Лечение закрытых повреждений почек у детей - хирургическая нефрология детского возраста
При подозрении на травму почки ребенок должен быть немедленно госпитализирован. Первая помощь заключается в борьбе с шоком, которую следует проводить непосредственно перед рентгеноурологическим исследованием. Если состояние ребенка остается тяжелым, должен быть поставлен вопрос об операции без уточненного диагноза. Обычно в этих случаях имеют место тяжелые повреждения, требующие срочного оперативного лечения. При всех повреждениях почек хирург должен решить вопрос, имеется ли необходимость в срочной операции или следует придерживаться консервативной терапии. Срочной операции подлежат все больные с комбинированными повреждениями почек и органов брюшной полости, а также больные с подозрением на комбинированные поражения. Срочная операция может потребоваться при тяжелых изолированных повреждениях, если общее состояние больного угрожающее.
Основным показанием к срочной операции у этих больных является угрожающее жизни кровотечение (анемия, падение артериального давления, учащение и ослабление пульса, нарастающая припухлость в поясничной области). Больной должен быть оперирован в первые же часы после выведения из шока.
Предоперационная подготовка должна быть интенсивной и кратковременной, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести пострадавшего из тяжелого состояния. При более легких формах повреждения почек, не сопровождающихся угрожающими явлениями внутреннего кровотечения, целесообразно придерживаться выжидательной тактики. Как показывают наблюдения, большинство закрытых повреждений почек не требует оперативного лечения. JI. Т. Пулатов (1971) из 150 детей с закрытой травмой почек оперировал только 21 ребенка. А. П. Ерохину с соавт. (1971), наблюдавшим 30 больных с закрытыми повреждениями почек, пришлось прибегнуть к операции только у 6, у которых имело место комбинированное поражение. Из 60 детей, находившихся под нашим наблюдением, только пять были подвергнуты оперативному вмешательству.
Таким образом, в большинстве случаев закрытых травм почек проводится консервативное лечение. Больному должен быть предоставлен покой, строгий постельный режим. Назначаются локальная гипотермия, гемотрансфузии, кровоостанавливающие средства, антибактериальная терапия. Необходим строгий почасовой контроль за состоянием больного, пульсом, гемоглобином, осадком мочи. При благоприятном течении заболевания вставать с постели разрешается не ранее чем через 2 нед после остановки кровотечения при условии удовлетворительного общего состояния и отсутствия патологии в моче.
В отдельных случаях, несмотря на благоприятное течение заболевания непосредственно после травмы, может возникнуть необходимость операции в более поздние сроки: 1) если прощупываемая в поясничной области гематома не имеет тенденции к уменьшению- 2) при нарастающей лихорадке, лейкоцитозе, ускоренной РОЭ и отсутствии функции поврежденной почки (что выявляется при экскреторной урографии) и ухудшении общего состояния больного. Ухудшение состояния больного может возникнуть вследствие не прекращающегося (а иногда усиливающегося) с момента травмы кровотечения или вторичного кровотечения, а также развития мочевой флегмоны.
Отсроченные операции имеют то преимущество, что они могут быть проведены в более благоприятных для больного условиях, после более длительной предоперационной подготовки.
В тех случаях, когда необходимость операции становится ясной, следует решить вопрос о характере оперативного вмешательства, т. е. будет ли это нефрэктомия или органосохраняющая операция.
Вопрос о выборе метода оперативного лечения при закрытых травмах почек у детей должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от характера повреждения почки.
Различия во взглядах на восстановительные процессы в почке после ее травмы нашли свое отражение и в клинической практике. Так в 40-х годах нашего столетия Г. И. Гольдин (1935), Р. М. Фронштейн (1936) считали, что при подкожных травмах почка в последующие сроки гибнет от рубцов, развивающихся на месте разрыва, поэтому рекомендовалось прибегать к нефрэктомии. В последнее время преобладает тенденция к выполнению органосохраняющих операций, так как гистологические и гистохимические исследования почки после ее травмы позволили установить наличие репаративных процессов в ней на протяжении 6 мес. , а количество сохранившейся функционально способной почечной ткани не меняется в течение всего периода формирования рубца паренхимы (В. В. Мазин, 1972).
Единая тактика при диагностировании подкожной травмы почки, сопровождающейся кровотечением, до настоящего времени отсутствует. Одни (С. X. Хенкин, Г. В. Крейман, 1968) рекомендуют прибегать к операции только в случае возникновения кровотечения, угрожающего жизни больного, другие прибегают к операции для удаления околопочечной гематомы или урогематомы (Е. И. Добровольская, 1969),
третьи выполняют операцию через несколько дней после травмы, т. е. в «недраматический период».
Рис. 89. Экскреторная урограмма. Посттравматический склероз. Вторично сморщенная почка.
Большинство авторов, имеющих опыт в лечении закрытых травм почки у детей, придерживаются консервативной тактики. К оперативному вмешательству прибегают при нарастающем кровотечении и наличии урогематомы, при выявлении на урограммах разрыва, размозжения почки и отрыве почечной ножки. Цель операции — удаление нежизнеспособных частей почечной паренхимы при максимальном щажении и восстановлении целости здоровых частей, эвакуация и дренирование околопочечной гематомы и тщательный гемостаз. К отведению мочи посредством пиело- или нефростомии прибегают при сомнении в надежности пассажа мочи, при повреждении мочеточника или его обтурации сгустками крови. Вышеописанная тактика является оправданной даже тогда, когда можно рассчитывать на сохранение хотя бы 1/3 функционирующей паренхимы. Особую важность операция приобретает в случаях неполноценности другой неповрежденной почки и при повреждении обеих почек. При надрывах почки, особенно если они идут радиарно и отсутствуют признаки нарушения васкуляризации отдельных участков почки, следует стремиться к сохранению органа. После экономного иссечения нежизнеспособных тканей накладывают редкие кетгутовые швы на корковый слой почки, а между ними — подкрепляющие швы за фиброзную капсулу. При больших дефектах капсулы накладывают матрацные или П-образные швы с «амортизаторами» из кусочков мышечной ткани. При поперечном отрыве, размозжении или инфаркте одного из полюсов почки целесообразно произвести ее резекцию.
