Оксигенотерапия, дыхательные аналептики - неотложная терапия, анестезия и реанимация

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
Содержание кислорода в организме определить трудно. Некоторое представление дает определение напряжения кислорода в артериальной и венозной крови, а также определение насыщения кислородом гемоглобина.
Несмотря на имеющиеся запасы кислорода, при некоторых патологических состояниях (см. «Патофизиология дыхания») воздух, которым мы дышим и который содержит 21 % кислорода, не в состоянии удовлетворить нужды организма. В связи с этим появляется необходимость в обогащении кислородом вдыхаемой смеси, что и называется оксигенотерапией.
Необходимо помнить, что оксигенотерапия будет эффективной лишь в том случае, если предварительно будут восстановлены проходимость воздухоосных путей и механизмы передачи кислорода.
Практически оксигенотерапия необходима при любой дыхательной и циркуляторной реанимации.
ИСТОЧНИКИ КИСЛОРОДА
Окружающий воздух содержит приблизительно 20 % кислорода при парциальном давлении 20 кПа (150 мм рт. ст.). Увеличение вентиляции может повысить парциальное альвеолярное давление кислорода, но более существенно можно увеличить процентное содержание кислорода (Fi02).
Чистый кислород, полученный заводским методом, сжимается в баллонах из стали или легкого сплава. Так как в наполненном баллоне давление составляет порядка 15 162—20 216 кПа (150 или 200 атм), то для получения рабочего давления 303 кПа (3 атм) необходимо применение газового редуктора.
Дозиметр, находящийся на выходе из редуктора, позволяет регулировать поступление газа в литрах в одну минуту.
Чтобы подсчитать количество потребляемого кислорода, достаточно умножить цифру давления в баллоне (показание манометра редуктора) на цифру внутреннего объема баллона (цифра нанесена на баллоне).
В крупных больницах осуществляется централизованная подача кислорода (батарея баллонов или испаритель жидкого кислорода)- кислород с давлением в 303 кПа (3 атм) распределяется по трубкам к различным точкам потребления.
Кислород поступает из баллона сухой и холодный. Поэтому его необходимо увлажнить перед тем, как подать больному. Барботаж газа в воде является простым, но мало эффективным методом. Лучше всего заряжать его аэрозолью воды или пропускать через испаритель (по возможности подогретый). При искусственной вентиляции легких газы, поступающие в интубационную трубку или трахеостому, должны быть насыщены парами на 100 % при температуре 30 °С.
При применении кислорода необходимо соблюдать некоторые правила безопасности:

1. не допускать попадания жира на любом участке контура;
2. не устанавливать кислород вблизи источника огня;
3. исходя из конвенции, баллоны с кислородом и трубки, где он циркулирует, должны быть окрашены в белый цвет ;
4. шаг резьбы на баллонах и редукторах и «быстрые разъемы» должны быть стандартными.

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ КИСЛОРОДА
У больного с эффективной спонтанной вентиляцией можно применять несколько методов подачи кислорода:

1. с помощью носового кислородного катетера (катетер с несколькими отверстиями на конце вводят через одну ноздрю до уровня глотки на длину, равную длине между носом и мочкой уха). Расход кислорода зависит от общего состояния больного, его массы и роста;
2. маска Binet представляет собой небольшой мешок из пластика, куда помещают голову больного. Опасность накопления при этом углекислого газа требует применения большого количества кислорода (более 10 л/мин-1). Такая же проблема возникает при применении маски Hood грудному ребенку. У больного с признаками гипоксии и гипокапнии эта проблема менее острая;
3. маски с системой разделения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Большинство ручных аппаратов вентиляции могут служить для ингаляции кислорода. Чтобы обеспечить ингаляцию чистого кислорода, необходимо создать достаточный объем, который бы не допускал полного опорожнения мешка и меха;
4. кислородная палатка является герметизированной системой, что создает опасность накопления углекислого газа. При плохой герметизации трудно получить желаемое увеличение концентрации кислорода, именно поэтому этот аппарат применяется все реже и реже. В инкубаторах для недоношенных детей эта проблема решается путем подачи подогретого и увлажненного воздуха, более или менее обогащенного кислородом;
5. воронка, подсоединенная к источнику кислорода и располагаемая на расстоянии нескольких сантиметров от лица.

У больного при интубации или трахеостомии могут применяться эти методики с незначительными изменениями.
При искусственной вентиляции легких концентрацию кислорода во вдуваемом воздухе подбирают в соответствии с потребностями организма.
Для избежания применения больших концентраций кислорода при очень низком раОг можно применить остаточное давление в конце выдоха ОДКВ. Принцип его применения следующий: шланг выдоха дыхательного аппарата соединяют, подсоединяют к трубке,

погруженной в банку с водой. Выдыхаемые газы выходят через трубку, проходящую через пробку банки. Остаточное давление, поддерживаемое в контуре и выражающееся в сантиметрах водного столба, равно высоте, на которую трубка погружена в воду (рис. 26).

