Лечение почечной недостаточности - хирургическая нефрология детского возраста
В лечении детей с острой почечной недостаточностью можно выделить консервативные методы и методы внепочечного очищения.
Консервативное лечение ОПН складывается из комплекса мер, направленных на предупреждение инфекции, поддержание гомеостаза, регулирование водно-электролитного баланса.
Лекарственные препараты и жидкость назначают в возрастной дозировке с учетом поверхности тела ребенка по номограмме.
Борьба с шоком любого происхождения должна быть направлена на восстановление сосудистого русла, на улучшение и уменьшение периферического кровообращения. Для нормализации гемодинамики применяют коргликон, строфантин, АТФ, кокарбоксилазу, глюкозу с витаминами группы В, вазопрессорные вещества (норадреналин, мезатон и др.). При сосудистом коллапсе хороший эффект дает внутривенное капельное введение гидрокортизона в 5% растворе глюкозы 50—100 мг). В последующие сутки приступают к внутримышечному введению гидрокортизона по 25—50 мг через каждые 4 ч, с уменьшением его дозировки до 10—20 ед к 6—7-м суткам. При синдроме периферического спазма, сопровождающегося, как правило, спазмом почечных сосудов (С. Д. Голигорский, Н. Т. Терехов, 1969), показано применение анальгетиков, пипольфена, пентамина или диафиллина. В целях борьбы со снижением объема циркулирующей крови показано внутривенное и внутриартериальное (лучше одновременно) переливание цельной крови, эритроцитной массы, плазмы и их заменителей (полиглюкина, поливипола и др.). Особую ценность для быстрого восстановления состояния ребенка представляют прямое переливание крови и трансфузия свежецитратной крови. Возмещение кровопотери необходимо проводить под контролем венозного давления, ибо введение больших количеств крови кровезаменяющих жидкостей нередко приводит к перегрузке правого сердца и усугублению гемодинамических сдвигов.
В целях стимулирования кровотока почки, повышения фильтрации и снижения реабсорбции солей и воды используют внутримышечные инъекции эуфиллина и внутривенные инъекции диафиллпна. При выраженной гипотонии применение диафиллина не показано. Анаболическими свойствами, благотворно влияющими на азотистый баланс, обладают тестостерон, тестостерон-пропионат, анабол, дианабол, метандростенол и др. (А. Я. Пытель, 1970- И. Н. Кучинский, 1972).
В последние годы в целях предупреждения и раннего лечения ОПН у детей применяют маннитол (маннит), оказывающий высокое осмотическое и диуретическое действие, повышающий клубочковую фильтрацию, способствующий сохранению уровня внутриканальцевого давления, благотворно влияющий на почечный кровоток (С. Д. Голигорский, Н. Т. Терехов, 1969- А. Э. Маневич, 1970- Barri, Malloy, 1962- Hamburger, 1965). Маннитол в отличие от других диуретиков при нарушении общей гемодинамики повышает диурез без значительного изменения артериального и венозного давления и частоты сердечных сокращений. Отсутствие существенных противопоказаний к его применению позволяет довольно широко использовать этот препарат у детей с ОПН. Однако экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что маннитол оказывает терапевтическое действие при начальных острых изменениях в почках, при сохранившемся диурезе, когда еще не наступили грубые морфологические изменения в органе (Ф. А. Клепиков и др., 1972- Powers, 1965- Luke е. а., 1965). При отсутствии эффекта после двух- трехкратного введения маннитола повторное его применение не показано. Препарат вводят внутривенно из расчета 1 г на 1 кг веса ребенка в виде 10—20% растворов. В стадии восстановления диуреза хороший эффект дает применение лазикса (фуросемид, фурсемид) в дозах от 20 до 100 мг. Применение лазикса в конечной стадии олигурии неэффективно.
В олигурической стадии лечение должно быть направлено на восстановление водно-солевого равновесия. У детей потеря воды исчисляется с учетом поверхности тела по номограмме. Наиболее достоверные данные можно получить, взвешивая ребенка, определяя точный диурез, гематокрит п гемоглобин.
Потеря жидкости должна быть полностью восполнена, ибо недостаточное ее введение усугубляет олигурию и азотемию. Избыточное введение жидкости способствует гипергидратации с перегрузкой правого сердца и возможным отеком легкого.
При развившейся гиперкалиемии эффективны внутривенные трансфузии гипертонического раствора глюкозы с 10% раствором глюконата кальция п добавлением инсулина. В стадии восстановления диуреза возникает реальная опасность развития гипокалиемии. Последнюю корригируют, используя глюконат либо цитрат калия.
В целях борьбы с ацидозом применяют 5% раствор бикарбоната натрия (0,5—1 мл на 1 кг веса) или 10% раствор молочнокислого натрия (2—5 мл на 1 кг веса) со строгим учетом показателей pH крови. Противопоказанием к использованию лактата натрия является гипоксия, бикарбоната натрия — гемолиз. Быстро корригируются ацидоз и гиперкалиемия введением трисамина из расчета 300 мг на 1 кг веса (С. Д. Голигорский, Н. И. Терехов). Передозировка трисамина может вызвать остановку сердца.
Особое значение при ограничении режима питания приобретает введение комплекса витаминов: С, B1, В6, В12.
В целях предупреждения развития инфекции ребенка с ОПН помещают в отдельную палату в строго асептических и антисептических условиях. С профилактической целью ряд авторов (3. Виктор, 1968, и др.) рекомендуют раннее введение антибиотиков типа пенициллина, левомицетина, хлортетрациклина, микомицина и др. При инфекционных осложнениях используют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с нистатином (гарамицин, сигмамицин, тетраолеан и др.). Такие препараты, как канамицин, стрептомицин, полимиксин В, тетрациклин, амфо- тетрациклин В, бацитрацин, после однократного применения задерживаются в организме и действуют на почку токсически. Об этом необходимо помнить, ибо кровь больного с ОПН не очищается. Кроме того, известно, что многие из антибиотиков у больных с ОПН вызывают повышение уровня мочевины в плазме крови. В первую очередь это относится к группе циклинов. Стрептомицин вызывает поражение слухового нерва (С. Раковец, 1971- Ю. А. Пытель и др., 1971, и др.).
Возможность применения методов внепочечного очищения позволяет при необходимости шире использовать арсенал средств при возникновении инфекционного процесса у детей с ОПН.
