Лечение хронического пиелонефрита - хирургическая нефрология детского возраста
Накопленный в Институте педиатрии АМН СССР опыт позволяет нам высказать ряд суждений о показаниях к оперативному лечению обструктивной пиелонефрита. В разработке этого вопроса принимали участие
В. Н. Ермолин, П. К. Яцик, Л. К. Кораблева, С. А. Счастный. Обструктивными факторами, вызывающими нарушение пассажа мочи у этих детей, были: а) врожденные механические причины затрудненного оттока мочи вследствие порочного анатомического формирования органов мочевой системы- б) факторы функционально-эвакуаторной недостаточности мочевых путей с ослаблением или нарушением их сократительной деятельности.
Оперативное лечение обструкций, осложненных хроническим пиелонефритом, было проведено нами у 184 детей. Всего произведено 210 реконструктивно-пластических вмешательств, направленных на восстановление нормального пассажа мочи. Случаев летального исхода операции не было. В ближайшем катамнезе (до 5 лет включительно) обследовано 168 детей.
Наши наблюдения показали, что у большинства детей обструктивный пиелонефрит клинически проявляется торпидным течением. Реже, главным образом у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, отмечается более тяжелое течение болезни, с частыми обострениями. При патоморфологическом исследовании почечной ткани в этом случае установлены не только обычные признаки пиелонефрита, но и значительно выраженная деструкция паренхимы с ранним поражением капиллярной сети нефронов, клубочков с их запустеванием и атрофией канальцевого эпителия. Все это приводит к быстрой потере функциональной способности пораженной почки. Такое течение процесса особенно резко выражено у детей младшего возраста. Четкой зависимости между клиническим течением и морфологическими изменениями нами не обнаружено.
Обструктивному хроническому пиелонефриту свойственна та особенность, что даже при слабо выраженных или торпидных клинических проявлениях болезни течение процесса с точки зрения морфологических и функциональных изменений отличается значительной активностью, обусловленной синергическим действием многих неблагоприятных факторов.
У детей имеется прямая зависимость между степенью интенсивности нарушенной уродинамики, патоморфологической активностью процесса и сроками возникновения функциональной недостаточности почек. Значительное нарушение выделительной функции почек отмечено у 44,6% обследованных нами детей.
Особую опасность представляют субвезикальные обструкции, поскольку эти формы вызывают интенсивный двусторонний пузырно-лоханочный рефлюкс, гидронефротическую трансформацию и агрессивное течение пиелонефрита. Резкое снижение функции почек, проявляющееся азотемией, токсикозом, электролитными нарушениями, отмечено у 8% детей. Следовательно, пиелонефрит в условиях обструкции различного генеза является весьма существенным фактором функциональной гибели почки.
Необходимо специально подчеркнуть выявленную нами особенность течения пиелонефрита у детей младшего возраста. У них отчетливо проявляется тенденция к поражению клубочков со склерозом и гиалинозом части их. Это приводит к раннему и более выраженному снижению функциональной способности пораженной почки. Следовательно, у детей раннего возраста процесс отличается быстрым прогрессированием.
Таким образом, пиелонефрит при обструктивных уропатиях характеризуется важной особенностью: даже при слабо выраженных или торпидных клинических проявлениях заболевания течение его с точки зрения морфологических изменений отличается чрезвычайной активностью, что обусловлено синергическим действием многих неблагоприятных факторов.
До настоящего времени к хирургическому лечению прибегают как к крайнему средству, методу отчаяния, после длительного и безуспешного применения широкого арсенала современных антибактериальных средств. Такая тактика является неправильной, так как оперативное вмешательство при условии медикаментозной стабилизации пиелонефритического процесса в последующем позволяет сохранить функцию почек лишь на уровне, определившемся к моменту операции. Некоторое исключение представляют лишь больные младшего возраста. После оперативного пособия мы неоднократно отмечали у них восстановление функции почек в обратном к возрасту пропорциональном отношении: чем меньше ребенок, тем больше степень реституции. При необратимом характере изменений в почке репаративные процессы могут быть объяснены только тем, что восстановление происходит за счет незрелых в обычных условиях и функционально неактивных нефронов, в обилии обнаруживаемых в почечной ткани детей младшего возраста и представляющих потенциальный резерв возрастного роста органа. В силу этого оперативное вмешательство следует проводить в возможно более ранние сроки.