Рис. 26. Приспособление для создания остаточного давления в конце выдоха.
При спонтанной вентиляции эта система может быть подсоединена к мешку, накрывающему голову и шею больного, при условии применения большого количества кислорода для избежания накопления углекислого газа.
Так как количество растворенного в жидкости кислорода прямо пропорционально парциальному давлению, то повышение давления выше атмосферного имеет важное значение. С этой целью больного помещают в специальную камеру, способную выдержать давление в несколько атмосфер (1 атм создает давление приблизительно равное 1 кг/см2). В камере больной может находиться со спонтанным дыханием или при проведении ему искусственной вентиляции легких. Концентрация кислорода изменяется в зависимости от потребности организма.
ОПАСНОСТИ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ
Ингаляция чистого кислорода у больного с гипоксией и гиперкапнией может вызвать кому, депрессию дыхания и даже апноэ. Эта опасность более выражена у больных, страдающих хронической недостаточностью дыхания. Дыхание чистым кислородом может вызвать пневмопатию, которая может привести даже к летальному исходу и тем быстрее, чем выше концентрация 02. При нормальном атмосферном давлении и концентрации кислорода менее 50 % опасности не возникает.
У недоношенного ребенка применение чистого кислорода может вызвать ретролентальную фнброплазию, приводящую к слепоте.
Применение кислорода под давлением выше атмосферного может вызвать приступы судорог, которые появляются тем раньше, чем выше давление и концентрация кислорода.
ПОКАЗАНИЯ К ОКСИГЕНОТЕРАПИИ
При любом виде гипоксии необходимо обогащение кислородом вдыхаемого или вдуваемого воздуха. При экзогенных гипоксиях эффективность оксигенотерапии очень хорошая.
При гипоксиях, вызванных олигопноэ, оксигенотерапия должна сочетаться с улучшением вентиляции легких (улучшение проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция).
При нарушениях диффузии достаточно ингаляции кислорода для улучшения состояния, если нет при этом задержки в организме углекислого газа. Иногда необходимо применять гипербарическуюоксигенотерапию в сочетании с искусственной вентиляцией легких.
При гипоксии вследствие венозного застоя ингаляции кислорода почти всегда недостаточно, и лишь устранение шунтирования может привести к выздоровлению.
При циркуляторных гипоксиях оксигенотерапия является важной и необходимой поддерживающей мерой и должна применяться вместе с этиологическим лечением. Это также касается анемических гипоксий.
При гемотоксических гипоксиях гипербарическая оксигенотерапия способствует эффективному лечению. Кроме того, она является специфическим лечением интоксикации окисью углерода.
Применение оксигенотерапии дает очень малый эффект при гистотоксических гипоксиях.
Кроме этого, гипербарическая оксигенация показана для лечения газовых эмболий и некоторых инфекций. С переменным успехом ее применяют при других заболеваниях (артериит, тяжелое поражение печени, плохое заживление ран и т. д.)- Использование ее при этих заболеваниях является предметом дальнейших исследований.
Показания к применению оксигенотерапии должны быть более широкими. Методика и строгие показания позволяют избежать имеющихся недостатков. Цель, которая достигается с ее помощью,— максимальная доставка кислорода клеткам. Это возможно при нормальном атмосферном давлении и достаточном напряжении кислорода артериальной крови — порядка 13,3 кПа (100 мм рт. ст.). Дальнейшее повышение давления кислорода оказывает незначительный эффект, но подвергает больного риску.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ АНАЛЕПТИКИ
Речь идет о группе препаратов, возбуждающих центральную нервную систему и оказывающих на различных этапах действие на вентиляцию легких и кровообращение. Для получения эффекта вентиляции необходимы приблизительно такие же дозы, что и для стимуляции нервной системы.
Их можно применять в качестве антагонистов депрессоров дыхания вследствие их центрального действия (барбитураты, анальгетики). У больного, страдающего хронической недостаточностью дыхания, их можно применять в качестве основного лечебного средства или в качестве вспомогательного средства во время декомпенсации.
Ограничение их применения обусловлено тем, что они не лишены некоторого риска:

1. в качестве антагониста длительность их действия должна быть больше, чем у препарата, а применяемые полезные дозы должны быть ниже доз, вызывающих судороги;
2. у больного, страдающего недостаточностью дыхания, полученный выигрыш вентиляции должен быть большим, чем расход кислорода, необходимый для его получения- обратный эффект вызвал бы ухудшение состояния больного;
3. при любом их применении необходимо обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей, при этом легочной паренхимы должно быть достаточно, чтобы обеспечить увеличение объема диффузии.

Углекислый газ как физиологический стимулятор дыхания в терапии используется редко, так как у больных, у которых можно было бы его применить, раСОг чаше всего выше нормы.
Следовательно, терапевтическое лечение дыхательными аналептиками (простое на первый взгляд) является довольно сложным делом в плане предписания и осуществления. Чаще всего эта терапия является лишь одним из элементов лечения. К ней можно прибегать только при наличии необходимого оборудования для наблюдения и проведения искусственной вентиляции легких, показанной при появлении малейших признаков осложнения.