Диета в первые недели течения ОПН должна быть высококалорийной, но бедной белками, поэтому в нее включают достаточное количество углеводов и жиров. Ряд авторов рекомендуют вводить по желудочному зонду углеводно-жировые смеси следующего состава: сахар — 150 г, масло — 150 г, мёд — 30 г, вода — 300 мл. Диета Борста (Borst, 1948) состоит из 200 г сливочного масла, 200 г сахара, 12 г муки и небольшого количества кофе. Она содержит 2600 калорий.
В табл. 13 приведен состав диеты Hamburger.
ТАБЛИЦА 13
ДИЕТА АМБУРЖЕ
Наименование продуктов | Количест | Углеводы | [Жиры | Белки | Калории |
в граммах | |||||
Дехлорированный хлеб | 50 | 37 | 6 | 4 | 200 |
Масло | 60 | 0,5 | 50 | 0 | 400 |
Мед | 100 | 75 | 0 | 0 | 300 |
Компот из яблок и груш | 200 | 28 | 2 | 0,8 | 120 |
Варенье | 100 | 55 | 0,5—1 | 1 | 220 |
Сахар | 150 | 150 | 0 | 0 | 600 |
Особенностью диеты (Джованнети, 1966) является низкое содержание белка. Необходимые 200 калорий в сутки при указанном пищевом режиме достигаются потреблением 6 г белка (яйца).
В последние годы несколько изменился взгляд на допустимое количество белка в рационе больного с почечной недостаточностью. Ряд нефрологов считают, что при компенсированной форме ХПН допустимо давать в сутки до 1 г белка на 1 кг веса, предпочтение отдают белку куриных яиц, а не творогу, как это было ранее (С. Д. Голигорский, 1969: Schneider, Wurch, 1963, и др.).
Дети с выраженными отеками ц гипертонией должны находиться на строгой бессолевой диете. В тех случаях, когда отеков и гипертонии нет, не следует назначать бессолевую диету, ибо отрицательный солевой баланс ухудшает функцию почек и увеличивает количество остаточных метаболитов (Hamburger, 1965).
С целью предупреждения гиперкалиемия необходимо исключить из пищевого рациона молоко, овощи, овсяные хлопья, фрукты и фруктовые соки, лимоны и апельсины, содержащие большое количество калия. В стадии восстановления диуреза диета должна быть расширена.
При отсутствии в анамнезе шокогенного воздействия следует особенно тщательно проверить, не идет ли речь об обструктивных формах ОПН. В этих случаях важное значение приобретает катетеризация мочеточников со строгим соблюдением правил асептики. При отсутствии препятствия по ходу мочевых путей и выделении мочи во избежании вторичного инфицирования и пролежней мочеточника катетер необходимо удалить.
Эффективной может оказаться новокаиновая блокада, которую начинают с блокады семенного канатика (круглой связки матки) по М. Ю. Лорин-Эпштейну (60—80 мл 1,5% раствора) или паранефральной блокады (100—200 мг 0,25% раствора). По сведениям ряда авторов, новокаиновая блокада не показана в тех случаях, когда произошел некроз эпителия почечных канальцев и почки не реагируют на новокаин. Новокаиновый инфильтрат сдавливает паренхиму и вызывает явления паранефрита (3. Виктор, 1968). Повышенная кровоточивость, имеющая место при ОПН, нередко осложняет паранефральную блокаду образованием паранефральных гематом, о чем свидетельствует одно из наших наблюдений.
Больной С., 8 лет, поступил в хирургическое отделение Института педиатрии 25/Х 1971 г. с диагнозом: аномалия развития тонкой кишки. Ребенок родился от второй беременности. С 6-мес. ячного возраста у него стала выявляться склонность к запорам. В дальнейшем запоры стали более стойкие, оправлялся только с помощью клизмы. В ноябре 1969 г. наложен илеотрансверзоанастомоз по поводу хронической непроходимости кишечника. После операции улучшения не наступило, стойкие запоры сохранились. В мае 1970 г. произведена повторная операция — расширение анастомоза. На операции выявлено резкое удлинение брыжейки тонкой кишки. Отделанные сегменты тонкой кишки расширены и чередуются со спавшимися отделами. После повторной операции состояние не улучшилось, оставалось увеличение живота, временами рвота, постоянно жидкий, зловонный стул, боли в животе.
18/Х 1971 г. ребенок поступил в терапевтическое отделение одной из больниц Москвы, где была заподозрена болезнь Гиршпрунга. Больной был переведен в хирургическое отделение Института педиатрии АМН СССР. Состояние при поступлении тяжелое. Жалобы на сильные головные боли в течение последних 2 нед, неустойчивый стул, вздутие живота. Ребенок резко отстает в физическом развитии (вес 16 кг 200 г, рост 113 см), кожные покровы чистые, бледные. Тургор тканей резко снижен. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительно сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца отчетливые, систолический шум на верхушке и в пятой точке. Пульс 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 96/65 мм рт. ст. Аппетит снижен. Периодически отмечается рвота. Язык влажный чистый. Выражена венозная сеть на передней брюшной стенке. Видимая перистальтика кишечника по всему животу. Перкуторно по всей поверхности живота определяется тимпанический звук. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул частый, жидкий, зловонный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеполовые органы без особенностей.
В анализах крови в этот период отмечалась анемия гипохромного типа (НЬ 6,8 г%, цветной показатель 0,85, палочек — 21%). Анализы мочи без изменений. При биохимическом исследовании крови выявлена резко выраженная гипопротеинемия (15,89 г%) и снижение альбуминов (51,8%). Кровь группы АБ (IV) резус-отрицательная. В плане подготовки к операции ребенку проводили витаминотерапию и переливание крови (450 мл дробно). При попытке провести сифонную клизму 1% раствором NaCl значительная часть раствора осталась в кишечнике. Вывести ее удавалось с большим трудом.
На основании проведенных исследований установлен диагноз: болезнь Гиршпрунга.
