Закрытые повреждения почек у детей - хирургическая нефрология детского возраста

Травматические повреждения мочевых путей у детей встречаются сравнительно часто. На первом месте по частоте находятся закрытые повреждения почек. По данным М. Г. Дамье (1960), А. И. Рейхель и П. П. Зозуля (1971), травма почек диагностируется в 0,3—0,4% всех травм у детей. Ряд хирургов указывают на более высокий процент. Так, А. Т. Пулатов (1971) отмечает, что больные с закрытыми повреждениями почек составляют 3% среди всех детей, поступивших с травмами, а М. В. Завьялов (1971) диагностировал закрытую травму почек у 35 детей из 102 с закрытой травмой живота. Столь разпоречивые данные о числе закрытых повреждений почек связаны со многими факторами и прежде всего с профилем больницы, степенью развития в городе промышленности и транспорта, с географическими условиями местности, состоянием дорог и т. д.
С 1965 по 1970 г. под нашим наблюдением находилось 60 детей с повреждением почек, что составляет 0,8% среди больных с различными видами травм. В последние годы в результате роста автомобильного транспорта закрытые повреждения почек стали встречаться значительно чаще, что подтверждается результатами исследований и других авторов (В. В. Мазин, 1972).
Отличительной особенностью закрытой травмы почек у детей является преобладание изолированных поражений почек. Если среди взрослых больных травма почек нередко диагностируется в сочетании с повреждением других органов живота (в 35%, по В. В. Мазину, 1972), то у детей чаще отмечаются изолированные повреждения почек. JI. П. Ерохин (1971) сообщает о 30 случаях закрытой травмы почек у детей, причем только в 6 случаях из 30 травма почек сочеталась с повреждением других органов, преимущественно с разрывом селезенки. П. М. Федорченко (1960) из 19 детей с закрытой травмой почек сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости наблюдал у 4 детей. А. И. Рейхель и П. П. Зозуля (1971) сообщают о 29 детях с закрытой травмой почек- у всех пострадавших отмечалось изолированное повреждение почек.
Большая частота закрытых травм почек у детей и преобладание изолированных повреждений объясняются рядом анатомических особенностей детского возраста: почки у детей имеют относительно большую величину, расположены несколько ниже, чем у взрослых, имеют относительно недоразвитую околопочечную жировую клетчатку и фасции, т. с. отмечается слабое развитие фиксирующего аппарата почки и недостаточное развитие поясничной мускулатуры и мышц передней брюшной стенки (И. М. Остропольская, 1963- Л. Я. Духанов, 1968, и др.).
Наиболее часто травматические повреждения почек у детей наблюдаются в весенне-осенние месяцы.

Повреждения у мальчиков встречаются в 2—3 раза чаще, чем у девочек (по нашим данным, повреждения почек были диагностированы у 51 мальчика и только у 9 девочек). Самым уязвимым возрастом для этого вида травмы является возраст 7—10 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Рис. 85. Ретроградная пиелография. Кольцевидный затек контрастного вещества влево и книзу.

Правая почка несколько чаще подвергается повреждению, чем левая. В отличие от взрослых у детей повреждения почек в большинстве случаев не связаны с производственным процессом. Чаще всего травма возникает дома, на улице или в школе. По нашим данным, причинами закрытой травмы почки явились: падение с высоты — у 43 детей, автотравма— у 11, спортивная травма — у 6 детей. Реже наблюдаются спонтанные повреждения, которые, как правило, обнаруживаются в патологически измененной почке (гидронефроз, поликистоз почки, саркома почки и т. д.). Мы наблюдали 3 детей с разрывом патологически измененной паренхимы почки, возникшим в результате незначительной травмы. Приводим одно из этих наблюдений.


