пиелонефрита - хирургическая нефрология детского возраста
Выбор метода лечения больных острым гнойным пиелонефритом зависит от проходимости мочевых путей и стаза мочи. Поэтому необходимо тщательно собрать анамнез и выяснить возможность наличия у ребенка до возникновения острого пиелонефрита таких заболеваний, как нефролитиаз, аномалии почек, мочеточника, мочевого пузыря и уретры и т. д. Питание должно быть достаточно калорийным, но не обильным. Запрещать прием соли и воды не следует, ибо у ребенка с острым пиелонефритом не происходит задержка соли и воды в организме. О степени дегидратации судят по тургору кожи. При выраженной дегидратации, особенно у маленьких детей, необходимо капельным способом внутривенно вводить физиологический раствор хлористого натрия, 5% раствор глюкозы и т. д. При наличии резких болей в поясничной области назначают но-шпа, промедол, согревающие компрессы, диатермию.
В комплексной терапии ведущее место занимают антибактериальные препараты. При вирулентной инфекции и отсутствии нарушения пассажа мочи назначают антибиотики широкого спектра действия: при кокковой флоре — ампициллин, тетрациклин, эритромицин, оксациллин в дозе до 10 мг/кг веса в сутки- при инфекции кишечной палочкой, протеем — стрептомицин, синтомицин, сигмомицин, тетрациклин до 500000 ЕД в сутки. Благоприятный эффект при гнойно-септической инфекции наблюдается от применения хлороцида. Мы согласны с теми урологами, которые в комбинации с антибиотиками рекомендуют применять уротропин, салол, уросульфан, этазол. Высокая концентрация антибактериальных препаратов в крови и моче достигается лишь при сохранившейся удовлетворительной функции почек.
В последние годы мы с успехом стали применять препараты нитрофуранового ряда, которые эффективны как при грамотрицательных, так и при грамположительных бактериях (фурадонин, фурадонтин, фурагин и др.).
Антибактериальные препараты назначают исходя из результатов антибиотикограмм в дозе 5 мг/кг в сутки. В комбинации с другими препаратами нашли широкое применение и производные налидикс-иновой кислоты (неграм, невиграмон — 60 мг/кг в сутки) и оксиметаламида никотиновой кислоты (никодин — 0,1 г/кг в сутки, 5-НОК и т. д.).
При нарушении проходимости мочевых путей антибактериальная терапия должна рассматриваться как вспомогательный метод в порядке предоперационной подготовки. В случаях безуспешного лечения антибиотиками и химиопрепаратами целесообразно прибегнуть к катетеризации мочеточника. Если она не дает выраженного эффекта, показана экстренная операция.
Определение сроков выполнения оперативного вмешательства связано с известными трудностями, вызванными отсутствием четких данных о начале развития гнойной фазы острого пиелонефрита. Лишь бурное развитие заболевания, высокие колебания температуры, лейкоцитоз крови, олигурия могут свидетельствовать в пользу срочной операции. Сроки заболевания ребенка не могут быть критерием выбора времени проведения операции: у наших больных наличие апостематозного нефрита и карбункула почки мы диагностировали в сроки от 7—8 до 18—20 дней после начала заболевания.
По нашим данным, основными показаниями к оперативному вмешательству являются: 1) резкое ухудшение состояния больного, размах температуры, высокий лейкоцитоз, олигурия- 2) отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и катетеризации мочеточника- 3) наличие обтурационного или компрессионного фактора в мочевых путях. Объем и характер операций определяется на операционном столе. У детей необходимо стремиться к органосохраняющим операциям, среди которых наиболее часто применяются декапсуляция, нефростомия, вскрытие карбункула, крупных гнойничков или их скоплений. При локализации большого по размеру карбункула в верхнем или нижнем полюсе почки целесообразна резекция этого участка почки. Тактика хирурга при обнаружении обструкции мочевых путей определяется общим состоянием больного и характером обструкции. При очень тяжелом состоянии» ребенка проведение пластической операции противопоказано. У 5 больных с апостематозным пиелонефритом мы ограничились декапсуляцией почки с подведением резиново-марлевых выпускников, у одного — нефростомией и у больного с карбункулом — вскрытием его и дренированием. Таким образом, наиболее частыми видами операций у детей явились декапсуляция почки и рассечение карбункула.