14/XII 1971 г. произведена операция. На операции выявлена резко расширенная подвздошная кишка. Анастомоз в хорошем состоянии, проходим. Расширение кишки над ним объясняется функциональной неполноценностью толстой кишки (аганглиоз). Произведена правосторонняя гемиколэктомия. Во время операции перелито 500 мл одногруппной крови. Послеоперационный период протекал тяжело. На 3 сут. возник гемотрансфузионный шок на переливание одногруппной крови. Ребенок находился в терминальном состоянии. Благодаря проведенной терапии (внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,3 мл 0,5% раствора строфантина, 1 мл кордиамина,. 15 мг преднизолона, 40 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 20 мл 0,5% раствора новокаина, гемодез 200 мл, двусторонняя паранефральная блокада 0,5—100 мл) ребёнок выведен из терминального состояния. В этот период у него отмечалось затрудненное дыхание, в связи с чем была произведена бронхоскопия. 19/XII наложена подвесная энтеростома. На 6-е сутки после первой операции состояние несколько улучшилось, но оставалось крайне тяжелым. По энтеростоме отходили кал и газы. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины не было, но температура несколько повышена — 37,1—37,5°. Моча: белок 0,33%о, лейкоциты 3—4 в поле зрения, эритроциты 10—12, гиалиновые цилиндры 1—2.
Учитывая, что у ребенка была послегемотрансфузионная анурия, появились отеки и изменения в моче, после консультации с нефрологом решено назначить почечный стол «Б», преднизолон 40 мг, лазикс по 40 мг 2 раза в день. После проведенной терапии отеки уменьшились. В этот период в биохимических анализах крови отмечалось резкое снижение калия (8 мг%) и кальция (6,7 мг%). Внутривенно капельно вводили 0,5% раствор хлористого калия, 10% раствор хлористого кальция. После проведенной терапии уровень калия в крови повысился до 19,6 мг%. В этот период у ребенка периодически отмечался скудный самостоятельный стул. Аппетит практически отсутствовал и кормление проводилось через зонд. 28/Х 1971 г. выявлены клинические признаки пневмонии, в связи с чем ребенку назначены антибиотики (метициллин, стрептомицин), отхаркивающая микстура, круговые горчичники, содовые ингаляции. 1/1 1972 г. мальчик стал жаловаться на боли в правой половине живота. 2/1 1972 г. за ночь трижды была рвота. Утром во время перевязки из области энтеростомы появилось гнойное отделяемое с запахом. 3/1 был поставлен диагноз: разлитой каловый перитонит. Произведена операция: релапаротомия, наложение системы «лаваж». Во время операции в брюшной полости много жидкого гноя с запахом и отложений фибрина. При ревизии найдена полость абсцесса в эпигастральной области, окутанная сальником и сообщающаяся со свободной брюшной полостью. Илеотрансверзоанастомоз в хорошем состоянии. Произведена санация брюшной полости. Терминальный участок подвздошной кишки выведен на переднюю брюшную стенку и подшит к ее краям. В кишку вставлен катетер Пеццера.
Состояние после операции оставалось крайне тяжелым. Проводили «лаваж» брюшной полости растворами антибиотиков, внутривенно вводили ежедневно 50 мг сигмамицина, 10% раствор глюкозы, протеин, плазму, гемодез. Несмотря на проводимую терапию, ребенок скончался от сердечно-легочной недостаточности на 7-е сутки после последней операции.
Диагноз: болезнь Гиршпрунга (аганглиоз толстой кишки), декомпенсированная форма (резкое отставание в физическом развитии — гипотрофия III степени) .
Сопутствующий: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза, гемиколэктомии, илеостомии, анемия гипохромного типа, состояние после наложения системы «лаваж» и венесекций на конечностях.
Осложнения: каловый перитонит, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, абсцесс брюшной полости, острый гломерулонефрит, сердечно-сосудистая недостаточность.
На вскрытии обнаружены обширные подкапсулярные и парагастральные гематомы.
Вопрос о профилактическом применении декапсуляции почки, в целях борьбы с ОПН, в настоящее время является диску табельным, ибо данный метод эффективен лишь в ранние сроки заболевания. По мнению Hamburger, декапсуляция почек не только мало обоснована, но и достаточно опасна у больных с ОПН.
Таков краткий перечень мероприятий, которые проводят ребенку в ранние сроки развития ОПН. При отсутствии фазы восстановления диуреза в течение 3—6 дней с момента возникновения ОПН, и при нарастании симптомов гиперкалиемии и ацидоза ребенка необходимо направить в учреждение, располагающее искусственной почкой. Методом выбора является перитонеальный диализ.
Методы внепочечного очищения. К этим методам относятся: применение ионообменных смол, промывание желудка и кишечника, перитонеальный диализ, обменные переливания крови и экстракорпоральный гемодиализ.
Ионообменные смолы. В последние годы в целях борьбы с гиперкалиемией ряд клиницистов (3. Виктор, 1968- Г. Маждраков, 1969, и др.) применяют ионообменные смолы, в частности resonium A (polistirensulfal), перорально и ректально. Ионообменные смолы являются полимерами с высоким молекулярным весом, у которых кислотный, углеродный или сернокислый радикал связан ионами аммония и ионами калия или свободен. Составные части ионообменных смол в кишечнике связываются с ионами калия, вводимого с пищей, прерывая тем самым его всасывание, т. е. косвенно снижают содержание калия в плазме крови. Взамен эти смолы отдают ионы натрия. Используя 40—50 г смолы, можно освободить до 3—4 г натрия. Для активизации деятельности кишечника назначают слабительные препараты, мало резорбирующие сахар. Благодаря осмотическому действию sorbosan (sorbit) увеличивается содержание воды в кишечнике, что способствует выведению калия. Ионообменную смолу в дозе 15 г применяют вместе с 20—30 г раствора sorbosan в 50— 100 мл воды. В зависимости от степени гиперкалиемии препарат назначают 3—4 раза в сутки.
Ионообменные смолы не показаны, когда гиперкалиемия сочетается с длительно существующей азотемией и олигурией. Широкому применению ионообменных смол препятствуют быстро возникающее отвращение к препарату, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диареи и развивающегося ацидоза.
Находят применение и различные взвеси алюминия (амфожель, базальжель, стомалюмин и др.), способствующие задержке минерального фосфора и восстановлению нормального уровня кальция в плазме крови путем воздействия на костную систему.
Наиболее простым методом внепочечного очищения является промывание желудка и кишечника. Промывание желудка производят 2% раствором бикарбоната натрия, используя при этом по 5—10 л жидкости. Делают промывание не менее 2 раз в сутки. Такой метод позволяет добиться значительного снижения содержания мочевины в крови. При этом необходимо определять уровень мочевины в промывной жидкости (при небольшом ее содержании продолжать анализ желудка нецелесообразно!).