Рис. 86. Множественный разрыв поликистозной почки (собственное наблюдение).
Больной С. Б., 14 лет, поступил в хирургическую клинику 16/VII 1970 г. через час после травмы (удар кулаком в живот). Дома была 2 раза кровавая моча. При поступлении состояние средней тяжести. Беспокоят боли в животе, больше в левой половине. Бледен. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При осмотре левая половина живота напряжена, отмечается болезненность по всему животу. Выражены симптомы Щеткина — Блюмберга, Пастернацкого слева и незначительная припухлость левой поясничной области.
Анализ крови: НЬ 12 г%, эр. 3 500 000, л. 17 000. В моче — макрогематурия. На экскреторной урограмме выделение контрастного вещества слева не выявлено* справа функция почки хорошая. Ретроградная пиелография: кольцевидный затек контрастного вещества влево и книзу (рис. 85).
С диагнозом «подкожная травма левой почки» мальчик был оперирован. Выявлено два разрыва поликистозной левой почки (рис. 86) при толщине паренхимы 1,5—1 см. Произведена нефрэктомия. Выздоровление.
Особое место занимают повреждения почек у новорожденных детей, возникающие во время родов (родовая травма) и в грудном возрасте (Г. А. Баиров и др., 1971- Payer, Stojkovie, 1969).
Необходимо указать на повреждение почек, возникающее как осложнение при ретроградной пиелографии. Погрешности в технике выполнения этого исследования (запороговое повышение внутрилоханочного давления), применение жестких мочеточниковых катетеров или катетеров с мандреном и грубое манипулирование ими могут привести к повреждению почки, образованию экстравазатов, проникновению содержимого лоханки в паренхиму почки и т. д.
Большинство перфораций почки проходит бесследно при условии соответствующего консервативного лечения (покой, антибактериальная терапия и т. д.) и не требует оперативного вмешательства. Однако вследствие проникновения инфицированного содержимого лоханки в паренхиму почки может развиться острый пиелонефрит, требующий оперативного лечения (А. Я. Пытель, 1959- И. И. Золотарев, 1971, и др.).
Указанные осложнения ретроградной пиелографии заставляют относиться к этому виду исследования с чрезвычайной осторожностью и максимально снизить показания к его выполнению.
Характер повреждения закрытых травм почек бывает различным. Он зависит от механизма травмы, силы травмирующего фактора, количества мочи в лоханке, кровенаполнения органа, подвижности почки развития околопочечной клетчатки, а также от формы почки и почечной губы, строения лоханки, типа ветвления передней и задней ветвей почечной артерии.
Наиболее устойчивыми к травме являются почки с экстраренальной лоханкой и кровоснабжением по магистральному типу, легче травмируются почки с внутрипочечной лоханкой и с рассыпным типом передней и задней артерии (В. В. Мазин, 1972). Разрывы происходят в межсегментарных малососудистых зонах- крупные артериальные сосуды повреждаются редко. Разрывы почек могут быть одиночными или множественными. Они часто имеют характерное косопоперечное направление, т. е. соответствуют сосудистому строению почки. Края раны представляются ровными или размятыми, размозженными, фиброзная капсула па краям разрывов размята, разволокнена. Иногда наблюдаются отрывы отдельных частей почки (нижнего или верхнего полюсов), а также надрывы или перфорация слизистой оболочки лоханки.
Распространенность и глубина местных изменений зависят от характера и силы механического воздействия. По закону давления на жидкие тела конструктивные травматические изменения в ткани почки могут
возникать как в области непосредственного воздействия механической силы, так и в отдалении от нее.
Сущность почечных повреждений с точки зрения единства структуры травматического процесса можно рассматривать как травматическую болезнь или болезнь сдавления органа, в основе которой лежит местный тканевой шок, ишемия почек, расстройство кровообращения и микроциркуляции в почечных путях, рефлекторное расстройство функции, травматическая дистрофия и некрозы, нарушение водного и электролитного обмена веществ и организация тканевого дефекта.
Отмечают подкапсулярные разрывы почки и повреждение почек с капсулой. При подкапсулярных повреждениях в паренхиме почек могут возникать небольшие кровоизлияния с отеком вокруг или небольшим разрывом интерстициальной ткани у основания пирамид, а также повреждения паренхимы, сочетающиеся с разрывом стенки чашечки или лоханки (М. Н. Жукова, 1965). Подкапсулярные повреждения почки не сопровождаются околопочечной гематомой. При нарушении целости фиброзной капсулы почки всегда возникает кровоизлияние в паранефральную клетчатку, развивается паранефральная урогематома.
Повреждения паренхимы почки могут быть различными, от неглубокой трещины до полного разрыва органа. Трещины имеют ясные границы и обычно направляются к воротам почки в поперечном или косом направлении по отношению к продольной оси почки.
Описанные виды закрытых повреждений почек, на наш взгляд, можно объединить в следующие группы:

1. Подкапсулярные повреждения паренхимы почек:

а)   не проникающие в чашечки и лоханку,
б)  проникающие в чашечки и лоханку.

1. Повреждения паренхимы и фиброзной капсулы почки:

а)   не проникающие в чашечки и лоханку,
б)  проникающие в чашечки и лоханку.

1. Размозжения почки.
2. Повреждение (отрыв) почечной ножки.
3. Надрывы стенки лоханки при сохранении целости паренхимы почки.
4. Сотрясение почки.