Внепочечное очищение - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 22 ВНЕПОЧЕЧНОЕ ОЧИЩЕНИЕ
Ж. Московиченко (7. Moskovtchenko)
Диализ впервые был описан в 1861 г.* (Т. Graham). Однако только с 1944 г. стало возможным произвести гемодиализ больному с острой недостаточностью печени (Коlff Berck), а с 1959 г. было начато лечение больных с хронической недостаточностью почек путем периодического гемодиализа (Scribner).
По данным БМЭ (т. 7, с. 266) —в 1862 г. — Прим. ред.
Схема 14. Поведение различных элементов крови прн диализе 
ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА
ПРИНЦИП РАБОТЫ И МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ
Общая схема. Все модели искусственной почки основаны на принципе диализа. Схематически она имеет полупроницаемую мембрану (целлофан) с крошечными порами, которая разделяет две среды: кровь — гетерогенную среду и диализирующую жидкость— солевый раствор. Токсические вещества, скопившиеся в крови, могут проникать через мембрану, если концентрация их в диализирующем растворе более слабая или нулевая.
Происходящие процессы. Их всего три: диализ, осмос и ультрафильтрация. Они постоянно сочетаются.
Применяемые мембраны. В настоящее время чаще всего применяется купрофан (от 12 до 15 микрон толщины) с порами 24 ммк. Разрабатываются другие, более проницаемые мембраны.
Поведение различных элементов крови (схема 14). Вредные для организма вещества, предполагаемые токсины, накопленные в крови, могут проникать через мембрану, если их концентрация в жидкости диализа `более слабая или нулевая. Именно так обстоит дело при недостаточности почек для креатинина, мочевины, мочевой кислоты, фосфатов, но все они диализируются с неодинаковой скоростью.
Белки плазмы не диализируются (из-за их размера), но при этом больной теряет аминокислоты, витамины, некоторые гормоны. Электролиты (главным образом Cl-, Na+, К+, Са++) обмениваются с большой скоростью между кровью и жидкостью диализата. Если водно-электролитный состав крови нарушен, как это обычно бывает при недостаточности почек, то гипергидратация, гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз быстро ликвидируются.
Многочисленные факторы вступают в действие в гемодиализаторе, чтобы определить его эффективность по отношению к данному веществу. Искусственное кровообращение не влияет на элементы крови.
Диализирующие жидкости. Все они представляют концентрированные ионные растворы, разбавляемые перед применением водой без ионов или смягченной водой. После разбавления осмолярность раствора равна раствору плазмы. Ион ацетат проникает через мембрану и, метаболизируясь, увеличивает процент плазменных гидрокарбонатов.
АППАРАТУРА
«Искусственная почка» является аппаратом, который позволяет производить экстракорпоральный диализ крови путем ее контакта с диализатом. Обмен осуществляется через мембрану.
Элементы диализа чаше всего бывают разового применения.
- Диализатор КШ-Scribner (рис. 32) состоит из трех пластинок полипропилена, между которыми расположены две мембраны из купрофана (камера для крови). Кровь циркулирует между двумя мембранами, диализирующая жидкость течет во встречном направлении между наружными сторонами мембран и пластинками из полипропилена.
Площадь обмена обычно составляет 0,9 м2 при объеме крови 250 мл. Сопротивление циркуляции крови небольшое. 
Рис. 32. Схема диализатора KiH-Scribner с мониторным наблюдением:
1, 2. 6. 10 — цепь диализатора- 3—подогреватель диализирующей жидкости- 4 — контроль давления крови- 5 — контроль давления диализата- 7 — улавливатель пузырьков- 8. 11 — пластинки полипропилена- 9 — цепь. 
Рис. 33. Схема искусственной почки с применением бобинного диализатора:
1 — выход венозной крови из диализатора- 2 — поступление артериальной крови в диализатор- 3 — насос для крови- 4 — выход Анализирующей жидкости- 5 — бобина- 6 — насос циркуляции диализирующей жидкости- 7 — поступление диализиругощей жидкости, подогретой до 38-С.
и т. д.). Все чаще и чаще контроль осуществляется автоматическим способом.
Приготовление жидкости для диализа. Из концентрированных растворов диализата генераторы непрерывно вырабатывают заданную жидкость диализата. Существенную роль играет необходимый объем.
ПОДКЛЮЧЕНИЕ АППАРАТА К КРОВП
Подключение аппарата к крови больного осуществляется посредством наружного шунтирования или артериовенозного свища.
Шунтирование по Scribner предусматривает наружное замыкание посредством специальных канюль между периферической артерией и веной верхней или нижней конечности. Продолжительность их функционирования намного уменьшается из-за таких осложнений, как инфицирование и тромбоз.