При кишечном диализе используют экскреторные свойства кишечника, слизистая оболочка которого играет роль фильтрующей мембраны. Промывание кишечника 2% раствором бикарбоната натрия осуществляют с помощью сифонных клизм. Нередко его сочетают с промыванием желудка.
Рис. 76. Обменное переливание крови.
Более эффективным методом очищения является интестинальный диализ, применяемый с целью глубокого промывания двенадцатиперстной и толстой кишок. Диализ производят с помощью специального двухканального зонда (Miller-Abbot) с оливой, который под рентгенологическим контролем проводят в двенадцатиперстную кишку (метод Амбурже). Промывная жидкость должна содержать в своем составе соли, которые мало реабсорбируются в пищеварительном тракте. Кроме того, ее состав должен меняться в зависимости от целей диализа. Для введения электролитов применяют раствор сахарозы по 120—150 мл на 1000 мл воды. Добавление тростникового, виноградного и молочного сахара способствует повышению осмотического давления и дегидратации. Введение в состав промывной жидкости сернокислой магнезии уменьшает всасывание натрия и воды. Hamburger предлагает раствор следующего состава: сахароза — 86 г- глюкоза — 7,7 г- Na2S04 — 2,5 г- NaCl — 0,7 г- КС1 — 0,2 г- NaH2P04 — 0,5 г- дистиллированная вода — до 1000 мл. Диализирующую жидкость перед введением подогревают до 30° и вводят со скоростью 3—4 л/ч в течение 5—6 ч.
По данным Sarre, при кишечном диализе может выделиться за сутки 15 г азота. Для правильного осуществления контроля за кишечным диализом ребенка необходимо периодически его взвешивать, регулярно измерять артериальное давление, производить электрокардиографию, каждый час проверять удельный вес и осмотическое давление плазмы. К разновидности кишечного диализа относится промывание ограниченного кишечного сегмента, выведенного под кожу.
Показанием к кишечному диализу являются азотемия, нарушение водного и кислотно-щелочного баланса при ОПН в результате экзогенной и эндогенной интоксикации. Для удаления сульфатов и фосфатов этот метод не показан. Противопоказанием к кишечному диализу являются желудочно-кишечные кровотечения, неукротимая рвота, выраженная недостаточность кровообращения.
Обменные переливания крови. Впервые обменное переливание крови (экссангвинотрансфузия) ввели в клиническую практику Bassis (1950), Wiener с соавт. (1953). Метод заключается в одномоментном кровопускании и переливании равных количеств крови, т. е. в замене большей части крови больного равным количеством нормальной крови. Обычно кровопускание производят из нижней полой вены по полиэтиленовому катетеру, введенному через большую подкожную вену. В подкожную вену вводят полиэтиленовый катетер и продвигают его до нижней полой вены. Этот катетер служит для кровопускания. Свободный конец его соединяют через бутыль объемом 500 мл с водным отсосом, который ускоряет кровопускание. Одновременно в вену локтевого сгиба переливают кровь (рис. 76). Разница между количеством переливаемой и удаляемой крови не должна превышать нескольких десятков миллилитров на протяжении всей операции. Любое нарушение этого равновесия может привести к циркуляторным нарушениям типа коллапса и острого отека легких.
Показанием к обменному переливанию крови является тяжелый, остро возникший внутрисосудистой гемолиз в результате отравления гемолитическими ядами, при переливании конфликтной крови, анурии, сопровождающейся тяжелой анемией с резким падением эффективного осмотического давления и тяжелым ацидозом. Обменные гемотрансфузии в этом случае способствуют нормализации эритроцитов, восстановлению уровня электролитов в крови, ликвидируют ацидоз. Для переливания необходимо использовать индивидуально подобранную свежецитратную кровь.
В целях предупреждения тромбообразования рекомендуется производить гепаринизацию из расчета 2 мг на 1 кг веса ребенка. Половину дозы вводят до гемотрансфузии, вторую половину — во время трансфузии.
Детям, находившимся в тяжелом состоянии гемолиза, для обменного переливания необходимо 2—4 л крови. Массивные обменные переливания способствуют удалению из кровеносного русла гемолизированной крови, продуктов распада, нормализуют свертываемость крови, тем самым предупреждая развитие ОПН.
Метод весьма эффективен в первые часы острого внутрисосудистого гемолиза.
Для предупреждения гипокальциемии, которая возникает в ряде случаев при переливании консервированной крови, рекомендуется вводить 10% раствор глюконата либо хлористого кальция по 10 мл после трансфузии каждого литра крови.
В целях предупреждения озноба, внутривенно вводят промедол (в возрастной дозировке), 1% раствор новокаина, анальгетики. Обменные переливания можно повторять через 2—3 дня. Во избежание аллергии, следует менять доноров (в первую очередь это относится к донорам-женщинам).
Перитонеальный диализ в настоящее время является довольно распространенным методом активной терапии для детей с острой и хронической почечной недостаточностью, особенно в тех случаях, когда невозможно произвести гемодиализ. Перитонеальный диализ, впервые примененный в 1923 г. Ganter, основан на свойстве брюшины, которая, подобно целофановой мембране, допускает переход электролитов и белка из крови в брюшную полость. Брюшинный диализ производят двумя методами: непрерывным (проточным) и фракционным (интермиттирующим).
Непрерывный метод. После очищения кишечника от газов и каловых масс и опорожнения мочевого пузыря от мочи под местной анестезией (детям младшей возрастной группы под общим обезболиванием) по средней линии живота либо в левой подвздошной области через разрез кожи в брюшную полость вводят троакар и по нему, по направлению к малому тазу проводят полиэтиленовый многодырчатый катетер. Диализирующий раствор подогревают до температуры тела и вводят со скоростью 2 л/ч. Через 45 мин (обычно за этот срок в брюшную полость вводится около 2,5 л раствора) вводят описанным выше способом второй катетер для удаления жидкости. У детей старшей возрастной группы должно находиться
в брюшной полости около 2 л жидкости. Продолжительность диализа не менее 14—16 ч. В течение этого времени через брюшную полость протекает 10—20 л раствора. После прекращения брюшинного диализа оба катетера используют для эвакуации жидкости из брюшной полости и затем извлекают. Отверстия на передней брюшной стенке закрывают стерильными наклейками.