У значительного числа детей деструктивные изменения в аномалийном органе начинаются в антенатальном периоде, поэтому степень потери выделительной функции почки на стороне аномалии находится в прямой зависимости от возраста ребенка, поэтому показанием к операции является наличие обструкции вне зависимости от степени выраженности вторичных анатомических изменений и возраста ребенка.
Нельзя согласиться с существующим положением, что показанием к оперативному лечению обструктивных уропатий является только степень выраженности вторичных анатомических изменений. Мы полагаем, что в оценке показаний и выборе метода оперативного лечения при обструктивных уропатиях следует руководствоваться не столько показателями анатомического состояния мочевых путей, сколько показателями функционального состояния почек и мочевых органов.
Среди различных способов исследования функционального состояния верхних мочевых путей наиболее широкое распространение получили рентгенологические методы, а из них в последние годы важное место отводится экскреторной рентгенотелевизионной пиелоскопии и урокинематографии (К. Н. Кораев, 1971). Благодаря этим методам удается установить для каждого вида патологии верхних мочевых путей у детей четкие показания к применению консервативного или оперативного вида лечения в зависимости от степени нарушения уродинамики. 
Рис. 55. Электроуретерограмма. Гидронефроз почки. Первая положительная волна отсутствует, уменьшилась амплитуда отрицательной волны.
Этот метод позволяет выявить резервные возможности сократительной способности лоханки и мочеточника при гидронефротической трансформации», что важно при выборе наиболее оптимального вида терапии. Важную роль при выборе метода хирургической коррекции мы отводим электрофизиологическим исследованиям. П. К. Яцыком (1970) было установлено отсутствие параллелизма между рентгеноурологическими и электроуретерографическими данными.
Исследования, проводимые П. К. Яцыком, убедительно свидетельствуют о том, что электрофизиологические методы исследования нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей наиболее объективно констатируют имеющиеся изменения в функции верхних мочевых путей. Изменения всех параметров электрической активности мочеточника и прежде всего снижение электрической активности, степень которой зависела от характера и вида нарушения уродинамики, были установлены у детей с различными видами обструктивной уропатии.
У больных с гидронефрозом и пиелонефритом в форме потенциала действия отмечалось исчезновение первой положительной волны, уменьшение амплитуды отрицательной волны, увеличение продолжительности комплексов, удлинение интервалов между ними. Отмечалось снижение электрической активности и на здоровой стороне (рис. 55). У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выявлено снижение электрической активности мочеточника, степень которого зависела от характера и выраженности рефлюкса (рис. 56). Полученные данные в последующем находили свое морфологическое обоснование, выражавшееся в уменьшении числа нервных элементов и склерозе значительного числа мышечных волокон чашечек, лоханки и мочеточника (Т. Н. Горбешко).
Рис. 56. Электроуретерограмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Значительное снижение электрической активности мочеточника.
Таким образом, наши исследования подтвердили, что показанием к оперативному вмешательству является наличие обструкции мочевых путей вне зависимости от степени выраженности вторичных анатомических изменений и возраста ребенка. Выбор срока и метода операции прежде всего зависит от результатов комплексного исследования функционального состояния верхних мочевых путей.
Хирургические методы лечения.
В частных разделах освещены все виды оперативного лечения, применяемые при различных пороках развития, вызывающих нарушение уродинамики и пиелонефрит. Поэтому в данном разделе мы касаемся только вопросов хирургической тактики при стенозе дистального отдела уретры, шейки мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
Тактика лечения стеноза дистальной уретры, на наш взгляд, должна быть следующей. При наличии обструкции, сопровождающейся только инфицированием нижних мочевых путей (без везико-уретерального рефлюкса), целесообразно проведение массивной противовоспалительной терапии. В случае неэффективности консервативного лечения показана уретромеатотомия. Если имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, необходимо прибегнуть к антирефлюксной пластике, сочетая ее с оперативными мерами по ликвидации обструкции. Длительное расширение уретры бужами, как показывают наши наблюдения, нерационально.