Артериовенозный свищ. Хирургический анастомоз между артерией и поверхностной веной предплечья вызывает расширение поверхностной венозной сети. Расширенные вены более доступны для пункции. Увеличение тока крови обеспечивает достаточный объем для эффективного внепочечного очищения, который, однако, требует применения насоса крови.
СЕАНС ГЕМОДИАЛИЗА
Гемодиализатор одноразового применения (заранее простерелизованный) перед применением должен быть промыт изотоническим раствором с гепарином.
Артериальную канюлю шунта или троакар, введенный в поверхностную вену, подсоединяют к входной линии диализатора для крови (см. рис. 32, 33)- венозную канюлю шунта или другой троакар, введенный в поверхностную вену, подсоединяют к линии выхода крови из диализатора. Для предупреждения явлений свертывания в контуре искусственного кровообращения необходима гепаринизация. Все эти операции требуют тщательной асептики.
Осложнения, вызванные техническими неполадками, такие как разрыв мембраны диализатора, свертывание в контуре, нарушение объема крови, стали встречаться намного реже.
Осложнения со стороны больного встречаются чаще во время сеансов, проводимых в связи с острой недостаточностью почек. Основные осложнения следующие:
- артериальная гипотензия, связанная с гиповолемией (ультрафильтрация, кровотечение);
- озноб и гипертермия, вызванные пирогенными реакциями или бактериальным заражением;
- резкая головная боль, тошнота и рвота —осложнения, трудно поддающиеся причинному анализу.
ПОКАЗАНИЯ
Гемодиализ показан больным с острой недостаточностью почек. Гемодиализ проводят при азотемии, достигшей 2 г, при гиперкалиемия остром метаболическом ацидозе, состоянии гипергидратации. Его применение показано также при экзогенных интоксикациях, если токсин, вызвавший заболевание, поддается диализу.
При хронической недостаточности почек производят периодический или окончательный гемодиализ перед трансплантацией.
Противопоказания редкие и временные: шок, геморрагический синдром, перикардит и т. д.
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Применение перитонеального диализа у человека относится к 1946 г., хотя его экспериментальное изучение было проведено Putman и Gantner в 1923 г.
ПРИНЦИП
Перитонеальный диализ основан на том факте, что 17 000 см2 брюшины представляют превосходную мембрану обмена между циркулирующей кровью и жидкостью, введенной в брюшную полость, благодаря ее обильной капиллярной сети.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
Катетер длиной 20—30 см из тефлона с многочисленными отверстиями вводят с помощью слепой пункции в брюшную полость посредством острой и жесткой оправы. Чаще всего делают прокол по средней линии живота на 5—6 см выше пупка Манипуляция требует строгого соблюдения асептики и предварительного опорожнения мочевого пузыря.
Катетер соединяют посредством системы трубок для инфузии с флаконом раствора, подогретым до 38°С (концентрация на литр: 141 мэкв Na+- 101 мэкв С1_- 3,5 мэкв Са2+- 1,5 мэкв Mg2+- 45 мэкв лактата).
В одном цикле происходит инфузия жидкости в течение 20 мин, пребывание ее в брюшной полости в течение 30 мин и выведение жидкости в течение 30 мин путем отсасывания. Один сеанс длится от 24 до 48 ч.
Для того чтобы избежать многочисленных манипуляций, которые могут быть источником инфицирования, применяют аппараты, осуществляющие автоматически все эти действия. Жидкость для этого находится в резервуаре объемом в 25 л.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Во время установки катетера может наблюдаться прокол полых органов, кровотечение вследствие повреждения париетального сосуда, проникновение в подперитонеальное пространство. Поэтому,
чтобы избежать такого рода осложнений, многие авторы предпочитают хирургический метод введения катетера для диализа (тип Tenckhoff из силастика).
Побочные явления бывают в виде боли в животе, поноса, трудностей отсасывания введенной жидкости. Временами, особенно у детей, может наблюдаться гиповентиляция.
ПОКАЗАНИЯ II ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания такие же, как и для гемодиализа. Однако при острой послеоперационной недостаточности почек, после операций на брюшной полости перитонеальный диализ противопоказан. При хронической недостаточности почек он может быть временно применен при наличии перикардита, при плохом доступе к сосудам или в качестве окончательного приема порядка двух сеансов от 18 до 24 ч в неделю. Однако опасность инфекции, появление спаек и боли в животе не позволяют продолжать лечение более 6 мес.
Перитонеальный диализ представляет собой прекрасный метод для внепочечного очищения, особенно там, где нет центров гемодиализа, чтобы проводить борьбу с гиперкалиемией или любым метаболическим нарушением, у нетранспортабельных больных и при острой недостаточности почек, возникшей после операции на сердце с применением искусственного кровообращения.