Фракционный метод (Grollm&n). По средней линии живота, на границе верхней и нижней третей, между пупком и лобком делают небольшой лапаротомный разрез, в который вшивают специально разработанную сотрудниками Научно-исследовательского института хирургической аппаратуры и инструментария для этих целей канюлю. По ней в брюшную полость вводят перфорированный эластический катетер диаметром до 3—4 мм. Катетер соединяют с банками аппарата Боброва. После переливания диализирующего раствора катетер пережимают, а банки устанавливают на полу (рис. 77). Диализирующая жидкость остается в брюшной полости в течение часа, после чего катетер разжимают и раствор из брюшной полости выводится в бутыли.
Рис. 77. Перитонеальный диализ. Фракционный метод.
Диализ продолжается 12—36 ч. Для этих целей требуется 15—25 л диализирующего раствора. Однако сеанса перитонеального диализа обычно оказывается недостаточно и его применяют повторно. В результате проведенного диализа значительно уменьшается содержание мочевины, в меньшей степени — креатинина и мочевой кислоты. Одновременно уменьшаются ацидоз, калиемия, фосфатемия.
Большинство клиницистов для перитонеального диализа используют гипертонический раствор (предложенный Abbott и Shea) следующего состава: NaCl — 6,10 г- КС1 — 0,35 г- MgCl — 0,05 г- СаС1 — 0,23- P04H2Na — 0,07 г- CO3HNa — 2,2 г- глюкоза — 20 г- дистиллированная вода — до 1000 мл. На каждый литр диализирующего раствора добавляют по 100000 ЕД пенициллина и стрептомицина и 10 мг гепарина. Если количество выделяемой из брюшной полости жидкости с каждым диализом уменьшается, необходимо добавить глюкозу или декстрозу для увеличения ее концентрации и уменьшения дебита раствора. Состав диализирующей жидкости может быть изменен в зависимости от симптоматики заболевания. При гиперкалиемии исключают хлористый калий, в случае гиперфосфатемии из раствора исключают фосфорнокислый натрий, при отеках хлористый натрий заменяют глюкозой — 54 г/л.
Показаниями к перитонеальному диализу являются высокое содержание мочевины, гиперкалиемия и отеки, не поддающиеся воздействию консервативной терапии. Holliday (1967) считает, что перитонеальный диализ более показан у детей до 10 лет, детям старшей возрастной группы показан гемодиализ в сочетании с другими видами консервативной терапии. По мнению большинства отечественных и зарубежных клиницистов (А. Я. Пытель, 1961- Е. В. Горбовицкий, 1967-ЛI. И. Дунаевский, 1969- Н. А. Ратнер, 1969), брюшинный диализ менее сложен, чем гемодиализ, он не требует громоздкой аппаратуры и специально подготовленного персонала, а следовательно, более доступен в условиях обычной детской больницы. Дети его переносят легче, нежели гемодиализ. Перитонеальный диализ можно повторять многократно. В литературе описаны случаи, когда больному в терминальной стадии почечной недостаточности перитонеальный диализ проводился в течение 16 мес. 2—3 раза в неделю по 45 мин (Schumacher, Rudolf о, Martz, 1964). Отрицательной стороной перитонеального диализа является потеря больших количеств белка, которая нередко достигает 10—40 г (Merrill, 1963- Hamburger, 1965, и др.). В связи с вышеизложенным детям с ОПН и ХПН в процессе лечения необходимо восполнять эту потерю внутривенным введением плазмы и крови. Перитонеальный диализ противопоказан при перитоните, сепсисе и после «свежих» лапаротомий, травматических повреждений органов брюшной полости, при наличии инфекционного очага в червеобразном отростке и тазовых органах.
При перитонеальном диализе возможны осложнения: отек брюшной стенки вокруг фистулы, перитонит, перфорации петель кишки, задержка жидкости в брюшной полости с последующим развитием гипергидратации, перегрузкой правого сердца и отеком легкого. Отек брюшной стенки возникает вследствие недостаточно глубокого погружения катетера в брюшную полость. Задержка жидкости в брюшной полости может быть вызвана плохим функционированием катетера в связи с его перегибом или закупоркой. Просачивание диализирующей жидкости из брюшной полости происходит из-за нарушения герметизма, что в свою очередь создает трудности для проведения диализа и опасность возникновения перитонита. Тяжелые осложнения возникают при присоединении инфекции, которая проникает не только извне, но и при перфорации петель кишки.
Экстракорпоральный (внепочечный) гемодиализ — один из самых эффективных методов очищения крови от азотистых метаболитов и электролитов, избыточной воды и экзогенных ядов: за 4—5 ч гемодиализа у больных с ОПН количество удаленной мочевины достигает 80—120 мг (А. Я. Пытель и др., 1961 — 1965- О. А. Аланин и др., 1967- Н. Т. Терехов, С. Д. Голигорский, 1969- А. М. Агаян, 1971- Hamburger, 1965, и др.). Помимо этого, с помощью гемодиализа можно ввести в организм ребенка с ОПН дефицитные субстанции, в первую очередь электролиты и глюкозу.
Гемодиализ выполняют с помощью аппарата, называемого искусственной почкой или гемодиализатором. Первую искусственную почку сконструировали в 1913 г. Abel, Rowentree, Turner и провели экспериментальные исследования на животных для диализа крови. В клинических условиях искусственную почку применял голландский врач Kolff в 1943 г., а у двух детей — Mateer, Crenman, Danowski в 1955 г. в связи с ОПН, развившейся вследствие дегидратации после профузного поноса.
Гемодиализ в СССР начали применять в урологической клинике МОЛГМИ имени Н. И. Пирогова в 1958 г. (А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин). В последние годы в стране созданы специализированные почечные центры для лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью. Эти центры оборудованы современными мощными аппаратами, в частности аппаратами модели, разработанной Научно-исследовательским институтом хирургической аппаратуры и инструментария.
Искусственная почка способствует обмену электролитов через полупроницаемую мембрану между кровью больного и диализирующей жидкостью. Терапевтический эффект гемодиализа основан на удалении из крови больного продуктов конечного распада белков с низким удельным весом (мочевина, креатинин, мочевая кислота), ионов солей, воды, гормонов, витаминов, глюкозы, бактериальных и эндогенных токсинов, а также на удержании молекул белка, форменных элементов крови, вирусов, бактерий (С. Д. Голигорский, Н. И. Терехов, 1960). Гемодиализ позволяет избавить ребенка на высоте уремической интоксикации от диспептических явлений, предотвращает развитие уремической комы.