При выраженной степени стенозирования шейки мочевого пузыря оперативное вмешательство выполняется трансвезикально. Мы прибегаем к рассечению шейки, а не к V-образной пластике, так как, по мнению целого ряда урологов (в частности, и нашему), V-образная пластика нередко осложняется мочевыми свищами и энурезом. Систематические наблюдения и киноуретроцистографический контроль в отдаленные сроки свидетельствуют в пользу рекомендуемой нами тактики.
Присоединение пузырно-мочеточникового рефлюкса в результате прогрессирующей декомпенсации детрузора ведет к дилатации верхних мочевых путей, инфицированию их и развитию почечной недостаточности. Частота рефлюкса зависит от вида обструкции. По нашим данным, контрактура шейки пузыря и неврогенные дефекты наиболее часто сопровождаются рефлюксом. При выборе метода антирефлюксной операции необходимо учитывать степень нарушения функции устьев мочеточника.
Мы, как и большинство урологов, отдаем предпочтение операции Ледбеттера— Политано. При значительной гидроуретеронефротической трансформации, но с сохраненной функциональной способностью мочеточников (по данным электроуретрографии) и умеренным функциональным поражением почек, целесообразно одновременно с рассечением шейки мочевого пузыря производить операцию Бишофа (продольная резекция мочеточника) с неоимплантацией мочеточника и антирефлюксной операцией на стороне большего поражения. Пластика контралатерального мочеточника проводится вторым этапом через 4—6 мес. Несколько отлична хирургическая тактика при пузырно-мочеточниковом рефлюксе без инфравезикальной обструкции.
Исходя из изложенных выше данных по вопросу о генезе развития пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, мы определили наиболее объективные тесты, позволяющие в каждом конкретном наблюдении выбрать наиболее рациональную тактику терапии. Важное место в дифференцированном подходе мы придаем комплексному исследованию больного. Необходимо применение цистоскопии, фотоцистоскопии, урокинематографии и телевизионного наблюдения при выполнении микционной цистографии и цистоуретрографии. Цистоскопическое исследование позволяет определить расположение устьев мочеточников, их размеры, форму, выявить пороки развития (эктопия устьев, латеральное расположение их, увеличение размеров мочевого треугольника, наличие уретероцеле и т. д.), определить функцию устьев за период проведения исследования, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и его шейки. Фотоцистоскопия расширяет паши знания по определению степени нарушения функции устьев мочеточников. Урокинематография и телевизионное наблюдение помогают выявлять и транзиторный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, истинное расположение рефлюкса по отношению к длиннику мочеточника, определять ложный симптом остаточной мочи, функцию шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. С помощью вышеуказанных исследований удается с большой долей вероятности исключить порок развития, определить характер рефлюкса и генез его развития.
Помимо анамнестических данных, свидетельствующих о длительности заболевания, протекавшего без характерных для цистита симптомов, без острых атак пиелонефрита, указывающих на наличие пороков развития, большая роль в их диагностике принадлежит эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям.
Наличие остаточной мочи, обнаружение мелко- или крупнопетлистой трабекулярности стенок мочевого пузыря, недостаточная выраженность или полное отсутствие межмочеточникового валика с более латеральным, чем в норме, расположением устьев мочеточника, асимметрия устьев с дислокацией одного из них (или обоих) или эктопией в области шейки пузыря, потеря устьями типичных полулунных очертаний с отсутствием характерных тракций при очередных эякуляциях мочи, наличие округлых, зияющих или втянутых в просвет мочеточника устьев, удвоение их на одной или обеих сторонах с существованием уретроцеле или другого кистовидного образования, наличие входа в дивертикулоподобное образование, резкое укорочение подслизистого отдела интрамуральной части мочеточника или его полное отсутствие — все это свидетельствует в пользу порока развития.