Рис. 35. Экскреторная урограмма. Двусторонний гидроуретеронефроз, сужение мочеточников в предпузырном отделе, хронический пиелонефрит.
У всех детей на фоне антибактериальной терапии наступило улучшение общего состояния и функции почки. Приводим одно из наблюдений.
Мальчик 3 лет поступил 27/Х 1971 г. Ребенок родился от второй, нормально протекавшей беременности. Период новорожденности и раннее развитие — без особенностей. Детскими инфекциями не болел.
В сентябре 1970 г. среди полного здоровья у ребенка возникла гематурия, которая послужила причиной для урологического обследования. На экскреторной урограмме обнаружен двусторонний гидроуретеронефроз.
Состояние ребенка при поступлении удовлетворительное. АД 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ 11,1 г%, эр. 3 200 000, л. 6500, п. 1%, с. 44%, лимф. 50%, мон. 5%- РОЭ 3 мм в час. Тромбоциты — 272 000. Время свертывания: начало—l`10", конец — 2`50". Анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1012, белок — следы, лейкоциты 5—6 в поле зрения, эритроциты 1—2 в поле зрения. По Аддису — Каковскому: белок — следы, лейкоциты 11800 000, эритроциты 590 000. Удельный вес мочи по Зимницкому от 1008 до 1013, при диурезе 710 мл. Проба мочи на сухоедение: удельный вес 1020—1022 при диурезе 345 мл. Посевы мочи на степень бактериурии — роста нет. Показатели белкового и электролитного обмена в пределах нормы. Клиренс эндогенного креатинина 65,7 мл/мин. ЭКГ и ФКГ без особенностей. На повторно выполненной экскреторной урограмме двусторонний уретерогидронефроз с преимущественным поражением слева (рис. 35). При наблюдении на телеэкране ЭОП отмечено резкое снижение сократительной активности мочеточников, особенно слева.
Цистоуретограмма в пределах нормы. При цистоскопии отмечается выпячивание стенки мочевого пузыря, на вершине которого находятся устья мочеточников щелевидной формы. Диагностированы двусторонний гидроуретеронефроз, сужение мочеточников в предпузырном отделе, хронический пиелонефрит. 1/XII 1971 г. произведена резекция по длине тазового отдела левого мочеточника и его неоимплантация в мочевой пузырь по Ледбеттеру — Политано.
В послеоперационном периоде, на 12-е сутки, возникла клиническая картина острого левостороннего пиелонефрита в результате нарушения уродинамики имплантированного мочеточника.
Появились высокая лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение РОЭ.
Назначено внутривенное введение гарамицина, внутрь — сульфадиметоксин в больших дозах. Состояние не улучшалось. Произведена декапсуляция левой почки.
Последняя резко отечна, багровосинюшного цвета. Гнойничков на паренхиме почки не обнаружено.
Наложена нефростома. На фоне антибактериальной терапии состояние ребенка постепенно улучшилось. Проходимость анастомоза через 70 дней восстановилась (что подтверждено на антеградной урограмме). Нефростомическая трубка удалена. Состояние больного удовлетворительное. Явление хронического пиелонефрита остаются. Выписан домой под амбулаторное наблюдение. Назначена антибактериальная терапия по схеме, принятой в клинике.
При обнаружении камня в чашечке или лоханке и возможности его быстрого удаления целесообразно проведение пиелонефротомии. К нефрэктомии мы прибегаем только в случае уверенности в полном отсутствии функции почки и при условии, что вторая почка не повреждена. Крайне осторожно следует относиться к выполнению хирургического вмешательства у детей с единственной почкой — у них должна выполняться только малотравматичная паллиативная операция, направленная на устранение нарушенного пассажа мочи и вскрытие гнойников.
Успешность терапии, включая и оперативное вмешательство, зависит от своевременности ее проведения. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, должны длительное время находиться под диспансерным наблюдением уролога и нефролога-педиатра.