Принцип экстракорпорального гемодиализа состоит в следующем. Кровь больного после предварительной гепаринизации с помощью перфузионного насоса отводят из артерии через катетер по соединительным трубкам в искусственную почку, где она протекает через целлофановые трубки или щели между листками целлофана. Полости их герметично изолированы от внешней среды. Целлофановые листы снаружи омываются диализирующей жидкостью, представляющей собой раствор электролитов и глюкозы (состав диализирующей жидкости следующий: NaCl — 6,5 г- Na - 140 мэкв/л- C03HNa - 2,25 г- К+ - 4 мэкв/л- КС1 - 0,3 г- Са -4,5 мэкв/л- MgCl — 0,1 г- Mg+ — 1 мэкв/л- СаС1 — 0,25 г- НСО3 —27 мэкв/л- глюкоза —2 г- G1 — 119 мэкв/л- вода —до 1000 мл. Осмотическое давление — 305 мосм/л. Диализирующая жидкость по своему составу приближается к составу плазмы. Кровь больного в процессе прохождения через диализатор в силу разницы концентрации крови больного и диализирующей жидкости освобождается от токсических субстанций. Диализирующий раствор периодически меняют (через 2—3 ч), ибо по мере удаления из крови токсических веществ их концентрация в диализирующей жидкости увеличивается. Гемодиализ проводят непрерывно в течение 6 ч. Через определенные интервалы времени наблюдают за показателями пульса, артериального давления, частотой дыхания, уровнем гемоглобина, гематокритом, количеством эритроцитов, мочевины, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, хлоридов, кальция, щелочного резерва, за показателями фосфатов, сульфатов и электрокардиограммы.
Для проведения хронического гемодиализа применяют артерио-венозный шунт Скрибнера. Обычно шунт фиксируют на предплечье в лучевой артерии и в любой близко расположенной вене или на голени с анастомозированием передней большеберцовой артерии и большой поверхностной вены.
Малый калибр сосудов у детей младшей возрастной группы затрудняет установку шунта. В целях предупреждения раннего тромбирования шунта ряд клиницистов рекомендуют выдерживать его в растворе гепарина в течение суток до применения (И. Н. Кучинский, 1961). Гепаринизация аппарата и больного осуществляется введением во входящий и выходящий катетеры 50 мг гепарина. Основными причинами выхода артерио-венозного шунта из строя следует считать низкое давление в системе артерио-венозной фистулы, расхождение краев раны и тромбирование венозной канюли. Образование тромба обусловлено реакцией интимы сосуда на длительную травму концом канюли скрибнеровского шунта (А. Я. Пытель, И. Н. Кучинский, 1967). Серьезным осложнением является инфицирование раны в области шунта, причем воспаление не только может захватить кожу и подкожную клетчатку, но и привести к эрозии сосудов с опасностью возникновения артериального кровотечения (Ю. Г. Марченко, 1967).
Наряду с диализом искусственная почка с помощью ультрафильтрации способствует удалению из организма избыточных количеств жидкости при тяжелых состояниях. В аппаратах, приспособленных к ультрафильтрации, система для кровотока не обладает растяжимостью, благодаря чему можно поднять давление внутри круга кровообращения и вызвать прохождение ультрафильтрата плазмы через мембрану. С помощью гемодиализа можно вывести от 300 до 1000 мл жидкости в час.
Таким образом, гемодиализ позволяет «исправить» гуморальные и электролитные нарушения в течение очень непродолжительного действия аппарата искусственной почки. Уже после 4—5 ч гемодиализа состав плазмы приближается к норме, количество мочевины плазмы крови снижается с 4 до 1 г, а клиренс мочевины может превысить 200 мл/мин (Hamburger).
Рис. 78. Обзорная рентгенограмма. Множественные камни обеих почек, выполняющие полости лоханок и чашечек.
Показанием к гемодиализу у детей является острая почечная недостаточность в олигурической стадии при выраженной и нарастающей азотемии, сочетающейся с калиевой интоксикацией и не поддающейся консервативному лечению в течение 3—5 дней.
Гемодиализ можно применять у детей любого возраста при появлении первых признаков прекращения периода толерантности. Трудность проведения гемодиализа у детей младшего возраста объясняется неадекватностью аппаратуры для гемодиализа. При этом необходимо отметить, что толерантность детского организма к токсическим проявлениям азотемии, дизэлектремии значительно ниже, нежели у взрослых. Наиболее важные показания к гемодиализу:
- Ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение- прогрессирование олигурии, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые нарушения.
- Признаки метаболического ацидоза: куссмаулевское дыхание, психические расстройства, нарушения со стороны центральной нервной системы.
- Проявление чрезмерной гидремии: отеки тела, отек легких, отек головного мозга.
- Гиперкалиемия 7 мэкв/л и выше с характерными изменениями на электрокардиограмме.
- Ацидоз со щелочным резервом до 10 мэкв/л и ниже.
- Гиперазотемия — прогрессирующее нарастание уровня мочевины.
Гемодиализ является сложной операцией, которая в определенных
стадиях заболевания нередко дает тяжелые осложнения. Наиболее частыми из них являются кровотечения, обусловленные усугублением коагуляционных нарушений, всегда имеющим место при ОПН и ХПН, гепаринизацией больного. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной Сергей, 11 лет, поступил в хирургическую клинику Института педиатрии АМН СССР 23/11 1970 г. с диагнозом: множественные камни обеих почек. Первые проявления мочекаменной болезни были отмечены в 2-летнем возрасте. К 5 годам при явлениях почечной колики отошло 10 камней. Ребенок неоднократно находился на обследовании в различных больницах Москвы. Проходил санаторно-курортное лечение в Трускавце. Оперативное лечение не предлагалось. Последнее рентгенологическое обследование проводилось в 1965 г.
