Пересадка поджелудочной железы

Видео: ЕСЛИ БЕСПОКОИТ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Ранние исследования на животных и попытки пересадки поджелудочной железы впервые были проведены в Университете Миннесоты. Тем не менее, их усилия в целом оказались безуспешными, но они способствовали стандартизации техники, что позволило позднее достичь успеха у людей.

Дальнейшие независимые разработки Корри и Соллинджера по дренированию панкреатического секрета в мочевой пузырь при помощи сегмента двенадцатиперстной кишки, входящего состав трансплантата, усовершенствовали мониторинг отторжения. Пересадка поджелудочной железы совместно с почкой от того же донора привели к дальнейшему увеличению долгосрочной жизнеспособности трансплантата. Особый интерес вызывает трансплантация островковых клеток, которые могут обеспечить необходимым количеством инсулина для поддержания в равновесии обмена глюкозы, не подвергаясь осложнениям трансплантации целого органа. Этот метод лечения сейчас проходит международные клинические испытания.

Ювенильный диабет или сахарный диабет первого типа – это недостаточность продукции инсулина собственной поджелудочной, ведущая к нарушению обмена глюкозы. Недавно в двух крупных многоцентровых исследованиях продемонстрировано, что тщательный контроль уровня гликемии при помощи введения экзогенного инсулина подобным пациентам улучшает длительную выживаемость. Тем не менее, многочисленные данные указывают, что длительное применение экзогенного инсулина не эффективно для предупреждения вторичных осложнений сахарного диабета в инсулинзависимой подгруппе больных сахарным диабетом. Представленные результаты способствовали развитию пересадки поджелудочной железы как средства для восстановления нормального гомеостаза обмена глюкозы у данных пациентов. Успешная пересадка поджелудочной железы в настоящее время единственный метод лечения, восстанавливающий обмен глюкозы у больных сахарным диабетом первого типа.

Видео: ВЫРАЩИВАНИЕ ОРГАНОВ. 3stv|media (07.06.2016)

Показания к пересадке поджелудочной железы

В настоящее время в мире живет более 40 млн больных инсулинзависимым сахарным диабетом. У большинства из них в конечном итоге разовьются вторичные осложнения. Данные Объединенной сети обеспечения донорскими органами свидетельствуют, что сейчас более 1,5 человека на 100000 населения ожидают пересадки поджелудочной железы. У многих из них наблюдается почечная недостаточность как результат сахарного диабета, и им следует симультанно трансплантировать почку и поджелудочную, однако растет доля лиц, которым выполняют пересадку поджелудочной железы в отдельности после трансплантации почки. Трансплантацию целой железы теперь считают показанной для коррекции вторичных осложнений сахарного диабета первого типа. Среди них наиболее распространена почечная недостаточность, которая обусловливает терапию замещения почки. Если риск иммуносупрессии при трансплантации почки уже повсеместно принят, то реципиент при одновременной пересадки почки и поджелудочной подвергается более высокому риску по единственной причине – вероятности технических осложнений, связанных с размещением панкреатического трансплантата. Состояние таких инсулинзависимых пациентов после трансплантации почки действительно хуже, чем у остальных реципиентов почки вследствие неудержимой прогрессии диабетической васкулопатии. Имеются основания полагать, что симультанная пересадка поджелудочной железы и почки может замедлить или остановить прогрессирование подобных хронических васкулопатических, а также невропатических изменений.

Пациентам, перенесшим ранее трансплантацию почки, у которых развивается рецидивирующая диабетическая гломерулопатия пересаженной почки, можно выполнить пересадку железы в стремлении остановить прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности. Последнее известно как «пересадка поджелудочной железы после почки». К кандидатам для изолированной трансплантации поджелудочной относят пациентов с особо неустойчивым течением сахарного диабета, несмотря на адекватную инсулинотерапию, и склонных к гипогликемической неосторожности, что обусловливает высокий риск диабетической комы для обеих групп.

Хирургическая техника пересадки поджелудочной железы

Хирургическая анатомия поджелудочной железы характеризуется двойным артериальным кровоснабжением, происходящим от чревной и верхней брыжеечной артериальной системы. Головка железы питается от желудочно-двенадцатиперстной артерии сверху и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями селезеночной артерии. Пересадка целой поджелудочной железы стала выполнимой в связи с развитием техники Y-образной трансплантации на подвздошную артерию, если произведена одновременная ее эксплантация вместе с печенью. Таким образом, приток по единственному сосуду обеспечивает кровоснабжение целого органа, который обычно размещают в полости таза, аналогично почке. Системный венозный отток осуществляется в типичных ситуациях через проксимальную воротную вену, которую анастомозируют с общей подвздошной веной. Как вариант, воротную вену соединяют с верхней брыжеечной веной для создания более физиологичного портального дренирования. Ни один из представленных методов не обеспечивает более длительные сроки функционирования аллотрансплантата.

У трансплантированной железы продолжается внешняя секреция, и панкреатический сок теперь отводится через интактную ампулу в короткий сегмент двенадцатиперстной кишки, неразрывно связанный с пересаженной железой. Анастомоз может быть сформирован между двенадцатиперстной кишкой и мочевым пузырем (пузырный дренаж), что обеспечивает амилазурию, которая отслеживается как маркер функции панкреатического трансплантата. Как альтернатива, энтеральный дренаж в нативную тощую кишку при помощи Y-образного анастомоза по Ру или дуоденоеюноанастомоза недавно приобрели популярность. Мочепузырное дренирование сопровождается долговременными осложнениями, включая рецидивирующую дегидратацию, метаболический ацидоз вследствие потери с мочой богатого бикарбонатами панкреатического секрета и изъязвление мочевого пузыря. Приблизительно 15% пациентов, у которых сформирован пузырный отток панкреатического сока, нуждаются в проведении конверсии в энтеральный дренаж вследствие перечисленных или прочих осложнений. Требуют внимания другие осложнения трансплантации железы: постреперфузионный панкреатит, несостоятельность дуоденального анастомоза и стандартные посттрансплантационные инфекционные осложнения вследствие иммуносупрессии.

Результаты пересадки

Наилучших результатов пересадки поджелудочной железы добиваются при симультанной пересадки почки. При этом измерение уровня сывороточного креатинина служит маркером возможного отторжения. Исследовались косвенные показатели отторжения поджелудочной железы, такие как липаза, амилаза и панкреатический полипептид, однако их надежность для широкого применения не была доказана. В настоящее время частота жизнеспособности трансплантата через 1 и 5 лет после операции составляет 79% и 61% соответственно. Данный параметр соотносится с отсутствием необходимости в применении реципиентом любого типа инсулина. Срок жизнеспособности трансплантированной почки у реципиентов не отличается от соответствующего показателя для изолированной пересадки почки. Последние усовершенствования способствовали улучшению исходов пересадки поджелудочной железы после почки или изолированной железы. Они включают применение чрескожной биопсии панкреатического аллотрансплантата и широкое использование такролимуса для поддержания иммуносупрессии.