Отсутствие всех указанных выше признаков при эндоскопическом обнаружении разной выраженности проявлений хронического или подострого цистита (буллезного, гранулярного, интерстициального) с его локализацией преимущественно на задней стенке, особенно в зоне устьев мочеточников при неполном их смыкании в момент эякуляции мочи из устьев, пролонгированного выброса мочи из устьев при каждом сокращении говорит о приобретенном генезе рефлюкса. Тяжесть и выраженность анатомических изменений верхних отделов мочевыводящих путей, выявляемых на микционной цистограмме (особенно у детей дошкольного возраста), свидетельствуют о пороке развития. При выборе метода лечения важную роль играют данные о характере и степени нарушения функции запирательного аппарата устьев мочеточника.
Изучение отдаленных результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса убедило нас в том, что к оперативной коррекции рефлюксов необходимо прибегать только при: а) наличии постоянного мочевого синдрома, несмотря на длительно, не менее 6 мес. , проводимую современную медикаментозную терапию, б) отсутствии уменьшения дилатации верхних мочевых путей при активно проводимой современной медикаментозной терапии и проведенной по показанию коррекции имеющейся обструкции на уровне шейки мочевого пузыря или уретры, при наличии порока развития устья мочеточника, в) наличии резко выраженной гидронефротической трансформации и мегауретера.
При отсутствии показаний к хирургической коррекции (особенно у детей ясельного и дошкольного возраста) мы прибегаем к длительной медикаментозной терапии, к которой предъявляются следующие основные требования: беспрерывность курса (от 4 мес. до 2 лет), применение широкого круга современных антибактериальных препаратов и обязательный контроль за характером высеваемой флоры мочи и ее чувствительностью к применяемым средствам. Назначаем режим принудительных мочеиспусканий каждые 1,5—2 ч. Проводим терапию, направленную на местное лечение мочевого пузыря: инстилляции растворов азотнокислого серебра в возрастающих концентрациях, но в малых объемных дозах (20—30 мл), начиная с разведения 1 : 20000, 1 : 10 000, 1: 5000, 1: 1000 в течение 10— 15 дней с последующим цистоскопическим контролем эффективности лечения.
Много споров вызывает целесообразность применения одного из видов антирефлюксной операции. Нельзя не учитывать, что число этих операций с каждым годом растет. В настоящее время насчитывается свыше 20 методов. В своей практике мы применяли методы Ледбеттера — Политано — Бишофа, Грегуара. Всесторонний анализ отдаленных результатов убедил нас в том, что наиболее эффективные результаты были получены при применении операции Ледбеттера — Политано. На 68 антирефлюксных операций, выполненных по этому методу, только в 2 случаях было обнаружено сужение устья мочеточника, 3 — рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Считаем необходимым еще раз отметить, что хирургической коррекцией пузырно-мочеточникового рефлюкса лечение больного не заканчивается, после нее наступает второй не менее важный этап —медикаментозное лечение, направленное на восстановление функции почек и мочевых путей.
Основное направление современной хирургии— ориентация на щадящие операции, рассчитанные на оперативное удаление лишь патологического очага и максимальное сохранение тканей, которые позволяют органу выполнять свою функцию.
Развитие хирургической техники, усовершенствование различных методов диагностики позволяют шире применять у детей при большинстве обструктивных форм хронического пиелонефрита экономную резекцию почки. Этот сберегательный принцип особенно ценен для детского организма, так как сохранение максимального количества почечной паренхимы крайне необходимо для растущего организма. Как показали наши исследования (Л. И. Студеникина, 1972), у больных после нефрэктомии в оставшейся почке происходит ряд сложных и последовательных компенсаторных изменений, направленных на перестройку сосудистой и капсуло-канальцевой системы. Особенно напряженно происходит этот процесс в канальцевой системе единственной почки, пораженной пиелонефритическим процессом.