При обследовании при поступлении выявлена тяжелая форма мочекаменной болезни с множественными камнями в лоханочно-чашечной системе обеих почек, вторичный гидронефроз и гидрокаликоз, пиелонефрит со снижением концентрационной функции почек (рис. 78). 14/XII 1970 г. посредством нижней пиелотомии и множественной каликотомии из левой почки было извлечено 24 камня. Ввиду необратимых гидронефротических изменений верхнего полюса произведена его резекция.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилось постоянное промывание лоханки капельной инфузией антибактериальных средств для предотвращения рецидивного камнеобразования. Швы сняты на 8-й день. По дренажу из почки отделялось до 800—900 мл мочи с удельным весом 1007—1008. В этот период у ребенка имел место приступ почечной колики справа. Приступ был купирован. Ребенок был выписан на 24-е сутки в удовлетворительном состоянии, с остаточным азотом у верхней границы нормы и нормальным диурезом, с рекомендацией антибактериального лечения и повторного оперативного вмешательства на правой почке через месяц.
В 20-х числах января состояние ребенка ухудшилось, исчез аппетит, появились тошнота и рвота, а затем олигурия. 2/II 1971 г. был госпитализирован повторно в хирургическую клинику в тяжелом состоянии с диагнозом: обострение хронической почечной недостаточности. При обследовании остаточный азот 208 мг%, АД 170/130 мм рт. ст. Поскольку состояние ребенка продолжало прогрессивно ухудшаться и двусторонняя катетеризация почек олигурию не ликвидировала, ввиду угрожавших жизни электролитных и метаболитных нарушений, ребенок был переведен для гемодиализа в отделение искусственной почки МОНИКИ.
В период пребывания в этом отделении было проведено 7 сеансов гемодиализа, в результате чего состояние больного несколько улучшилось, но олигурия оставалась. Поскольку не исключалась возможность острой почечной недостаточности в результате обтурации правой почки, с развитием рефлекторной анурии левой почки, было решено перевести ребенка в хирургическую клинику для оперативного вмешательства на правой почке.
К моменту перевода ребенка (24/11) мочевина крови достигала 150 мг%, креатинин— 16.6 мэкв/л, калий —5.1 мэкв/л. 24/11 произведены правосторонняя уретеролитотомия, нижняя пиелолитотомия и каликотомия. декапсуляция и дренирование правой почки. В ходе операции было удалено 10 камней. Почка найдена в состоянии диффузного апостематозного нефрита, развившегося в результате обтурации камнем мочеточника. Почка была обложена тампонами, пропитанными антибиотиками. Послеоперационный период протекал очень тяжело. По дренажу отделялось 150—200 мл мочи, из пузыря — 50 мл. Продолжали нарастать азотемия, гиперкреатинемия, гиперкалиемия. АД держалось на уровне 170/130 мм рт. ст.
28/11 состояние ребенка резко ухудшилось. При перевязке в глубине раны, за тампоном, обнаружено скопление гноя и мочи. При извлечении тампонов возникло тяжелое кровотечение, очевидно, в результате септического расплавления клетчатки и сосудов. Угрожавшее жизни кровотечение потребовало трансфузии 750 мл крови. Кровотечение было остановлено, но состояние ребенка значительно ухудшилось, очевидно в связи с нарастанием уровня калия, наступил гиперкалиемический паралич сердца и дыхания. Реанимационные мероприятия были безуспешны.
Осложнением гемодиализа являются пирогенные реакции, нарушения кровообращения, острое развитие отека легких и мозга. Во избежание этих осложнений рекомендуется проводить непродолжительные многократные гемодиализы с небольшими интервалами.
Успех гемодиализа зависит от своевременного его применения. Лечение в терминальной стадии дает неудовлетворительные результаты.
Наблюдения отечественных и зарубежных клиницистов свидетельствуют о значительном улучшении результатов лечения острой и хронической почечной недостаточности. Так, по данным крупных советских учреждений, процент выздоровления составляет 67%, А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский (1963) указывают, что летальность от ОПН в 1960— 1969 гг. по сравнению с 1955—1965 гг. снизилась с 60 до 40%.
Восстановление функции почек после перенесенной ОПН, по данным Г. П. Кулакова и И. Н. Кучинского (1969), у 70% больных происходит в сроки от 6 мес. до 1,5 лет. Функциональная способность почек остается сниженной, при этом нередко снижаются некоторые важные функции печени. При сегментарном кортикальном некрозе почек в последующие годы нередко развивается хроническая почечная недостаточность.
В последние десятилетия внимание исследователей и клиницистов привлекает проблема трансплантации почки. Впервые трансплантацию почки в эксперименте выполнили в 1902 г. Ullman и Dekastello. Технику сосудистого шва при этой операции разработали Carrel, Guthrie (1906) и Stich (1907). Первые отечественные работы, посвященные вопросу пересадки почки, принадлежат Ю. Ю. Вороному (1930), который пересадил трупную почку 26-летней женщине, отравившейся ртутью. Результат трансплантации был неудовлетворительный — больная погибла через 24 ч после операции. В 1953 г. Hamburger с соавторами пересадили почку молодому человеку от матери с непосредственным хорошим результатом. Однако на 22-е сутки после операции у больного возникла анурия, которая обусловила летальный исход. В ходе дальнейшего исследования было установлено, что неудовлетворительные результаты трансплантации почки в основном связаны с тканевой несовместимостью между донором и реципиентом. Первые работы в этом направлении принадлежат Medawar (1944). К настоящему времени имеется значительный экспериментальный и клинический материал по исследованию морфологических и иммунобиологических реакций тканевой несовместимости, ведутся поиски возможностей продления жизни пересаженной почки и создания стойкой толерантности к почечному трансплантату, разрабатываются наиболее целесообразные модели трансплантации почки. В последние годы разработано несколько моделей пересадки почки.
Наиболее широкое распространение получила трансплантация почки в таз. При этом виде операции почечные артерии анастомозируют с общей или подвздошной артерией, а почечная вена — с подвздошной веной. Мочеточник почки донора анастомозирует с культей мочеточника больного. Но чаще производят неоимплантацию мочеточника в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Такая модель трансплантации почки получила широкое распространение в нашей стране и за рубежом, в эксперименте и в клинике (Т. А. Рихтер, Б. В. Петровский, 1966- Н. А. Лопаткин, 1963- Ю. М. Лопухин, 1969- И. Д. Кирпатовский, 1969). Реже применяется трансплантация почки в ложе удаленной почки с анастомозированием сосудов между собой или с аортой и нижней полой веной.