При разрывах почки на множественные фрагменты, при сильном повреждении ее сосудов и особенно при отрыве сосудистой ножки целесообразно проведение нефрэктомии. Последняя не должна производиться без проверки функции контралатеральной почки. Попытки в эксперименте окутывать такую почку фасцией, мышцей, сальником и т. д. не способствовали восстановлению функции почки — последняя атрофировалась. Только в единичных случаях частично сохранялась ее функция. 
Рис. 90. Экскреторная урограмма. Посттравматическая пиелоэктазия левой почки.
Необходимо остановиться на некоторых особенностях операций при закрытых травмах почек у детей.
При диагностировании комбинированного повреждения почки и органов брюшной полости целесообразно начинать операцию с лапаротомии. После вскрытия париетального листка брюшины производят операцию и на почке.
При наличии подозрения на комбинированное повреждение почки и органов брюшной полости целесообразно применить разрез по Федорову, продлив его к средней линии живота. У медиального края раны вскрывают брюшину и производят ревизию брюшной полости.
Для тампонады пришивают мышечную ткань пли производят клиновидную резекцию для сближения краев почечной рапы.
При отрыве мочеточника от лоханки необходимо наложить анастомоз и тем самым восстановить непрерывность верхних мочевых путей. Для предупреждения возможных осложнений, связанных с нарушением пассажа мочи по мочеточнику (перерастяжение лоханки, возникновение мочевых затеков, вторичного кровотечения), необходимо поставить нефростомический дренаж и страховые дренажи в околопочечное пространство. Рану послойно зашивают до дренажей.
Патологические процессы, вызванные травмой, иногда долгое время обнаруживаются в почках — происходит рассасывание нежизнеспособных элементов и замещение их фиброзной соединительной тканью. Фиброзная ткань имеет хрящевую консистенцию, тесно спаяна с паренхимой и околопочечной жировой клетчаткой. Рубцовые изменения имеются и в окружающих тканях. П. Г. Дивненко (1955) в экспериментах на собаках показал, что эти изменения можно обнаружить более чем через год после травмы и что они зависят от тяжести повреждения. При легких травмах изменения локализуются главным образом в фиброзной капсуле, которая оказывается утолщенной за счет разрастания соединительной ткани. Идущие от капсулы в глубь паренхимы одиночные или множественные рубцы препятствуют отделению капсулы от коркового слоя почки.
Местами встречаются рубцы на слизистой оболочке лоханки. В участках повреждения паренхимы клубочки сморщены, в просвете канальцев находится слущенный эпителий.
При тяжелых повреждениях почек отмечаются более значительные изменения. Фиброзная капсула утолщена, местами имеет хрящевидную плотность, тесно спаяна с паренхимой. Многочисленные глубоко западающие рубцы придают почке дольчатый вид. Участки паренхимы, подвергшиеся повреждению, замещаются соединительной тканью. Отмечаются участки утолщения слизистой оболочки лоханки и инкрустация солями. Микроскопическое исследование выявляет почти полное замещение паренхимы рубцами, между которыми находятся атрофированные клубочки и канальцы. Некоторые клубочки сморщены, канальцы не имеют просвета. Вне рубцов обнаруживаются гипертрофированные клубочки и канальцы. Описанные изменения в почке, развивающиеся после травмы, обусловливают возникновение посттравматических заболеваний.
Отдаленные результаты морфологического и функционального состояния пострадавшей почки в настоящее время недостаточно изучены и точных статистических данных об этих осложнениях не имеется. В литературе встречаются лишь отдельные сообщения о развитии гидронефроза, ложных кист, аневризм сосудов почек, пефролитиаза, травматического нефрита и пиелонефрита, атрофии почки, ренальной гипертонии, возникших вследствие травматического повреждения почки. Наибольшее число посттравматических заболеваний почек обнаруживается у детей, находившихся на консервативном лечении. Л. И. Ерохин с соавт. (1971) из 16 детей, обследованных через 1—5 лет, отметили у восьми умеренное повышение артериального давления. А. Е. Звягинцев с соавт. (1971) указывают, что в общей статистике взрослых и детей артериальная гипертония наблюдается у 9,7—11,7% лиц, перенесших травму почек.
Среди 24 детей, обследованных нами после травмы и лечившихся в остром периоде консервативным методом, у 20 функциональных и грубых морфологических изменений в почках не выявлено. У 2 детей диагностирована почечная гипертония. В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни одной из них.
Больная В., 11 лет, находилась на лечении в хирургической клинике в ноябре 1967 г. в течение 3 нед с диагнозом: субкапсульный разрыв левой почки. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 3 года госпитализирована. Жалобы на головные боли, утомляемость. АД 130/80 мм рт. ст. На экскреторной урограмме выявлено отсутствие функции левой почки. На ретроградной пиелограмме контуры маленькой почки, видна только тень лоханки (рис. 89). Таким образом, результатом травмы почки явилось ее вторичное сморщивание.
У одного из больных выявлена посттравматическая пиелоэктазия слева (рис. 90), а у другого — выраженная клиника хронического пиелонефрита.
Указанные посттравматические осложнения диктуют необходимость диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими травму почек, что позволит в ранние сроки обнаружить развивающееся пocттpaвмaтичecкoe заболевание.