По мере нарастания патологического процесса нарастают изменения в артериях и капиллярах этой почки: в значительном числе клубочков возникает кровяное депо, кровоток замедляется, повышается внутрикапсульное давление с последующей гибелью гломерул и развитием соединительной ткани в паренхиме единственной почки». Большинство исследователей быстрое и раннее снижение секреторной функции канальцев связывают со снижением интенсивности обменных процессов в канальцевых клетках.
Изучение ангиоархитектоники единственной почки свидетельствует о том, что увеличенный приток к сосудам клубочков способствует увеличению внутрикапиллярного давления в них и резкому повышению фильтрационной способности почки. В то же время усиленное кровообращение оставшейся контралатеральной почки после нефрэктомии способствует возникновению шунтирования кровотока: излишняя масса крови устремляется в регулирующие внутрипочечные кровообращения экстрагломерулярный и юкстамедуллярный пути. В связи с этим наступает ухудшение кровоснабжения канальцев, что и объясняет медленное увеличение секреторно-реабсорбционной их функции. При прогрессировании пиелонефритического процесса из-за нарушения функции этой системы наступает период «утомления» почки с последующим развитием почечной недостаточности.
Полученные результаты дают нам основание крайне осторожно ставить показания к удалению почек у детей, особенно при диагностировании заболевания и в контралатеральной почке. И только при полной убежденности в отсутствии функции погибшей почки можно прибегать к этой калечащей операции. Мы имели возможность наблюдать детей с нормализовавшимся пассажем мочи, но с пиелонефротическим сморщиванием или резким угасанием функции почек спустя несколько лет после успешно проведенного оперативного устранения врожденной обструкции мочевых путей.
Выше уже указывалось на относительно высокий процент детей, у которых после восстановления пассажа мочи и длительного непрерывного курса антибактериального лечения (в течение 1—3 лет с обязательной сменой препаратов под контролем постоянных лабораторных и бактериологических исследований) при отсутствии флоры в моче отмечалось продолжение пиелонефритического процесса. При посеве мочи этих детей на специальную среду (полужирная среда с добавлением в нее 1000 ЕД пенициллина на 1 мл) был обнаружен микроб, по своей структуре напоминающий видоизмененную форму стрептококка. Не исключено, что этот вид стрептококка является переходной формой, возникшей на фоне длительно проводимого антибактериального курса лечения. При прекращении терапии в моче вновь высевается патогенный микроб, что свидетельствует о патологическом процессе в почке.
Эти исследования еще раз убеждают в необходимости проведения длительного непрерывного курса антибактериального лечения с обязательным выполнением контрольных посевов мочи на специальные среды. Мы считаем своевременным введение понятий «оперативный этап лечения хронического обструктивного пиелонефрита» (понимая под этим термином применение разнообразных реконструктивно-пластических операций, направленных на нормализацию пассажа мочи) и «медикаментозный этап».
До последнего времени при лечении обструктивных уропатий детские хирурги и урологи основной своей задачей считали устранение анатомических дефектов и восстановление нормального пассажа мочи, в лучшем случае стремясь в ближайшем послеоперационном периоде добиться симптоматической ликвидации лейкоцигурии. Известно, что спустя несколько месяцев после оперативного лечения ребенок выпадает из-под наблюдения уролога, и течению пиелонефритического процесса по существу предоставляется самостоятельность, поскольку длительная антибактериальная терапия (в свете современных представлений о лечении этого заболевания) в отдаленные послеоперационные сроки таким детям зачастую не проводится. Немалую роль в этом играет широко распространенное, но ошибочное представление, что нормализация пассажа мочи приводит к обратному развитию пиелонефрита. Мы не раз убеждались в ошибочности такой тактики.
Мы считаем, что хирургическая коррекция нарушенной уродинамики — это только начало лечения обструктивного хронического пиелонефрита. В дальнейшем оперированные дети нуждаются в длительной непрерывной антибактериальной терапии.