Различают три вида трансплантации почки: аутотрансплантацию, гомотрансплантацию и гетеротрансплантацию почки. Аутотрансплантация представляет собой пересадку собственной почки. Эта модель операции используется в основном в экспериментальных исследованиях. Аутотрансплантация почки в последние годы начала применяться и в условиях клиники, в частности в лечении реноваскулярной гипертонии. Гомотрансплантация почки — пересадка почки от здорового больному — включает и пересадку трупной почки.
Наилучшие результаты получены в случае пересадки почки от однояйцевых близнецов (Murray, 1968- Merrill, 1968).
Новым видом трансплантации почек является гетеротрансплантация — пересадка почки от животного человеку. Благоприятные результаты были получены Jabolau (1963), который пересадил почку шимпанзе больному. Почка функционировала 2 мес.
Опыт отечественных и зарубежных исследователей позволяет в настоящее время говорить о заболевании организма, перенесшего трансплантацию почки. В этом заболевании особое место занимает реакция отторжения (Б. В. Петровский, 1966- Н. А. Лопаткин, 1968- Mebel, Erdmanr 1971- Mebel, 1972, и др.).
Патофизиологические и морфологические изменения в почке, нередко с тотальным кортикальным некрозом и тромбозом магистральных сосудов, прежде всего обусловлены несовместимостью тканей донора и реципиента. Большинство исследователей считают, что основная роль в отторжении почки принадлежит иммунобиологической несовместимости. Иммунобиологическую несовместимость пытались подавлять облучением больного. Однако некоторых результатов можно добиться лишь при тотальном облучении больного.
Дальнейшее развитие проблемы трансплантации почки в клинике стало возможным после применения цитостатиков. Schwartz, Damashek (1958) указали на возможность использования химиопрепаратов в целях угнетения ответной иммунобиологической реакции реципиента. В настоящее время широкое распространение получили дериваты 6-меркаптопурина и азатиоприн (Caine, Hume, 1966, и др.). Сам 6-меркаптопурин не находит применения из-за высоких токсических свойств препарата. Помимо этого, усилению функции почечного трансплантата способствуют большие дозы кортикостероидов (Goodwin, Kaulfman, 1963). Наиболее эффективно комбинированное применение имурана и преднизолона в различных дозировках (Б. П. Петровский, 1966- Н. А. Лопаткин, 1968- И. Кирпатовский, 1969- Hume, 1966- Goodwin, 1963- Starzl, 1964- Caine, 1967- Hamburger, 1970- Murray, 1968, и др.).
В ходе разработки различных моделей трансплантации почек и клинических исследований установлено значительное снижение функции пересаженной почки. Причину этого ряд авторов видят в более или менее продолжительной ишемии почки-донора, которая неизбежно имеет места в процессе трансплантации органа, в лишении почки нервных и лимфатических связей. Однако эти вопросы до настоящего времени не нашли еще должного разрешения.
Показанием к пересадке почки является прогрессирующая почечная недостаточность, при которой другие методы лечения, включая гемодиализ, оказываются неэффективными (Lillkhei, 1966- Mebel, 1970, и др.). Чаще других эти показания возникают в конечной стадии гломеруло- и пиелонефрита, а также при врожденных заболеваниях почек, к числу которых принадлежат поликистоз почек и гидронефротическая трансформация, тяжелые травмы почек, ошибочное удаление единственной почки, злокачественные опухоли почек в ранних стадиях заболевания, вторичное сморщивание обеих почек, нефрокальциноз и др.
Противопоказанием к трансплантации почки являются злокачественные опухоли обеих почек, превышение возрастной границы, инфекция общего характера (опасность возникновения сепсиса при применении иммунодепрессивной терапии).
При наличии инфекции в мочевых путях необходимо до трансплантации проведение санационной терапии.
Важно, чтобы сердечно-сосудистые и неврологические нарушения были бы обратимыми и носили вторичный характер. Обязательным условием является отсутствие аномалий и пороков развития нижних мочевых путей, прежде всего это относится к инфравезикальной обструкции. Особое внимание уделяют заболеваниям желудочно-кишечного тракта и назначению в послеоперационный период преднизолона и имурана, ибо неизбежная послеоперационная недостаточность нередко приводит к желудочным и кишечным кровотечениям и перфорациям кишечника.
По сводным данным, представленным на IV Международной конференции по диализу и трансплантации почки в Париже в 1967 г., Crosnir доложил о 1187 трансплантациях почек, а по данным регистрационного центра Murray и соавторов, к январю 1969 г. — 2347. К настоящему времени сформированы ведущие центры по пересадке почек, накопившие относительно большой опыт.
Первая успешная операция в нашей стране выполнена академиком Б. В. Петровским в апреле 1965 г. К июню 1972 г. в Институте клинической и экспериментальной хирургии М3 СССР произведено 153 трансплантации почек, из них в 39 случаях произведена пересадка от живого донора и в 114 — от трупа. Максимальная длительность функционирования почки — 7 лет. В урологической клинике II Московского медицинского института с 1966 по 1971 г. было произведено 32 трансплантации почек, в том числе 28 пересажены от трупа. После пересадки жили от 3 до 5 лет 2 больных, свыше 2 лет — 1 больной, до 3 мес. — 18 больных.
В странах Европы, по данным на 1968 г., живет 228 человек с пересаженной почкой, из числа которых 168 больным пересажена трупная почка.
В настоящее время в среднем 50% всех пациентов живут более года с хорошей функцией пересаженной почки (Мебель, 1970). Лучшие результаты по времени получены в тех случаях, когда донором был однояйцовый близнец. По свидетельству ряда авторов, результаты пересадки почек с каждым годом улучшаются и сроки функционирования почечного трансплантата увеличиваются, что связано с накоплением опыта в нашей стране и за рубежом.
Пределы возраста пересадки почки все более расширяются. Тем не менее чисто технические трудности не позволяют выполнить трансплантацию почки у детей младшей возрастной группы. Большинство хирургов предпочитают оперировать детей не моложе 14 лет. Об успешном проведении трансплантации почек у 12 детей в 1967 г. сообщил Hume. По свидетельству автора, реакция отторжения у детей выражена менее значительно, чем у взрослых больных.
Таким образом, в последние годы накоплен значительный опыт по трансплантации почек в клинических условиях. Важной задачей является разработка более эффективных методов консервации органов, правильный подбор донора и реципиента по гистосовместимости, выработки четких показаний и противопоказаний к пересадке почки. Решение этих задач позволит шире использовать этот метод в детской хирургии и урологии.
